1、2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，食道癌診療指南，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科劉紅云，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，2020/7/30承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，2020/7/30；流行病學(xué)研究表明，吸煙和嚴(yán)重飲酒是引起食管癌的重要因素。國(guó)外研究表明，食管鱗癌的吸煙者發(fā)生率增加了3 8倍，飲酒者增加了7 50倍。在我國(guó)食管癌高發(fā)地區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其全部和部分真菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我國(guó)以鱗狀細(xì)胞癌為主，占

2、80%以上，美國(guó)和歐洲的腺癌已超過(guò)鱗狀細(xì)胞癌，占50%以上。食管癌的高危人群：食管癌高發(fā)地區(qū)40歲以上、腫瘤家族史或食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。d)預(yù)防食管癌：避免吸煙和嚴(yán)重飲酒、防霉、去除亞硝胺、改變不良飲食習(xí)慣、改善營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生等高危因素。高告區(qū)高危人群進(jìn)行食管癌檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌患者的生存。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，2術(shù)語(yǔ)和定義適用于牙齒指南2.1食管癌esophageal cancer至食管胃結(jié)合部食管上皮源的癌癥。2.1.1食管鱗狀細(xì)胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus食管鱗

3、狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.1.2食管腺癌腺癌(adenocarcinoma of the esophagus)主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜腺苷管狀分化的惡性上皮性腫瘤，有時(shí)起源于上食管的李煒粘膜、粘膜和粘膜下腺。2.2早期食管癌early stage esophageal cancer是指局限于食管黏膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括遠(yuǎn)端癌、粘膜下癌、粘膜下癌。2.3 Barrett食管Barrett esophagus是指食管下部分的雙層鱗狀上皮被單柱上皮取代。2.4食管的癌前疾病和癌前病變包括慢性食道炎、Barrett食道炎、食管白斑癥、食管憩室、食管松弛癥、反流

4、性食道炎和食管良性狹窄。癌前病變是指鱗狀上皮的非典型增生，包括輕度、中度、重度的非典型增生。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，4診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1危險(xiǎn)因素食管癌高發(fā)區(qū)，年齡40歲以上，腫瘤家族史或食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2 .吞咽癥狀食物時(shí)有哽咽的感覺(jué)、異物感、胸骨后痛、明顯的吞咽困難等，因此，應(yīng)考慮食道癌的可能性，進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)喉嚨哽咽的感覺(jué)，異物感，胸骨后疼痛，通常是早期食管癌的癥狀，如果出現(xiàn)明顯吞咽困難，通常表明食道病變是進(jìn)行期。食管癌患者的胸痛、咳嗽、發(fā)燒等林爽診斷應(yīng)考慮食管穿孔的可能性。4.3征象4.3.1大部分食管癌患者沒(méi)有明顯

5、的相關(guān)陽(yáng)性跡象。4.3.2林爽診斷食管癌患者最近提出了頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、骨痛、肝擴(kuò)大、皮下結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)腫大等遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的可能性。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，4.4輔助檢查4.4.1血液生化檢查：食管癌目前沒(méi)有特異性血液生化檢查。食管癌患者血堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能性，血堿性磷酸酶、曲醋氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能性。4.4.2影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的第一選擇，應(yīng)盡可能使用低的雙重對(duì)比方法。對(duì)隱伏型等早期食管癌沒(méi)有明確的食管造影陽(yáng)性跡象的人，應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有吶喊可能性的人，

6、應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。CT檢查：胸部CT檢查主要用于目前食管癌的林爽分期、治療方案確定、治療后隨訪，提高檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確度。CT可觀察腫瘤呼叫范圍，T階段的準(zhǔn)確度高，有助于臨床判斷腫瘤切除的可能性，制定放射治療計(jì)劃。對(duì)于遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移的人，可以避免不必要的探查術(shù)。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部器官、腹部和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。MRI和PET-CT:都不是普通的應(yīng)用程序。需要的時(shí)候請(qǐng)去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。MRI和PET-CT有助于化學(xué)療法后腫瘤失控復(fù)發(fā)，識(shí)別瘢痕組織。PET檢查還能在胸部外發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處移動(dòng)。4.4.3其他檢查：內(nèi)鏡檢查：食管癌診斷中最重要的手段之一，在食管癌定性位置診斷和手術(shù)方案選擇中

