1、高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 李寧秀,一、 高血壓患者健康管理,1、高血壓的概述,高血壓是指動(dòng)脈收縮壓或舒張壓持續(xù)升高的一組臨床癥候群。 高血壓可分為原發(fā)性高血壓（高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓，前者占高血壓的90%以上，后者占5-10%。 一般所討論的高血壓是原發(fā)性高血壓。,WHO對(duì)血壓水平的定義和分級(jí)（1999）,2、中國15歲以上人群高血壓流行情況,2002年成人高血壓患病率18.8% 估計(jì)2006年約有2億高血壓患者,建國以來三次全國高血壓抽樣調(diào)查表明：我國高血壓患病率每10年上升約25%； 2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示：我國人群高血壓患病率達(dá)18

2、.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近700多萬，達(dá)1.6億； 2008年全國高血壓患者已逾2億。,我國南北方城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差別,不同年齡人群高血壓患病率2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,中國40歲以上人群高血壓患病率變化趨勢,（%）,國家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題,3、高血壓的防治現(xiàn)狀（1991）2002,全部高血壓患者中 知道自己患高血壓 的人所占比例,全部高血壓患者中 接受治療者的比例,全部高血壓患者中 血壓控制在治療目 標(biāo)水平一下 （140/90mmHg） 者所占的比例,知曉率 （27%）30%,治療率 （12%）24%,控制率

3、（3%）6%,我國的高 血壓防治 工作目前 仍處于低 水平,4、高血壓的危害,血壓水平 升高,冠心病發(fā)病和死亡增加,腦卒中發(fā)病和死亡增加,心力衰竭發(fā)病和死亡增加,腎臟疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加,大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變危險(xiǎn)增加,5、高血壓的危險(xiǎn)因素,營養(yǎng) 肥胖 鉀離子和鈉離子 鈣離子 脂肪、膳食纖維、乙醇、 氯離子 遺傳 心理及社會(huì)文化因素 吸煙 缺乏體育鍛煉,6、高血壓的易患人群,具有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素： 血壓測量為正常高值范圍（收縮壓120-139mmHg 和/或舒張壓80-89mmHg） 超重：BMI24Kg/m2或腰圍男85cm， 女80cm 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬） 長期過量飲酒 長

4、期膳食高鹽,7、高血壓的社區(qū)管理,人群健康教育提高高血壓的知曉率 危險(xiǎn)因素控制行為干預(yù) 發(fā)現(xiàn)病人高血壓篩檢 病例管理提高治療率、控制率。,根本目標(biāo)：,盡快控制不斷上升的高血壓患病率； 預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率； 提高患者生活質(zhì)量。,高血壓的行為干預(yù),控制熱能，防止肥胖； 限制鈉鹽，每日食鹽攝入量應(yīng)逐步控制在6克以下； 節(jié)制飲酒； 增加膳食鈣攝入； 減少膳食脂肪、進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉； 戒煙,高血壓的篩檢,開始年齡：3歲即可開始 檢查頻率： 舒張壓85mmHg及收縮壓140 mmHg以下的人，每兩年一次； 舒張壓8589mmHg的人，每年至少一次； 高血壓患者，經(jīng)常測量。,對(duì)轄

5、區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測量血壓。 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓超過140/90 mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓超過130/85 mmHg的居民（高危人群），要建議其至少每半年測量一次血壓，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。 對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理 。,高血壓患者的社區(qū)健康管理,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪 測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體

6、重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,高血壓患者隨訪流程圖,健康體檢,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括空腹血糖檢測、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查 對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,高血壓患者的治療,1、治療目標(biāo) 最大限度降低心血管的死亡和傷殘的總危險(xiǎn)。 干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 降壓目標(biāo)：140mmHg/90mmHg,2. 治療策略 危

