1、門診常見疾病及常用藥物,林懷憲,前言,現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深刻的影響。新的診斷技術(shù)、新的藥物和新的治療措施不斷出現(xiàn)。臨床醫(yī)師必須不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，交流醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，才能跟上科技發(fā)展的步伐，掌握現(xiàn)代診療技術(shù)，更好地為病人服務(wù)。本講座介紹婦科門診八種常見疾病和診治所常用的藥物，供大家學(xué)習(xí)時(shí)參考。,目錄,1.念珠菌外陰陰道疾病 2.細(xì)菌性陰道病 3.子宮肌瘤的非手術(shù)治療 4.圍絕經(jīng)期功血的治療 5.黃體功能不健全的治療 6.黃體萎縮不全的治療 7.高泌乳素血癥 8.復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?念珠菌外陰陰道炎（VVC）,VVC是婦產(chǎn)科臨床常見病和多發(fā)病，主要85%90%是白色念珠菌感染所

2、致，正常健康無癥狀婦女，念珠菌寄居率為10%55%，并不引起癥狀。本病的易患因素為妊娠、未控制的糖尿病、性交過頻、偏食糖食、大量激素、抗生素、緊身合成、尼龍內(nèi)衣褲等。存在與口腔、腸道、陰道的念珠菌可互相傳染而致病。,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,VVC的治療原則： 消除病因 規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物 性伴侶無須常規(guī)治療。但RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療 不主張陰道沖洗 VVC急性期避免性生活 同時(shí)治療其他STD 強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化 長(zhǎng)期口服抗真菌藥，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,常用治療VVC的抗真菌藥 1局部治療（選擇以下方案之一） 咪康唑 200mg 陰道用藥每晚1次

3、 7天 咪康唑 400mg 陰道用藥每晚1次 6天 咪康唑 1200mg 陰道用藥1、4日各1次共2次 克霉唑 500mg 陰道用藥1、4日各1次共2次 制霉菌素 50萬單位 陰道用藥每晚1次 14天 制霉菌素 10萬單位 陰道用藥每晚1次 14天,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,2全身治療（選擇以下方案之一） 伊曲康唑 200mg bid 1天 氟康唑 150mg 頓服1天 重度VVC 伊曲康唑 200mg bid 2天 氟康唑 150mg 頓服第1、4天,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,治療RVVC的抗真菌藥 治療前做真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 治療原則：低劑量、長(zhǎng)療程，持續(xù)6個(gè)月，使患者的癥狀消失及真菌

4、培養(yǎng)陰性 1. RVVC全身治療 伊曲康唑200mg bid 每月2 - 3天，共6個(gè)月 氟康唑150mg 最初第1、4、7日服，以后每月150mg,共6個(gè)月,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,2. RVVC局部治療（以下選一項(xiàng)） 咪康唑栓400mg 陰道上藥 qn 共6天 ，每月3天，共6個(gè)月 咪康唑栓1200mg 陰道上藥 1、4日 陰道上藥 ， 每月1次，共6個(gè)月 克霉唑栓500mg1、4日 陰道上藥 ， 每月1次，共6個(gè)月 制霉菌素50萬單位 陰道上藥 qn 共14天，每月重復(fù)1次，共6個(gè)月,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,關(guān)于乳酸恢復(fù)陰道PH值問題 盡快地恢復(fù)外陰、陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，以利于乳酸

5、桿菌的生長(zhǎng)； 乳酸桿菌可抑制念珠菌的生長(zhǎng)； 陰道內(nèi)大量乳酸桿菌的存在會(huì)消耗大量的糖原，使念珠菌的營(yíng)養(yǎng)減少，生長(zhǎng)受到抑制； 乳酸桿菌分泌硬脂酸，可阻止念珠菌孢子的抽絲繁殖； 乳酸本身可殺滅G+、G- 菌及厭氧菌； 所以目前在治療VVC中逐步改變過去使用堿性液體。,念珠菌外陰陰道炎（VVC）,治愈標(biāo)準(zhǔn) VVC治療完成后7 - 14天檢查真菌陰性者在下次月經(jīng)后再鞏固治療一療程。連續(xù)2次月經(jīng)后檢查真菌陰性者為治愈。 RVVC在治療結(jié)束后7 - 14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪1次,細(xì)菌性陰道?。˙V）,BV曾被命名為嗜血桿菌陰道炎、加德納兒菌陰道炎、非特異性陰道炎。稱細(xì)菌性是由于陰道內(nèi)有大量不同的