7、發(fā)揮重要作用。計(jì)劃手術(shù)治療的患者需要的日常檢查項(xiàng)目。此外，在內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，應(yīng)用泡沫劑和粘液劑，仔細(xì)觀察各個(gè)部位，收集照片，在可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)，進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指令性活體檢查是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，食管癌TNM分期中T，N，M的定義(AJCC 2009) 1T分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤Tx:原發(fā)腫瘤不確定。To:沒(méi)有原發(fā)性腫瘤證據(jù)。Tis:嚴(yán)重的非典型增生；T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層。Tla:腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層。T1b:腫瘤侵犯粘膜下層。T

8、2:腫瘤侵犯食管肌層。T3:腫瘤侵犯食管纖維膜。T4:腫瘤侵犯食管周?chē)Y(jié)構(gòu)。T4a:腫瘤侵犯胸膜、心包或膈，可以通過(guò)手術(shù)切除。T4b:腫瘤侵犯了主動(dòng)脈、椎體、氣管等其他相鄰結(jié)構(gòu)，不能通過(guò)手術(shù)切除。2N期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不確定。否：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。NI:l-2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3: 7區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：要同時(shí)記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和清理的淋巴結(jié)的總數(shù)。3M分段標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)程傳輸M0:無(wú)遠(yuǎn)程傳輸；M1:有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。4G階段標(biāo)準(zhǔn)腫瘤分化程度Gx:分化程度不確定。Gl:高度分化的癌癥；G2:中分化癌；G3:低分化癌癥；G4:未分化癌。2020/7/30，承德

9、醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)心臟醫(yī)院胸外科，食管癌的國(guó)際TNM分期(AJCC 2009)表1。食管鱗狀細(xì)胞癌和其他非腺癌TNM分期TNM分期N分期M分期G分期腫瘤部位0期Tis N0 M0 G1，X任何部位A期T1 N0 M0 G1，X任何部位B期T1 N0 M0 G2-3任何部位T2-3 N0 M0 G1，X底部，X A期T2-A期T2-M0 G1 上段T1-2 N1 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)部分A持續(xù)時(shí)間T1-2 N2 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)部分T3 N1 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)部分B持續(xù)時(shí)間T3 N2 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)部分C持續(xù)時(shí)間T4a N1-2 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)級(jí)別T4b隨機(jī)級(jí)別M0隨機(jī)級(jí)別所有部位隨機(jī)級(jí)別N3 M0

10、隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)級(jí)別M1隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)部位注意：腫瘤部位根據(jù)腫瘤上演按食管位置排列x是腫瘤部位，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科， 表2食管腺癌TNM分期TNM分期TNM分期N分期M分期G分期Tis N0 M0 G1，X A分期T1 N0 M0 G1-2，X B分期T1N0M0G3T2N0M0G1 X A期間T2 N0 M0 G3 B期間T3 N0 M0隨機(jī)級(jí)別T1-2 N1 M0隨機(jī)級(jí)別A期間T1- M0隨機(jī)級(jí)別所有級(jí)別N3 M0隨機(jī)級(jí)別隨機(jī)級(jí)別M1隨機(jī)級(jí)別注意：腫瘤部位按食管腫瘤上演定義。 x是指腫瘤部位，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)心臟醫(yī)院胸外科沒(méi)有記載。

