1、下呼吸機感染細(xì)菌學(xué)檢查操作規(guī)范通常稱正常人喉異常部位為上呼吸道，上呼吸道中確定了大量正常菌群，氣管下稱下呼吸道，包括氣管、支氣管、肺泡，通常是無菌的。下呼吸機感染包括急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張二次感染、肺實質(zhì)感染(肺炎、肺膿腫)等。病原體包括細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體、原蟲等。地區(qū)社會獲得性肺炎常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌、肺炎支原體和肺炎衣原體。醫(yī)院獲得性肺炎常見的醫(yī)院包括銅銹菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母等。下呼吸機感染患者可有發(fā)燒、咳嗽、痰、痰膿

2、、粘、血性，胸痛、氣、肺氣味、濕、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例明顯提高。x線檢查表明肺部有炎癥性浸潤、胸腔積液等堵塞，嚴(yán)重時會引起感染性休克和呼吸衰竭，因此林爽診斷一般不難。細(xì)菌學(xué)檢查可以明確感染醫(yī)院及藥敏結(jié)果，有助于疾病治療、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)院感染監(jiān)測。林爽呼吸機標(biāo)本中常見的分離細(xì)菌見表1。表1呼吸機標(biāo)本中常見的分離菌，1，檢查指標(biāo)，痰液標(biāo)本是林爽微生物學(xué)檢查中最常見的標(biāo)本，但不是最適合下呼吸道感染的標(biāo)本。1.咳嗽咳嗽痰是下呼吸道感染最常見的癥狀，咳嗽的性質(zhì)和痰的性質(zhì)對膿、生銹的痰等有鑒別診斷意義。2.角血喉以下呼吸道出血包括角血泡沫血痰，鮮血，痰帶血。一，檢查標(biāo)記，3。呼吸困難呼吸困難，呼吸困

3、難，哮喘，經(jīng)常伴有胸痛。4.發(fā)燒和白細(xì)胞增加，特別是中性細(xì)胞或CRP明顯升高。5.胸部視頻檢查顯示有感染的可能性。第二，標(biāo)本采集及驗收對可疑的有毒呼吸機傳染病(如SARS、肺炭疽病、肺鼠疫等)的患者采集檢查標(biāo)本時，必須注意生物安全保護。(a)抽樣方法1。自然咳嗽痰法早上痰好。采集標(biāo)本之前，用清水、冷水刷牙，或者用牙刷刷牙，有假牙的人要去掉假牙?？赡艿脑挘谑褂每咕刂叭印Ｓ昧人院粑赖纳钐?，痰液要無菌、清潔、干燥、不泄漏，直接吐在不吸水的光球帶蓋子的容器里，標(biāo)本量為1毫升。痰困難者可以用霧加熱到45C的100g/L NaCl水溶液，使痰液容易排出。對于自然咳嗽痰患者，可以用無菌吸入管提取

4、支氣管深部分泌物。標(biāo)本要盡快送去檢查，不能及時接受檢查的標(biāo)本要在室溫下保存2h。(a)抽樣方法2。支氣管鏡采集法、防污染粉刷采集法、環(huán)甲膜穿刺京畿管抽吸法、胸壁針穿刺引流法、支氣管肺泡灌洗法均由臨床醫(yī)生按照相應(yīng)的操作程序采集，但采集標(biāo)本時，應(yīng)盡量避免咽喉部正常菌群的污染。(a)抽樣方法3。孩子可以取痰，彎曲舌板，將舌頭向后壓，將棉棒伸到喉嚨，孩子可以在壓舌刺激痰的時候，噴出肺或支氣管分泌物，貼在棉簽上進行檢查。幼兒也可以用手指在胸骨手柄上輕輕敲擊，引起痰。(b)有標(biāo)本驗收、拒絕、不合格標(biāo)本的情況，應(yīng)及時與臨床聯(lián)系，反饋不合格標(biāo)本拒絕的具體原因。下呼吸機細(xì)菌檢查標(biāo)本驗收和拒絕如下。1.呼吸道中存

