1、第三節(jié) 肝膽疾病,【學(xué)習(xí)要點】 1.掌握病毒性肝炎的發(fā)病機制、基本病理變化和臨床病理類型；熟悉病毒性肝炎的病因 2.掌握門脈性肝硬化的病理變化和臨床病理聯(lián)系；掌握壞死后性肝硬化的病理變化；熟悉門脈性和壞死后性肝硬化的病因和機制。 3.掌握原發(fā)性肝癌的類型和病理變化；熟悉肝癌的病因和擴散；,第三節(jié) 肝膽疾病,一、病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是一組由肝炎病毒引起的以肝細胞變性、壞死和凋亡為主要病變的傳染病。,病因及發(fā)病機制 病因 已知有甲、乙、丙、丁、戊、庚6種。 HBV為DNA病毒，其余為RNA病毒 HBV的致病部分是HBsAg，HBcAg含有核酸，具有感染性。 HC

2、V肝炎易轉(zhuǎn)為慢性（20%發(fā)展為肝硬化) HDV致病必須同時有HBV的感染。,傳播途徑 HAV、HEV腸道（易暴發(fā)流行） 其余密切接觸、輸血、注射。,發(fā)病機制 各型肝炎病毒所引起的肝損害的機制不盡相同 HAV的發(fā)病機制是HAV特異的、HLA限制的細胞免疫應(yīng)答導(dǎo)致肝細胞壞死。 HBV的發(fā)病機制與CD8+T淋巴細胞對感染的肝細胞的殺傷有關(guān)；HBV感染引起的肝損害還與自身免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。,HBV肝炎類型的發(fā)病機制： T細胞功能正常：急性肝炎；重型肝炎。 T細胞功能不足：慢性肝炎 T免疫耐受，缺陷：無癥狀的病毒攜帶者,病理變化 1肝細胞變性 2肝細胞壞死 3炎細胞浸潤 4肝細胞再生與間質(zhì)反

3、應(yīng)性增生,1肝細胞變性 水變性胞漿疏松化，肝細胞腫大、胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明；病變發(fā)展，肝細胞腫大呈球形，胞漿幾乎完全透明稱為氣球樣變。溶解壞死,肝細胞氣球樣變性,嗜酸性變及嗜酸性壞死：肝細胞胞漿濃縮、顆粒性消失，呈強嗜酸性，細胞外形為紅染的星芒狀。進而除胞漿更加濃縮之外，胞核也濃縮以至消失，剩下深紅色均一濃染的圓形小體，與相鄰的肝細胞脫離，稱為嗜酸性小體（acidophilic body） 脂肪變性 丙型肝炎,肝細胞嗜酸性變,2肝細胞壞死 點狀或灶性壞死 碎屑狀壞死 橋接壞死 亞大塊壞死和大塊壞死,點狀或灶性壞死(spotty necrosis)：肝小葉內(nèi)散在的灶狀肝細胞壞死。,點狀壞死,碎

4、屑狀壞死(piecemeal necrosis)：發(fā)生在肝小葉周邊界板處的少量肝細胞呈小片狀溶解性壞死，使小葉周邊出現(xiàn)缺損，淋巴細胞和漿細胞浸潤至小葉內(nèi)。繼而纖維組織增生伸入肝小葉，圍繞和分隔單個或小群肝細胞。慢性肝炎活動期的主要病變。,橋接壞死(bridging necrosis)： 指肝細胞壞死灶融合后呈帶狀向小葉內(nèi)伸展構(gòu)成兩個中央靜脈之間、兩個門管區(qū)之間或中央靜脈與門管區(qū)之間，呈橋狀連接的壞死帶。壞死處伴有肝細胞不規(guī)則再生及纖維組織增生，后期發(fā)展為纖維間隔而分隔小葉。常見于中、重度慢性肝炎。,亞大塊壞死（submassive necrosis）和大塊壞死(massive necrosis

5、) ： 亞大塊壞死是指幾個肝小葉的大部分或全部的融合性溶解壞死，常見于亞急性重癥肝炎。 大塊壞死是指大部分肝組織的大片融合性溶解性壞死，由于壞死范圍廣，正常肝組織結(jié)構(gòu)塌陷而不能辨認，常見匯管區(qū)集中現(xiàn)象及大量炎細胞浸潤，常見于急性重癥肝炎。,3炎細胞浸潤 部位：匯管區(qū)，肝小葉 炎細胞：淋巴細胞，單核細胞，少量漿細胞及中性粒細胞,4肝細胞再生與間質(zhì)反應(yīng)性增生 肝細胞再生 鄰近的肝細胞分裂 Kupffer細胞增生和肥大 單核吞噬細胞系統(tǒng)的炎性反應(yīng) 肝星狀細胞增生 貯脂細胞，肌纖維母細胞樣細胞，合成并分泌膠原纖維。,臨床病理類型 急性 無黃疸型普通型 黃疸型 輕度慢性肝炎 慢性 中度慢性肝炎 重度慢性