6、細(xì)菌，稱陰道病是由于臨床及病理特征無炎癥改變并非陰道炎。 1診斷標(biāo)準(zhǔn) 稀薄勻質(zhì)的白帶增多 陰道PH4.5 線索細(xì)胞陽性 氨試驗(yàn)陽性,細(xì)菌性陰道?。˙V）,2BV全身治療 甲硝唑 0.4g tid 7天 甲硝唑 2g 1次 替硝唑 2g 1次 氯潔霉素 0.3g bid 7天 3BV局部治療 甲硝唑栓（片）0.2g 陰道用藥，每晚1次，710天 2%氯潔霉素膏，陰道用藥，每晚1次，7天,細(xì)菌性陰道?。˙V）,4.療效評(píng)價(jià) 通常在治療完成后12周及46周（或月經(jīng)后）進(jìn)行療效評(píng)價(jià) 治愈：是指濕片上線索細(xì)胞少于20%，加上以下3項(xiàng)至少1項(xiàng)： （1）白帶正常 （2）陰道PH值4.5 （3）氨試驗(yàn)陰性 未

7、愈：是指未達(dá)到上述治愈標(biāo)準(zhǔn)者,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,子宮肌瘤是婦女最常見的盆腔腫瘤，也是女性生殖道最多見的良性腫瘤。以往一般所提及的35歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，實(shí)際發(fā)病率還更高 子宮肌瘤以往被看作是外科疾病，常以子宮切除，肌瘤摘除術(shù)為治療方案。但是隨著對(duì)甾體激素及其有關(guān)的研究，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮肌瘤的非手術(shù)治療引起了重視。有關(guān)子宮肌瘤的非手術(shù)治療方法也很多。,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,1期待療法 定期隨訪觀察，適合于子宮10周妊娠大小，無癥狀，近絕經(jīng)期婦女 每36個(gè)月復(fù)查一次，注意有無癥狀，子宮是否增大 隨訪期間須作婦科檢查，B超檢查,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,2藥物治療適應(yīng)證 月經(jīng)量多，貧血嚴(yán)重

8、但不愿手術(shù)的45歲以上子宮肌瘤患者，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長(zhǎng)，改善臨床癥狀 因高危因素手術(shù)有危險(xiǎn)或有手術(shù)禁忌證者 因患者本身的某些原因希望暫時(shí)或堅(jiān)決不手術(shù)者 貧血嚴(yán)重，因服用鐵劑有副作用而又不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白正常后再手術(shù)者 肌瘤較大而患者年輕，希望保留生育能力或者擬行肌瘤摘除術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備 擬行經(jīng)陰道子宮切除或行宮腔鏡，腹腔鏡治療者的術(shù)前準(zhǔn)備,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,3藥物治療 1）雄激素 對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，又可促使子宮血管平滑肌收縮使出血減少，長(zhǎng)期使用可抑制垂體，從而抑制內(nèi)分泌功能，使提前絕經(jīng)。 用法：丙睪25mg每周肌注2次，月經(jīng)出血多者可50mg/日肌注，

9、連用3天 甲睪510mg舌下含服每日12次，每月20天,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,2）三苯氧胺 抗雌激素藥物 用法：三苯氧胺10mg每日2次，連用3個(gè)月 3）內(nèi)美通（孕三烯酮） 有強(qiáng)抗孕、雌激素及中度抗促性腺激素及輕度雄激素作用，服用后血中LH、 FSH、E、P均降低，對(duì)性激素依賴性疾病如子宮肌瘤治療有效。 用法：孕三烯酮2.5mg每周2次，連用36個(gè)月,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,4）丹那唑 直接作用于丘腦下部和垂體，抑制GnRH和促性腺激素的釋放，降低垂體對(duì)GnRH的敏感性，抑制促性腺激素釋放而不影響其合成，具有高雄激素作用、抗E、抗P使子宮肌瘤縮小 用法：丹那唑400mg/日連用6個(gè)月,子宮肌瘤的

10、非手術(shù)治療,5）米非司酮 抗孕激素藥物 治療期間有閉經(jīng)、癥狀消失、貧血糾正 3個(gè)月治療后子宮肌瘤可縮小30%50%，陰道出血可減少 用藥時(shí)間過長(zhǎng)易引起抗糖皮質(zhì)激素，少數(shù)引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后即可恢復(fù) 用法：米非司酮12.5mg25mg/日連服3個(gè)月,子宮肌瘤的非手術(shù)治療,(6)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 通過藥物使雌二醇抑制到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài) 用法：抑那通3.75mg，月經(jīng)15天皮下注射，每4周1針，36個(gè)月 達(dá)菲林3.75mg，月經(jīng)15天肌肉注射，每4周1針，36個(gè)月,圍絕經(jīng)期功血的治療,一般婦女在40歲以后，卵巢功能衰退，卵泡對(duì)垂體促性腺激素反應(yīng)減弱直至消失，卵泡常處于半成熟階段