5、在大量正常菌群，吞咽、痰、吸入的分泌物厭氧菌培養(yǎng)沒有意義。(b)接受和拒絕抽樣，2 .申請必須完整準(zhǔn)確。標(biāo)本標(biāo)識必須唯一，與申請表一致，不顯示收集時間、部位、檢查要求等拒絕。痰標(biāo)本是水樣或唾液樣本，排斥。4.涂層白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞10低背景，鱗狀上皮細(xì)胞25低背景，牙齒標(biāo)本污染了正常菌群，建議重新發(fā)送標(biāo)本。(b)接受和拒絕抽樣，5 .標(biāo)本容器要遵守規(guī)定，泄露，沒有蓋子的人的拒絕。6.交貨檢查時間2小時以上不合格。7.同時，同一個部位或同一天接受同一個檢查的2個標(biāo)本需要與申請醫(yī)生協(xié)商處理。3，實驗室檢查(1)肉眼觀察痰液的顏色、粘度、血絲有無、膿性。注意，如果看到有顆粒，可能與放線菌

6、屬及諾卡菌感染有關(guān)。(b)顯微鏡檢查下呼吸機細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本應(yīng)使用普通白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞顯微鏡進行計數(shù)和細(xì)菌學(xué)檢查。目的確定檢驗標(biāo)本是否適合細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌、病原菌的數(shù)量和種類，有助于初步報告、培養(yǎng)基選擇、培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。推薦判斷標(biāo)本合格的標(biāo)準(zhǔn)為表2。表2下呼吸機細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本涂層顯微鏡白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來判定標(biāo)本的簡單方法是痰標(biāo)本涂層鏡檢查10個白細(xì)胞低背景，基本合格，可以用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，特別是白細(xì)胞減少的患者。觀察油鏡下的細(xì)菌形態(tài)、排列、染色特性，要相應(yīng)地報告和繼續(xù)檢查，包括發(fā)現(xiàn)菌屬(或種)、涂層中看到的細(xì)菌數(shù)量、細(xì)胞內(nèi)是否有細(xì)菌等酵母孢子、菌絲、放線菌、

7、諾卡菌等。(3)在培養(yǎng)分離培養(yǎng)痰標(biāo)本之前，處理幾乎不含粘液或不含粘液的合格標(biāo)本，可以直接接種，遇到含有大量粘液的標(biāo)本時，應(yīng)加入等量的液體劑(如pH7.6的10g/L胰酶溶液等)，充分液化35C，進行接種。添加液化物后，用旋轉(zhuǎn)攪拌機攪拌3000r/min離心10min，可以扔掉上清液，接種沉淀物。一般細(xì)菌培養(yǎng)(1)一般細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)同時按地區(qū)接種。1)血小板適合于分離肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌。2)放抗生素的巧克力板適合于分離嗜血桿菌。3)麥康凱中國藍(lán)盤適合分離革蘭陰性桿菌。(2)分離培養(yǎng)板和巧克力平板需要5%CO2環(huán)境，麥康凱平板需要中國藍(lán)板，35C需求氧孵化。(3)選擇可疑菌落，進行細(xì)菌檢查和藥敏實驗

8、。痰及下呼吸機分泌物標(biāo)本易受上呼吸機正常菌群的污染。臨床微生物實驗室通常可以從接受檢查的呼吸機標(biāo)本中分離出多種細(xì)菌，但分離出的細(xì)菌是否能真正代表下呼吸機感染的病原體，對臨床診斷和治療至關(guān)重要。實驗室人員應(yīng)重視判斷檢查過程中分離的細(xì)菌是污染的上呼吸機正常菌群還是引起下呼吸機感染的病原體。實際工作中，有時由于細(xì)菌的生長速度不同，肺炎鏈球菌會被快速生長的細(xì)菌(包括正常軍隊在內(nèi)的細(xì)菌)掩蓋，如果不仔細(xì)觀察，可能會遺漏檢查。在同一個培養(yǎng)基中分離多種病原體的時候，要主動聯(lián)系臨床醫(yī)生，綜合判斷患者的林爽癥狀、痰涂片染色鏡檢查、最近細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(例如最近同一個患者多次分離培養(yǎng)了同一個病菌)等多種細(xì)菌中哪種菌能