6、肝炎重型 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎,1急性（普通型）肝炎 最常見，我國無黃疸型多，多為乙型肝炎。黃疸型略重，多為甲、丁、戊型 病變特點： 肉眼，肝體積增大、包膜緊張。,鏡下： 彌漫性肝細胞變性（胞漿疏松化和氣球樣變），壞死輕微（點狀壞死和嗜酸小體）； 肝細胞可再生恢復(fù)原來結(jié)構(gòu)和功能； 少量炎細胞浸潤。 黃疸型,臨床病理聯(lián)系：肝大肝區(qū)疼痛或壓痛；肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；黃疸。 結(jié)局：大多半年恢復(fù)。部分恢復(fù)較慢，需要半年到一年；有的轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕ū?0%以上）；極少數(shù)惡化為重型肝炎。,2慢性（普通型）肝炎 病毒性肝炎病程持續(xù)在1年以上，其中乙肝占80%。 輕度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢

7、性肝炎,輕度慢性肝炎： 肝細胞變性，點灶狀壞死或凋亡小體，偶見輕度碎屑狀壞死； 匯管區(qū)周圍纖維組織增生； 肝小葉結(jié)構(gòu)完整；,中度慢性肝炎： 壞死明顯，中度碎屑狀壞死及橋接壞死； 小葉內(nèi)有纖維間隔形成； 小葉結(jié)構(gòu)大部分保存；,重度慢性肝炎： 壞死重且廣泛，重度碎屑狀壞死，橋接壞死范圍廣并形成相應(yīng)的橋接纖維化；肝細胞不規(guī)則再生 纖維間隔分隔小葉結(jié)構(gòu)； 肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，早期肝硬化；,毛玻璃樣肝細胞 多見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織。 鏡下見肝細胞體積稍大，胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃樣肝細胞。 用免疫組化染色呈陽性反應(yīng),3重型病毒性肝炎 急性重型肝炎：少見 肉眼：肝體積顯

8、著縮小，左葉為甚，重量減至600-800克，質(zhì)軟如泥，表面被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有處紅黃相間的斑紋狀，急性黃色或紅色肝萎縮。,鏡下： 肝細胞呈彌漫性大塊壞死或亞大塊壞死。肝索解離，肝細胞溶解，僅小葉周邊殘留少數(shù)變性的肝細胞。肝竇擴張充血并出血，Kupffer細胞增生肥大； 小葉內(nèi)及門管區(qū)淋巴細胞和巨噬細胞浸潤； 殘留肝細胞和小膽管再生不明顯。,臨床病理聯(lián)系： 肝細胞性黃疸； 出血傾向； 肝功能衰竭； 腎功能衰竭； 死因：肝功能衰竭；消化道大出血或急性腎功能衰竭；DIC； 患者如能渡過急性期，可發(fā)展為亞急性型,亞急性重型肝炎 多數(shù)急性重型肝炎遷延；亞急性經(jīng)過；普通型惡化； 既有大片肝細胞

9、壞死，又有肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。炎細胞浸潤明顯，小膽管增生，膽汁淤積形成膽栓。 亞急性黃色肝萎縮，肝縮小，包膜皺縮，呈黃綠色。病程長可形成大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬切面黃綠色，交錯可見壞死區(qū)及小島嶼狀再生結(jié)節(jié)。 及時治療有停止進展和治愈的可能。,肝縮小包膜皺縮，呈黃綠色。病程長可形成大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬。切面黃綠色，交錯可見壞死區(qū)及小島嶼狀再生結(jié)節(jié)。,四、肝硬化 肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病?？捎啥喾N原因引起。 肝細胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯進行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變小、變硬、變形引發(fā)門

10、脈高壓癥和肝功能障礙，稱為肝硬化。,（一）病因及發(fā)病機制 1、病因： 病毒性肝炎（乙型和丙型），HBsAg陽性率76.7% 慢性酒精中毒，歐美6070% 營養(yǎng)缺乏 毒物中毒,2、發(fā)病機制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)是進行性纖維化 正常肝組織間質(zhì)的膠原分布； 肝硬化膠原增多（貯脂細胞） 影響膠原的合成及沉著的因素炎細胞釋放的細胞因子；受損傷的星形細胞、內(nèi)皮細胞、肝細胞、膽管上皮細胞產(chǎn)生細胞因子；細胞外基質(zhì)的破壞；毒素對星形細胞的直接作用； 肝纖維化，肝硬化,假小葉形成過程示意圖,分類： 形態(tài)：結(jié)節(jié)的大小 綜合：病因、病變及臨床表現(xiàn) 門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性和色素性肝硬化等。,小結(jié)節(jié)型肝硬化,大結(jié)