11、，但仍能分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜持久處于增殖期，甚至出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。當(dāng)雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落，形成出血量增多，出血時(shí)間更長(zhǎng)。以止血（刮宮術(shù)）、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜癌為原則，使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)期。,圍絕經(jīng)期功血的治療,圍絕經(jīng)期功血子宮內(nèi)膜的病理變化 1.增殖期子宮內(nèi)膜 2.子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng) (1)簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng) (2)復(fù)雜型增生過長(zhǎng) 3.不典型增生過長(zhǎng) 4.萎縮型子宮內(nèi)膜,圍絕經(jīng)期功血的治療,1. 性激素止血 （1）孕激素內(nèi)膜脫落法 黃體酮 20mg/日肌注 35天 丙睪 2550mg/日肌注 35天 婦康片 510mg/日5天 婦寧片 812mg/日5天 安宮黃體酮 1016

12、mg/日5天 （2）合成孕激素內(nèi)膜萎縮法 婦康片 5mg q8h ，3天內(nèi)止血，止血后3天減1/3量，維持20天 安宮黃體酮 610mg q3h，23次后改8小時(shí)一次， 46mg維持20天,圍絕經(jīng)期功血的治療,2.調(diào)整周期 (1) 雌、孕激素序貫法 倍美力0.625mg/日20天 安宮黃體酮10mg/日于末710日加用 (2) 雌、孕激素聯(lián)合法 媽福隆1片/日月經(jīng)第五日開始連服21天 (3) 孕激素后半期法 黃體酮20mg/日肌注5天，月經(jīng)后16天30天開始 安宮黃體酮10mg/日共10天，月經(jīng)后16天30天開始,圍絕經(jīng)期功血的治療,(4) 孕激素全周期法 婦康片2.55mg/日，于月經(jīng)第5天

13、開始連服20天 安宮黃體酮48mg/日，于月經(jīng)第5天開始連服20天 婦寧片48mg/日，于月經(jīng)第5天開始連服20天 (5) 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 曼月樂 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育裝置（LNG IUD) 24小時(shí)恒定釋放20g左炔諾孕酮5年，直接作用子 宮內(nèi)膜使其萎縮，使經(jīng)量減少，經(jīng)期縮短，改善痛經(jīng),圍絕經(jīng)期功血的治療,3. 遏制子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng) （1）子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化 子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng) 孕激素后半周期療法 孕激素全周期療法 3周期后行診刮了解宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化 子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長(zhǎng) 孕激素全周期法 3周期后行診刮了解宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化 圍絕經(jīng)期婦女完成生育可考慮手術(shù)治療,圍絕經(jīng)期

14、功血的治療,子宮內(nèi)膜不典型增生過長(zhǎng) 圍絕經(jīng)婦女完成生育行子宮切除術(shù) 甲羥孕酮250mg/日，療程要超過3個(gè)月 甲地孕酮160g/天 療程要超過3個(gè)月 3周期后行診刮了解宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化 （2） 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 抑那通3.75mg皮下注射，每28天一次 諾雷德3.6mg腹部皮下注射，每28天一次,黃體功能不健全的治療,月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育和排卵。 黃體期孕激素分泌不足，縮短為911天（正常142天），黃體過早衰退 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，育齡婦女常見不孕、反復(fù)自然流產(chǎn)、早期流產(chǎn),黃體功能不健全的治療,治療： 1、促進(jìn)卵泡的發(fā)育 氯底酚胺50100mg/日，月

15、經(jīng)第五天開始，連用5天 2、黃體功能刺激療法 HCG20003000IU肌注，BBT上升后， 隔日1次共5次,黃體功能不健全的治療,3、黃體功能替代治療 黃體酮10mg/日肌注7天 經(jīng)前812天用 3個(gè)療程 安宮黃體酮10 mg/日7天 經(jīng)前812天用 3個(gè)療程 達(dá)芙通10mg /日7天 經(jīng)前812天用 3個(gè)療程 琪寧100mg /日7天 經(jīng)前812天用 3個(gè)療程 4、避孕藥 媽福隆1片/日，月經(jīng)第五天開始， 21天 3個(gè)療程 復(fù)方18甲炔諾酮1片/日，月經(jīng)第五天開始，22天 3個(gè)療程,黃體萎縮不全的治療,月經(jīng)周期正常但經(jīng)期延長(zhǎng)78天或更長(zhǎng) 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 月經(jīng)第5天子宮內(nèi)膜仍可見有殘留分

