1、病例分析：男，46歲。反復腹痛腹瀉5月，加重10余天,矢狀面重組像,VR圖像,解剖學,腸系膜上動脈,腸系膜下動脈,腸系膜上下靜脈,概述,缺血性腸病(ischemic bowel diseases)是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導致的不同程度的腸壁局部組織壞死并引起一系列臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。可分: 栓子型急性腸系膜缺血 血栓型急性腸系膜缺血 非閉塞性腸系膜缺血 腸系膜靜脈血栓形成 發(fā)病率高，約為1/1000 死亡率高，平均為71%（59%-93%）,病因,動脈栓子、血栓形成、痙攣及靜脈血栓,腸壁缺血、缺氧,腸壁出血性梗死,細菌、毒素和血管活性物質(zhì),感染性休克、心衰或MSOF,腹痛、腹瀉、嘔吐,

2、可逆性局部缺血,腹膜炎,體液丟失,病理生理,腹痛：中度到重度，呈非局限性、持續(xù)性，偶見絞痛。進食可誘發(fā)或加重，對止痛劑反應(yīng)不佳。 癥狀與體征不符（尤其在早期） 惡心嘔吐 ：約75% 厭食，體重下降 腹瀉 腹脹和胃腸道出血 敗血癥（心動過速、呼吸急促、低血壓、發(fā)熱、精神狀態(tài)的變化）。,臨床表現(xiàn),影像學表現(xiàn),腹部平片 早期無明顯改變，但腹平片可除外腹痛的其他原因，如內(nèi)臟穿孔伴隨的腹腔內(nèi)游離氣體。 通常病程晚期可出現(xiàn)腸梗阻、腸壁水腫增厚、腸道積氣和腸壁積氣征，但不具特異性 。 腸壁指壓征和門靜脈的氣體都是晚期的發(fā)現(xiàn)。,結(jié)腸缺血患者鋇劑造影降結(jié)腸不規(guī)則和黏膜水腫，橫結(jié)腸遠段下緣因 黏膜水腫而形成指壓征

3、 (箭頭),腹部平片,腹部平片,腸壁積氣,黏膜下氣囊腫,門靜脈系統(tǒng)積氣,影像學表現(xiàn),CT表現(xiàn) 腸系膜血管異常： 管徑增粗、密度增高。（平掃） 腔內(nèi)充盈缺損、內(nèi)膜分離（夾層）。（增強） 腸系膜血管纜繩樣改變。 腸管異常： 缺血腸段的擴張和積液。 腸壁增厚。 腸壁變?。罕〖垬痈淖儭?腸壁密度改變：低密度或高密度 腸系膜異常： 腸壁、腸系膜和門靜脈積氣。 腸系膜水腫積液。 腹水。,CT平掃： SMV密度增高,SMV充盈缺損,SMV栓塞,腸系膜上靜脈血栓,腸壁明顯增厚 手術(shù)為SMV栓塞,小腸系膜呈纜繩狀增粗,腸系膜水腫,SMV 十二指腸及胃壁內(nèi)積氣,門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積

4、氣的表現(xiàn)。,腸系膜上動脈栓塞,腸系膜上動脈夾層伴血栓形成,自發(fā)性腸系膜上動脈夾層,腸系膜上動脈夾層,腸系膜上動脈夾層支架植入術(shù)后,腹部多支血管狹窄，右腎動脈、腸系膜上動脈、左側(cè)髂動脈狹窄程度較重。,1日后復查，狹窄的血管數(shù)量增多，狹窄程度明顯加重,血運性腸梗阻： 是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，造成腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，腸內(nèi)容物不能運行，甚至腸壞死。這類疾病隨著人口老齡化已不少見，特別是發(fā)病于腸系膜上動脈者較多。 腸系膜上動脈栓塞，其栓子多來源于心臟，如心肌梗塞后的附壁血栓，心臟瓣膜疾病，心房纖顫，心內(nèi)膜炎等，也可來源于主動脈壁上的粥樣硬化斑塊，還可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致

5、血流淤滯、真紅細胞增癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成的血管損傷等原因。栓塞可以發(fā)生在腸系膜上動脈出口處，但更多見于中遠端，發(fā)生后病變常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者。,M58Y腹痛30年彩超示腹膜呈團塊狀增厚。,血管造影術(shù),79歲男性 大動脈粥樣硬化嚴重,內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常不具特征性 病變不同時期表現(xiàn)不同 小腸病變檢查不易完成 急性期檢查有穿孔危險,內(nèi)鏡檢查,討論病例：男，47歲，腹痛10余天，加重6天。,CT增強掃描動脈期,男，47歲，腹痛10余天，加重6天。,CT增強掃描動脈期,CT增強掃描門脈期,CT增強掃描門脈期,CT增強掃描門脈期,鑒別：男，42歲。腹脹腹痛10天。,動脈期,鑒別：男，4

6、2歲。腹脹腹痛10天。,門脈期,高危因素 年齡超過50歲；高脂血癥；高血壓；高凝狀態(tài)； 長期服用避孕藥；長時間處于低血壓狀態(tài)等 臨床表現(xiàn) 腹痛，癥狀與體征不符（尤其在早期） 影像表現(xiàn) SMA/SMV管徑增粗、管腔狹窄、閉塞、夾層、痙攣 腸壁增厚、變薄、積氣、腸腔積液、系膜水腫，等。,小結(jié)：診斷要點,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）,炎癥性腹痛 ： 急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）； 急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）； 急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）； 急性穿孔性腹痛：表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。 胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）； 外傷性腸穿孔； 傷寒穿孔； 蛔蟲穿孔等。,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）