7、險(xiǎn)度評(píng)估 監(jiān)測病人血壓和各種危險(xiǎn)因素 非藥物治療 藥物治療 復(fù)診：頭暈頭痛、惡心嘔吐、心悸胸悶、 心前區(qū)疼痛、視物模糊、四肢發(fā)麻,高血壓非藥物治療,終生非藥物治療 所有病人 改善生活方式 減少發(fā)病危險(xiǎn),非藥物治療的意義,有效降低血壓 2-10 mmHg 減少抗高血壓藥物的使用量 最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,高血壓非藥物治療的內(nèi)容,平衡膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 控制體重 終身治療 定期隨訪 心理平衡 預(yù)防為主,非藥物治療目標(biāo),控制體重：BMI（kg/m2）24 ； 腰圍：男性85cm；女性80cm。 合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少

8、膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。 戒煙：限制飲酒，白酒1兩/日，葡萄酒2兩/日，啤酒5兩/日。 適量運(yùn)動(dòng)：每周35次，每次持續(xù)30分鐘左右。 心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。,改變不良生活方式的益處 ,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克； 合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤； 規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中等量運(yùn)動(dòng)； 控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm； 戒煙堅(jiān)決戒煙； 限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩； 心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,非藥物治療的評(píng)價(jià)：,1. 各種營養(yǎng)素?cái)z入量

9、變化，脂肪攝入量下降；鹽攝入量下降； 2. BMI要比干預(yù)前明顯降低； 3. 吸煙者的每天吸煙量減少10%； 4. 干預(yù)后，SBP、DBP要有明顯下降； 5. 干預(yù)后，平均血清膽固醇、甘油三酯要有明顯下降。,8、服務(wù)要求,由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等 通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員規(guī)范培訓(xùn)后，參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù) 加

10、強(qiáng)宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,9、考核指標(biāo)（基本公衛(wèi)要求）,高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100,考核指標(biāo)（慢病示范區(qū)）,高血壓患者登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的高血壓患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算高血壓患者數(shù)100 高血壓患者規(guī)范管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的高血壓人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算高血壓患者數(shù)100 高血壓患者血壓控制率=最近一次血壓達(dá)標(biāo)

11、人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算高血壓患者數(shù)100,二、 糖尿病的社區(qū)管理,1、糖尿病概述,糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。,糖尿病所造成的高葡萄糖血癥可危及體內(nèi)諸多系統(tǒng)，特別對(duì)血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，易并發(fā)心臟、血管、腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性疾病。,作為一組病因和臨床表現(xiàn)不同的疾病，糖尿病可以分為不同的類型。按病因可以分為型糖尿病和型糖尿病及其他類型的糖尿病。型糖尿病占所有糖尿病人的5-10%，型糖尿病占90-95%。納入健康管理的多為后者。,1999年WHO的分型標(biāo)準(zhǔn),型

12、糖尿?。杭s占全部糖尿病人總數(shù)的5%左右。多發(fā)生于兒童和青少年。胰臟不能正常分泌胰島素。 型糖尿?。河捎谌梭w對(duì)胰島素的作用不能給予正常的反應(yīng)而發(fā)病，占糖尿病病人總數(shù)的90%左右 妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喝缬蓛?nèi)分泌疾病、藥物、遺傳突變所致的糖尿病。 按照糖尿病的自然史，該分型標(biāo)準(zhǔn)還分出了空腹血糖受損（IFG）和糖耐量損傷(IGT)，二者是介于血糖正常和糖尿病之間的過渡狀況。,2、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、有糖尿病癥狀，且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平=11.1mmol/L。 2、空腹血漿葡萄糖水平=7.0 mmol/L。（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)無熱量攝入） 3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖水平=11

