1、肩袖損傷的康復(fù),講課人：陳勝,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因 肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為： 頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過(guò)頂位”活動(dòng)疼痛肩關(guān)節(jié)無(wú)力外展、前屈、后伸； 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍受限，被動(dòng)活動(dòng)正常。,概述,肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成 肩袖對(duì)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動(dòng)張力對(duì)盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機(jī)制提供穩(wěn)定；同時(shí)運(yùn)動(dòng)

2、中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對(duì)恒定。,肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié),肩袖肌肉,肩關(guān)節(jié)的韌帶,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。 肩峰下間隙有岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,肩袖損傷病因,創(chuàng)傷 年輕人肩袖損傷的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。 血供不足 當(dāng)肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時(shí)，肩袖的這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對(duì)缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。,肩部慢性撞擊損傷 中老年患者其

3、肩袖組織因長(zhǎng)期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中。 當(dāng)上肢前伸時(shí),肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶,引起岡上肌肌腱損傷。,撞擊損傷機(jī)制,原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長(zhǎng)頭的病變，引起肩部疼痛。 繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過(guò)度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。,肩袖

4、損傷與岡上肌,肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點(diǎn)。在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，岡上肌肌腱穿過(guò)肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時(shí)受到損傷，只不過(guò)以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。,肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。當(dāng)岡上肌損傷時(shí)會(huì)向前影響肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時(shí)伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,病變分期,NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型?；顒?dòng)時(shí)肩

5、痛到活動(dòng)期間痛，肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛 NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，2540歲患者多見。持續(xù)性肩痛，常于夜間加重。 NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。 嚴(yán)重肩痛，被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng)。,診斷,病史 許多患者有肩部過(guò)度活動(dòng)的病史。部分患者有肩部外傷史。 癥狀 肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時(shí)疼痛加劇，“過(guò)頂位”活動(dòng)疼痛，有時(shí)可放 射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域，逐漸 出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患 側(cè)臥。 肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。 主動(dòng)活動(dòng)受限，但被動(dòng) 活動(dòng)不受限。 部分患者會(huì)感覺(jué)力弱，肌肉萎縮。,臨床試驗(yàn) 放射學(xué)檢查

6、關(guān)節(jié)鏡,臨床試驗(yàn),落臂試驗(yàn)（Drop arm test） 用以檢查外展 被動(dòng)抬高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。,外展檢查二,Jobe試驗(yàn)（空罐試驗(yàn)Empty can），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。,外旋肌力檢查一,墜落試驗(yàn)（Drop test），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示

7、岡下肌、小圓肌損傷,墜落試驗(yàn),外旋肌力測(cè)試二,外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽(yáng)性。提示岡下肌、小圓肌損傷。,外旋減弱征,外旋肌力測(cè)試三,外旋抗阻試驗(yàn)(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。,內(nèi)旋肌力測(cè)試一,抬離（Lift off ）試驗(yàn)，患

8、者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。,內(nèi)旋肌力測(cè)試二,拿破侖（Napoleon ）試驗(yàn)，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r(shí)不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽(yáng)性。,內(nèi)旋肌力測(cè)試,內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。,肩峰下撞擊

9、試驗(yàn),Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過(guò)頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽(yáng)性。 機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰 前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。,Neer征,Hawkins征,疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上舉60120范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時(shí)即為陽(yáng)性。,Hawkins征（Hawkins test）,檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。 機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩

10、峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓”。,Hawkins test,體格診斷,體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗(yàn)、疼痛弧征陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項(xiàng)或以上的陽(yáng)性體征的可高度懷疑為肩袖損傷。 另外，岡上肌無(wú)力（肩外展上抬），肩外旋肌無(wú)力，內(nèi)/外旋撞擊陽(yáng)性，對(duì)與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。,放射學(xué)檢查,X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時(shí)提示有肩袖損傷的發(fā)生 構(gòu)型肩峰； 肩峰下骨贅形成； 肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收； 肱骨頭變形； A-H間距縮小,正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在1015mm，當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時(shí)，A-H10mm為狹窄，5mm提示有廣泛的肩袖撕裂,MR

11、I檢查,MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)一下表現(xiàn)時(shí)提示肩袖完全撕裂： 岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則， 岡上肌腱內(nèi)信號(hào)增加，肌 肉萎縮，斷端回縮， 岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號(hào)中斷或消 失。,岡上肌腱部分撕裂的診斷指標(biāo)： T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及 肌 腱全層的局限性高信號(hào)； 肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長(zhǎng)T2信號(hào)影。,正常肩袖的MRI（斜冠狀面）,橫斷面,損傷肩袖的MRI,關(guān)節(jié)鏡診斷,肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部

12、分性肌腱斷裂，同時(shí)可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時(shí)做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療,鑒別診斷,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時(shí)疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點(diǎn)在上舉外旋時(shí) 肩周炎 凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)差，肩周壓痛點(diǎn)廣泛；而肩袖損傷一般被動(dòng)活動(dòng)可，壓痛點(diǎn)僅限于岡上及岡下肌止點(diǎn)且外旋大多正常。,肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)