11、節(jié)型肝硬化,大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化,（二）門脈性肝硬化 (portal cirrhosis) 1病理變化 肉眼：早中期肝體積正?；蚵源螅|(zhì)地正?；蛏杂病：笃隗w積縮小，重量減輕，減至1000克以下。硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，大小一致，最大直徑不超過1.0cm。切面小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)常呈黃褐色或黃綠色彌漫分布于全肝。,門脈性肝硬化,鏡下： 假小葉（pseudolobule）正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細胞團，稱為假小葉。假小葉內(nèi)肝細胞排列紊亂，可有變性、壞死及再生。中央靜脈缺如、偏位或有兩個以上。 增生的纖維組織形成纖

12、維間隔；慢性炎細胞浸潤；膽汁淤積，新生的細小膽管及假膽管。,肝硬化組織切片假小葉、纖維間隔,2臨床病理聯(lián)系 （1）門脈高壓癥 原因： 竇性阻塞肝血竇閉塞或竇周纖維化； 竇后性阻塞小葉下靜脈受壓； 竇前性阻塞 肝動脈小分支與門靜脈小分支形成異常吻合支。,門脈高壓形成機制,臨床癥狀和體征： 慢性淤血性脾腫大 胃腸淤血、水腫 腹水 側(cè)支循環(huán)形成,慢性淤血性脾腫大：見于70-85%的患者。 肉眼，脾腫大，重量多在500克以下，質(zhì)地變硬，包膜增厚，切面呈紅褐色。 鏡下，脾竇擴張，竇內(nèi)皮細胞增生腫大，脾小體萎縮；紅髓內(nèi)有含鐵血黃素沉著及纖維組織增生，形成黃褐色的含鐵結(jié)節(jié)。 胃腸淤血、水腫,腹水：為淡黃色透

13、明的漏出液 原因： 毛細血管流體靜壓升高，液體自竇壁漏出 肝細胞合成白蛋白功能降低，低蛋白血癥 肝滅能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、鈉潴留,腹水,側(cè)支循環(huán)形成： 門靜脈壓升高使部分門靜脈血經(jīng)門體靜脈吻合支繞過肝臟直接通過上、下腔靜脈回到右心房。 主要的側(cè)支循環(huán)和并發(fā)癥有 A.食管下段靜脈叢曲張、出血； B.直腸靜脈叢曲張； C.臍周及腹壁靜脈曲張；海蛇頭,側(cè)支循環(huán),食管下段靜脈曲張,臍周及腹壁靜脈曲張, 肝功能不全 對激素的滅活功能減弱: 蜘蛛狀血管痣和肝掌； 睪丸萎縮、男子乳腺發(fā)育； 月經(jīng)不調(diào)、不孕 出血傾向； 膽色素代謝障礙； 蛋白質(zhì)合成障礙； 肝性腦病（肝昏迷） 3結(jié)局

14、,肝掌,出血,壞死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis) 1病因 （1）病毒性肝炎：大多數(shù)為乙型、丙型的亞急性重型肝炎轉(zhuǎn)變。 （2）藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒,2病理變化 （1）肉眼：體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。肝變形明顯，結(jié)節(jié)大小懸殊，直徑0.5-1.0cm,切面結(jié)節(jié)周圍的纖維間隔明顯增寬，并且厚薄不均。,（2）鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，代之以大小不等的假小葉。假小葉內(nèi)肝細胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬且厚薄不均，有較多的炎細胞浸潤和增生的小膽管。,壞死后性肝硬化,3結(jié)局： 病程短，肝功能障礙明顯，癌變率較高。,五、原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌(primar

15、y carcinoma of liver)是由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。 我國高發(fā)，11萬人死于肝癌； 地區(qū)分布特點：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西南和西北，沿海島嶼和江河?？诘貐^(qū)高于沿海其他地區(qū)； 中年以上，男多于女； AFP測定（70-98%）和影像檢查提高早期肝癌的檢出率；,病因及發(fā)病機制 1病毒性肝炎 乙型肝炎： HBsAg陽性率可高達81.82%， x蛋白可激活宿主肝細胞的原癌基因； 能與抑癌基因p53結(jié)合，破壞其 抑癌作用； 丙型肝炎：日本70%，西歐6575%， 2肝硬化 70-90%的肝癌在此基礎(chǔ)上發(fā)生，7年左右，壞死后性肝硬化最多。 3真菌及其毒素 黃曲霉菌 4

16、亞硝胺類化合物 二甲基亞硝胺,病理變化 1肉眼類型： 早期肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其直徑的總和在3cm以下的肝癌，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性。 瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。 中晚期肝癌,小肝癌,中晚期肝癌，肝體積明顯增大可達2000克以上。癌組織可局限于肝的一葉，也可彌散于全肝且大多合并肝硬化。 巨塊型 多結(jié)節(jié)型 彌漫型,巨塊型；單發(fā)實體巨塊，圓形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內(nèi)，質(zhì)地較軟，中心部常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。,原發(fā)性肝癌肉眼標(biāo)本巨塊型,多結(jié)節(jié)型；最多見。瘤結(jié)節(jié)多散在，圓形或橢圓形，大小不等，可融合為較大結(jié)節(jié)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起導(dǎo)致肝表面凹凸不平。,彌漫型；癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)