9、成為優(yōu)勢病原體。分離的優(yōu)勢菌與涂層染色鏡檢查結(jié)果一致時，優(yōu)勢菌應(yīng)進行藥敏實驗。分離培養(yǎng)結(jié)果與涂層染色鏡檢查結(jié)果不一致或有少量生長優(yōu)勢可疑病原體時，也應(yīng)進行藥敏實驗，但在報告中，牙齒結(jié)果應(yīng)與臨床和涂料所看到的一起分析。痰及下呼吸機分泌物標(biāo)本檢查過程見下圖。，痰及下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查工作流程，痰及下呼吸道分泌物標(biāo)本，肉眼觀察及涂膜革蘭染色白細(xì)胞，鱗狀上皮細(xì)胞，細(xì)菌學(xué)顯微鏡檢查，合格標(biāo)本培養(yǎng)前處理，血液板(5%CO2環(huán)境)，巧克力板塊(5%CO2環(huán)境)初步報告應(yīng)包括有關(guān)標(biāo)本涂層革蘭染色白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)、細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查的說明性報告(如果有診斷價值，應(yīng)立即報告臨床皮鞋并做相關(guān)記錄)。1)涂層革蘭氏

10、染色白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)、細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查的說明性報告，關(guān)于細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查的說明性報告：看葡萄上革蘭陽性球菌，可以報告：“找到革蘭陽性球菌，看起來像葡萄球菌。”看南瓜籽形成窗狀背，成對排列，莢膜明顯的革蘭陽性球菌時，可以報告“找到革蘭陽性球菌，看起來像肺炎鏈球菌”。報告說，如果看到不容易識別的細(xì)菌，就要“尋找革蘭性細(xì)菌”。如果發(fā)現(xiàn)其他有意義的醫(yī)院微生物的存在，應(yīng)字典主動報告觀察結(jié)果，并進行林爽聯(lián)系和跟蹤和進一步檢查。2)白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)的說明性報告顯示，白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)翻倍，細(xì)胞內(nèi)含有細(xì)菌和細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特征。2 .最終結(jié)果報告應(yīng)包括用肉眼觀察標(biāo)本，涂布革蘭染色白細(xì)胞和鱗狀上皮

11、細(xì)胞數(shù)，細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查的說明性報告，分離病菌的鑒定結(jié)果，藥敏實驗結(jié)果。1)痰標(biāo)本涂膜革蘭染色后白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)，細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)臨床診斷的意義結(jié)果(不需要初步報告)，細(xì)菌分離培養(yǎng)為正常菌群時，最終檢查結(jié)果應(yīng)報告“正常菌群生長”。無菌生長應(yīng)報告“經(jīng)48h培養(yǎng)后無細(xì)菌生長”。有意義的培養(yǎng)基(巧克力板、血小板)可以在兩天內(nèi)可疑的病原體不生長的時候扔掉。但是，對于偶然分離的“優(yōu)勢可疑致病源”，要進行藥敏實驗，并及時與臨床相關(guān)聯(lián)。最終檢查報告應(yīng)包括標(biāo)本肉眼觀察結(jié)果、涂層革蘭染色白細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)、細(xì)菌學(xué)經(jīng)檢查的說明報告、細(xì)菌鑒定規(guī)范的細(xì)菌名稱、藥敏實驗結(jié)果。但是要和臨床一起分析報告的結(jié)果。2)標(biāo)本涂層革蘭氏染色白細(xì)胞和