11、2002年分區(qū)1。t原發(fā)腫瘤侵襲及深度Tx:原發(fā)腫瘤T0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis:原發(fā)癌T1:腫瘤僅侵犯粘膜固有層和粘膜下層。T2:腫瘤侵入和肌層T3:腫瘤侵入和食管纖維膜T4:腫瘤在附近的器官2。侵犯n區(qū)淋巴結(jié)(圖9)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(標(biāo)本中所有淋巴結(jié)清除N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3)。m遠(yuǎn)轉(zhuǎn)換(圖9-2-2) MX 3360遠(yuǎn)轉(zhuǎn)換無(wú)法測(cè)量。M0:沒(méi)有遠(yuǎn)傳。M1:遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移胸段食管癌M1a:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b:其他遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移胸中食管癌M1a:食管癌M1a:腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b:其他遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，6診

12、斷6.1臨床診斷為臨床表現(xiàn)，征象及影像食管癌的林爽診斷需要通過(guò)病理檢查確診。6.2病理診斷根據(jù)林爽癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，可以按以下一種方法診斷為食管癌：纖維食管鏡檢查粉刷細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。臨床診斷為食管癌、食管外病變(鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié))活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，診斷者明確。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，7，鑒別診斷，7.1食管良性狹窄：食管化學(xué)性燙傷或反流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者有很多兒童和年輕人，一般有服用強(qiáng)酸或強(qiáng)酸錯(cuò)誤的歷史，后者一般位于食道底部，伴隨著食道的裂孔或先天性短食管。識(shí)別主要依靠食管鏡和活檢。7.2門(mén)痙攣：主要癥狀為吞咽困

13、難，病情長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，患者平均年齡較輕，食管造影有典型變化。7.3食管憩室：食道中間部分的憩室經(jīng)常有吞咽障礙、胸骨后痛等癥狀，吞咽困難較少。食管憩室有可能發(fā)生癌癥，診斷食管憩室時(shí)，請(qǐng)不要錯(cuò)過(guò)診斷。7.4食管結(jié)核：罕見(jiàn)，難以吞咽，影像學(xué)因食管粘膜破壞，主要依賴食管鏡及活檢。7.5食管的其他腫瘤：常見(jiàn)于平滑肌瘤，一般癥狀較輕，X線檢查顯示為“涂抹的跡象”，主要依賴食管鏡檢查，一般不接受活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，林爽表現(xiàn)與食管癌不容易區(qū)分，鑒別診斷依賴X線檢查和食管鏡檢查。7.6其他：功能性吞咽困難、重癥工作力癥、食管功能痙攣、食管外壓都要根據(jù)患者的病歷、癥狀、體征、X線檢查、食管鏡檢查進(jìn)

14、行掩蓋。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)心臟醫(yī)院胸外科，8治療，8.1治療原則應(yīng)臨床上采用綜合治療的原則。也就是說(shuō)，根據(jù)患者的機(jī)體狀態(tài)，根據(jù)腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)及發(fā)展趨勢(shì)，計(jì)劃合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，最大限度地治療腫瘤，控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。做手術(shù)、化療的患者應(yīng)得卡諾夫斯基或ECOG分?jǐn)?shù)(見(jiàn)附錄C)。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放療、化學(xué)治療。2020/7/30，承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽(yáng)心臟醫(yī)院胸外科，8.2手術(shù)治療，8.2.1手術(shù)治療原則非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌采取c-TNM步驟，全面、合理、個(gè)性化。以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)生應(yīng)確定手術(shù)切除的可能性，并制定手術(shù)方案。盡可能全面切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)。根據(jù)患者的病情、并發(fā)癥、腫瘤部位、手術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前通常的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官，其他可選器官有結(jié)腸和工廠(要求對(duì)手術(shù)者的接近)牙齒。食管癌完全切除手術(shù)應(yīng)顯示常規(guī)區(qū)域淋巴結(jié)切除和位置轉(zhuǎn)移病理檢查，為了正確的分期，應(yīng)至少切除11個(gè)淋巴結(jié)。(威廉莎士比亞，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌)，20