1、1,急診醫(yī)學(xué)一門新專業(yè)？=全科、通科？,急診醫(yī)學(xué)科,2,“歷史悠久”的“新興學(xué)科”,急診室 急診科 急診醫(yī)療體系(EMSS),3,美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來,有統(tǒng)一的呼救電話911 有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等 急救車為法定緊急車輛 有急救直升機(jī) 急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的急救醫(yī)士 院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格 急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo),4,美國(guó)模式院內(nèi)急救,醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生） 很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人 “注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以

2、在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過4小時(shí) ” 急診科內(nèi)不再分科 急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同 急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),5,歐洲模式將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞典 自然情況 島國(guó)，水域面積大 寒冷季節(jié)長(zhǎng) 人口稀少，老齡化嚴(yán)重 醫(yī)療情況 全民公費(fèi)醫(yī)療 醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多 社會(huì)穩(wěn)定，暴力少 疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題,6,急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1983年 第一個(gè)急診科 急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立 第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì),7,急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和 1989年4月在北京召開了城市

3、急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。,8,近年急診需求增加,富起來了 小康：貧困人口從76年90%到2000年3% 對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了 壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了 交通便了，原來到不了的到了 就醫(yī)觀念變了 老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期 中年人：快節(jié)奏工作，不急不來 小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的 醫(yī)保政策引導(dǎo) 自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi) 低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.28) 急診可報(bào)銷,9,急診對(duì)醫(yī)院重要性增加,住院病人的重要來源，而且會(huì)越來越重要 成本低，效益大戶 社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一 社會(huì)要求高/糾

4、紛高發(fā) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈 各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是 鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán) 只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的,10,臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),知識(shí)積累、分科更細(xì) 主要以臟器為基礎(chǔ) ?？拼蠓?專病大夫 對(duì)疾病了解深了 張孝騫沒有了土壤 分科細(xì)也有問題 專業(yè)間界面多了、大夫知識(shí)窄了 可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降,11,發(fā)展引出新專業(yè),繼續(xù)“縱”向 發(fā)展“橫”向 普通內(nèi)科 危重醫(yī)學(xué) 急診醫(yī)學(xué) 通科 裝備、技術(shù)豐富 這些是老師那代沒有的,ICU/CCM,急診醫(yī)學(xué),普內(nèi),普外,12,急診專業(yè)？,知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時(shí)的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵

5、蓋疾病全過程，因此有了必要性 技術(shù)快速進(jìn)步使急診醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)專業(yè)中分出有了可能性 以前分科不細(xì)，手段不多，老師全面,13,醫(yī)學(xué)專業(yè)的特征,確定的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源 有獨(dú)特專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ) 有自身特點(diǎn)的臨床思維 有自身特點(diǎn)的診療措施 有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式,14,明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人 院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng) 院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域

6、內(nèi),15,EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病 心血管疾病 皮膚疾患 免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病 血液系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病 頭頸部疾患 嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急診科管理 社會(huì)EMS管理 各種急診必要操作技術(shù) 自：American College of Emergency Physician,16,院前急救,院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service System 急救指揮中心 救護(hù)站 社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué) 從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移 BLS、ALS、ACLS、ATLS “Mobile I

7、CU” Tele-communication,17,災(zāi)害醫(yī)學(xué),災(zāi)害醫(yī)學(xué) 應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué) 災(zāi)害在增加 飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi) 社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展,18,獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ) 各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律 注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 從治療角度抓最要命、最痛苦和影

8、響最大 ABC 治療入手的常不是原發(fā)病,19,不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量 組織灌注 酸堿 電解質(zhì) 心功能: 左/右 無效ECF 腦皮層狀態(tài) GCS 腦干功能 疼痛強(qiáng)度 焦慮強(qiáng)度 肌力狀態(tài) 血液功能: Hb 凝血,呼吸道通暢度、排痰能力 氣體交換狀態(tài) WOB及呼吸狀態(tài) 胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn) 肝功能 腎功能 分解代謝強(qiáng)度 感染強(qiáng)度 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入 免疫 內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它 .,每種功能按狀態(tài)分級(jí),20,急診醫(yī)學(xué)臨床思維,有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方,傳統(tǒng)?？?急診科,先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing,先開火 后瞄準(zhǔn) Firing

9、 before aiming,21,先開槍后瞄準(zhǔn)？,荒唐？ Concorde，巴黎失事，立即全停 911后美國(guó)打本.拉登。 Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國(guó)1.5萬支，已用7000多無不良反應(yīng)，全部召回 與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成 臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí) 需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn),22,急診思維,傳統(tǒng)?？?病人是否有器質(zhì)性疾病 尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病 強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間 治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因 急診?？?病人是否存在危及生命的緊急情況 大致診斷 利用可能

10、得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法 癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象 判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （2）干預(yù)的必要性和最佳方法 加重因素-誘因,23,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇 最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便 的診斷治療措施,24,急診管理特點(diǎn),病人特點(diǎn) 病人自主決定與選擇是否看急診 病譜廣、病情輕重程度差別大 24小時(shí)服務(wù)、全年無休 糾紛風(fēng)險(xiǎn)大 急診任務(wù)特點(diǎn) 救命救急/評(píng)估分流 工作人員特點(diǎn) 年輕醫(yī)師、老護(hù)士 急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院） 邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事,25,結(jié)論,急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新

11、興醫(yī)學(xué)專業(yè) 醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充 邊緣學(xué)科 臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工 互相補(bǔ)充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代 提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn),26,急診實(shí)例1： 73 M,劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診 ER :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6 肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 肢體：脈搏好、無浮腫 心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫 高血壓史，不規(guī)則治療 大致診斷： 急性心肌缺血，心功不全 嚴(yán)重高血壓,27,思維,心內(nèi) 心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？ 推去超

12、聲，造影？CKMB,急診 心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害 高血壓是否已引起的各靶臟損害？ CKMB、EKG動(dòng)態(tài) 立即治療！,思維 措施,28,急診實(shí)例2 37 M,2小時(shí)前從過街天橋摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折 呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑?血?dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 130, WBC 10000, Plt 17萬 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 傷后導(dǎo)尿150ml 頭顱CT 顱底骨折, 顱內(nèi)無可見血腫 腹平片(-), 超聲:脾周液區(qū) 大致診斷：復(fù)合傷,29,思維,神外 胸外 骨科 基外 要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