13、.1mmol/L。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一，在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷（但確診必須由綜合醫(yī)院進(jìn)行）。,空腹血糖受損：空腹血糖5.6mmol/L，但7.0mmol/L. 糖耐量損傷：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖水平7.8mmol/L，但11.1mmol/L。,3、糖尿病的流行情況,非傳染性疾病的第三位。 發(fā)病率呈上升趨勢。 城市地區(qū)的糖尿病患病率高于農(nóng)村地區(qū)，但增長幅度農(nóng)村大于城市。 隨著年齡增加患病率升高。 體力活動(dòng)不足人群的患病率大于體力勞動(dòng)者。,4、糖尿病的危險(xiǎn)因素,遺傳因素 年齡 高血糖濃度 肥胖，尤其是體脂向心分布（高腰臀比） 高齡產(chǎn)婦所生子女及小島細(xì)胞和胰島素抗體 性別 營養(yǎng)

14、,營養(yǎng)： 體重； 膳食中脂肪的熱比； 膳食纖維與糖尿病危險(xiǎn)性間的關(guān)系結(jié)論尚不統(tǒng)一； 酒精攝入與高血糖相關(guān)； 糖耐量下降與鉻缺乏有關(guān)。,5、糖尿病社區(qū)健康管理,危險(xiǎn)因素干預(yù) 糖尿病篩檢 患者的健康管理,糖尿病的篩檢,美國專家建議用50克葡萄糖耐受試驗(yàn)對(duì)妊娠24-28周的婦女進(jìn)行常規(guī)普查。1小時(shí)血糖濃度達(dá)到140mg/dl以上的應(yīng)再接受一次口服100克葡萄糖、為時(shí)3小時(shí)的糖耐量試驗(yàn)。 不提倡用測定血糖或尿糖的方法對(duì)無癥狀的非孕期成年人進(jìn)行常規(guī)普查。定期測定空腹血糖的方法可能適用于糖尿病的高危人群，例如明顯肥胖及有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史等人群。,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）在服務(wù)內(nèi)容對(duì)

15、篩檢的規(guī)定是：對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。,糖尿病人的社區(qū)健康管理,非藥物治療 健康教育、行為干預(yù) 藥物治療,糖尿病治療-五要素,糖尿病治療的五要素 1.飲食控制 2.運(yùn)動(dòng)治療 3.血糖監(jiān)測 4.健康教育 5.藥物治療,非 藥 物 治 療,藥 物 治 療,糖尿病的治療,健康的“四大基石”,健康的“四大基石”(外因) (維多利亞宣言, 1992) 生活方式 (life Style),合理營養(yǎng),適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心理平衡,不良生活方式有負(fù)面影響，健康生活方式具治療意義。,平衡膳食寶塔,平衡膳食寶塔提出了一個(gè)營養(yǎng)

16、上比較理想的膳食模式。它所建議的食物量，特別是奶類和豆類食物的量可能與大多數(shù)人當(dāng)前的實(shí)際膳食還有一定的距離，對(duì)某些貧困地區(qū)來講可能距離還很遠(yuǎn)，但為了改善中國居民的膳食營養(yǎng)狀況,這是不可缺的.應(yīng)把它看作是一個(gè)奮斗目標(biāo)，努力爭取，逐步達(dá)到。,平衡膳食寶塔,平衡膳食寶塔共分五層,包含我們每天應(yīng)吃的主要食物種類。寶塔各層位置和面積不同,這在一定程度上反映出各類食物在膳食中的地位和應(yīng)占的比重。谷類食物位居底層，是我們的主食。第五層塔尖是油脂類，每天不超過25克。,第1層： 谷類(主食) 300-500g 第2層： 水果100-200g 蔬菜400-500g 第3層： 動(dòng)物食品50-100g 第4層： 豆類制品50-100g 乳類制品250ml 第5層： 油脂25g 糖10g,我國成人超重和肥胖的BMI和腰圍界限與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系表,糖尿病患者管理流程圖,健康體檢、服務(wù)要求、考核指標(biāo)與高血壓管理類同。,患者自我管理,以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。,慢性病患者自我管理的內(nèi)涵,醫(yī)療或行為管理： 照顧自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用