13、為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時(shí)可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動(dòng)作。,肩袖撕裂病理分類,部分撕裂 關(guān)節(jié)側(cè)型 滑囊側(cè)型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1 cm， 中度撕裂為1 3 cm， 大撕裂為3 5 cm、 巨大撕裂為5 cm,康復(fù)治療,手術(shù)治療與保守治療的選擇 年齡 撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù) 50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無(wú)效， 應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補(bǔ)術(shù)。,保守治療 （：小- 中度撕裂（ 30 mm），部分撕裂15，病程較短（ 3 個(gè)月），Neer 期，年齡較大對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。）,患

14、肩制動(dòng)休息，功能位固定。 理療 超聲治療：，每次，采用連續(xù)式超聲，強(qiáng)度為，每天次，次為個(gè)療程。 冰敷 疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練。,口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點(diǎn)及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療。,關(guān)節(jié)功能鍛煉 肌肉力量練習(xí)、肌肉耐力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和本體感覺(jué)訓(xùn)練 重點(diǎn)練習(xí)三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌,手術(shù)治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長(zhǎng)達(dá)3 個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)

15、治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,手術(shù)選擇,對(duì)于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強(qiáng)修復(fù)術(shù); 對(duì)于疼痛癥狀明顯、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù) 對(duì)于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;,術(shù)后康復(fù)治療,術(shù)后第一階段：最大限度的保護(hù)（第0-3周） 目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位 減輕疼痛炎癥反應(yīng) 逐漸肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到外旋45內(nèi)旋45，前屈120 改善肩胛及遠(yuǎn)端的肌力及活動(dòng)度 獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃,治療措施,懸吊制動(dòng) 患者教育：睡姿、動(dòng)作矯正 冷療：日3

16、-6次每次10-20分鐘 鐘擺練習(xí) 遠(yuǎn)端肢體的主動(dòng)活動(dòng)：肘、前臂、腕手,被動(dòng)活動(dòng)度及自主被動(dòng)練習(xí) 治療師進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（外展、前屈90） （術(shù)后第1天開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第34天開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋） 仰臥位由對(duì)側(cè)肢體協(xié)助主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈 仰臥位體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)外旋 術(shù)后2周后短力臂下的三角肌等長(zhǎng)訓(xùn)練亞極量 肩胛穩(wěn)定性練習(xí),仰臥位由對(duì)側(cè)肢體協(xié)助主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈,短力臂下的三角肌等長(zhǎng)訓(xùn)練,注意事項(xiàng)：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?dòng) 禁止主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動(dòng)遠(yuǎn) 端關(guān)節(jié) 避免在活動(dòng)范圍及等長(zhǎng)訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對(duì)側(cè)，避免肩后伸。 避免超出手術(shù)醫(yī)生

17、規(guī)定的活動(dòng)范圍,術(shù)后第二階段：中度保護(hù)4-7周,目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位 減少疼痛/炎性反應(yīng) 使前屈、外旋的活動(dòng)范圍達(dá)到全范圍 改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制,治療措施,繼續(xù)第一階段練習(xí)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 解除懸吊制動(dòng) 主動(dòng)輔助活動(dòng)范圍練習(xí) 仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練 前屈活動(dòng)范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練 氣壓功率儀 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),等長(zhǎng)收縮練習(xí)：改良中立位的內(nèi)外旋 中立位長(zhǎng)力臂的三角肌等長(zhǎng)收縮 等張收縮練習(xí)：肩胛、肘 活動(dòng)范圍90后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí) 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練,等長(zhǎng)訓(xùn)練訓(xùn)練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí),晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn),能進(jìn)行三角肌肩袖主動(dòng)活動(dòng)且無(wú)痛 可耐受手臂解

18、除懸吊 前屈、外旋活動(dòng)度達(dá)到80或更多,注意事項(xiàng),避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛 避免主動(dòng)抬起高手臂 不能進(jìn)行肩袖最大范圍活動(dòng)。 避免超出活動(dòng)范圍限制,術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強(qiáng)7-13周,目標(biāo)：消除/減輕疼痛和炎癥反應(yīng) 重獲全面的被動(dòng)活動(dòng)范圍 提高力量和柔韌性 恢復(fù)抬高90以下的正常肩肱節(jié)律 逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強(qiáng)度日常生活活動(dòng),康復(fù)措施,體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋、前屈 、級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移 自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊 防止過(guò)頭活動(dòng) 肩袖等張肌力練習(xí)（低負(fù)重，高重復(fù)） 側(cè)臥位 立位,仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈練習(xí) 肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí) 閉鏈控制能力練習(xí) 肩帶等張肌力練習(xí) 肩胛前伸 肩胛骨后縮 肩后伸,自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊,肩帶等張肌力練習(xí),側(cè)臥位下外旋等張訓(xùn)練,改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習(xí),閉鏈控制能力練習(xí),節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí),節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)要持續(xù)始