16、泌反應(yīng)腺體 治療：黃體酮10mg/日 肌注，經(jīng)前1014天開始共5天 安宮黃體酮10mg/日，經(jīng)前1014天開始共5天 HCG20003000IU肌注，BBT上升后， 隔日1次共5次,高泌乳素血癥,1、診斷 月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、溢乳 PRL 30ng/ml 陰道涂片E低落 BBT單相 血E2低落 FSH、LH偏低 T3、T4低 CT除外垂體微腺瘤,高泌乳素血癥,2、藥物治療：溴隱亭 為多巴胺促效劑，對(duì)功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制 使正常排卵月經(jīng)恢復(fù) 副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘） 缺點(diǎn)為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效 適應(yīng)癥：閉經(jīng)溢乳綜合癥、高催乳激素血癥、垂體微

17、 腺瘤,高泌乳素血癥,溴隱亭給藥法： 1.25mg每日一次，每4日增加1.25mg后，直至2.5mg每日2次連續(xù)治療 泌乳可于數(shù)周內(nèi)消失，一般2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵月經(jīng) 用藥半年后復(fù)查PRL，如果正常，可逐漸減量，大約每1-2個(gè)月減少日劑量1.25mg，直至每日1.25mg,此時(shí)再?gòu)?fù)查PRL一次，如仍正常，以后可以此劑量終生維持，但仍需每年復(fù)查PRL,高泌乳素血癥,藥物治療 目的在誘發(fā)排卵，使下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致下丘腦于垂體功能的全面恢復(fù) 用于經(jīng)溴隱亭治療，雖泌乳素已經(jīng)下降，雌激素恢復(fù)正常，但仍無排卵的希望生育患者 給藥法：自然或人工誘發(fā)月經(jīng)周期的第五天開始服用，克羅米酚

18、50mg/日，共5天,高泌乳素血癥,療效 ： 恢復(fù)正常月經(jīng) 95% 溢乳情況兩周后明顯改善，2個(gè)月后91%溢乳消失 催乳素改變 24周后PRL轉(zhuǎn)正常84% 排卵率L一般用藥兩個(gè)月即可排卵73%82%,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?1、禁忌癥 嚴(yán)重心肺功能不全 肝、腎功能不全 靜脈血栓史 冠心病、中風(fēng) 乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌 肝癌、汗腺瘤 原因不明的子宮出血 可疑妊娠 35歲以上的吸煙女性,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?2、口服避孕藥（OC）的安全性 意外妊娠為0.00.4/100婦女年 停藥后即允許妊娠 對(duì)子代不致畸 不增加乳腺癌、降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌 3、OC青春期功血治療 止血 調(diào)整月經(jīng)周期，利用H

19、PO軸的成熟 預(yù)防再次出血 糾正貧血 、預(yù)防感染,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?4、修復(fù)內(nèi)膜、快速止血 如Hb8g/dl、出血量不多、淋漓不凈、B超提示內(nèi)膜薄 方法：媽福隆1片/日共21天36個(gè)月,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?6、剝脫內(nèi)膜、終止淋漓出血 如Hb8g/dl、出血量不多、淋漓不凈、B超提示內(nèi)膜厚 方法：黃體酮20mg/日和丙睪2550mg/日肌注共3天 目的是使子宮內(nèi)膜全部脫落而止血，再次生長(zhǎng)，即藥物刮宮法 月經(jīng)來潮第5天開始媽福隆1片/日共21天3-6個(gè)月,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?7、OC在圍絕經(jīng)期功血的應(yīng)用 分段診刮：增殖期變化或增生過長(zhǎng)，無分泌現(xiàn)象 B超：內(nèi)膜較薄 卵巢功能逐漸衰退 用法：媽福隆月經(jīng)第5天開始1片/日共21天36個(gè)月,復(fù)方地索高諾酮（媽福?。?8、OC在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用 避孕之外的益處 減少圍絕經(jīng)期功血、貧血 緩解圍絕經(jīng)期癥狀 利用維持骨量 減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生 方法：媽福隆月經(jīng)第5天開始1片/日共21天36個(gè)月,復(fù)方地索高諾酮（媽福隆）,8、OC在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用 避孕之外的益處 減少圍絕經(jīng)期功血、貧血