1、處理左主干病變、浙江省臺(tái)州醫(yī)院心內(nèi)科、學(xué)習(xí)要點(diǎn)、左主干病變介入治療的適應(yīng)證和禁忌證左主干病變的儀器選擇左主干病變介入治療訣竅。 LM病變的概念，左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放射治療或醫(yī)源性引起。 LM病變分類，按部位：開(kāi)口干部/軀干部末段。 根據(jù)側(cè)支的情況，可以保護(hù)主干病變：以前經(jīng)冠脈移植到左冠脈一個(gè)或多個(gè)主干的流暢的血管橋或自身從右向左存在良好的側(cè)支循環(huán)而未被保護(hù)的左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。 分類-部位分類-側(cè)枝分類，有左主干病變介入治療的適應(yīng)證和禁忌證，有左主干病變的保護(hù)，左主干病變有橋血管或側(cè)枝血管的保護(hù)，因此其介入

2、治療適應(yīng)證和禁忌證與其他非左主干病變相同。 沒(méi)有保護(hù)左主干病變的適應(yīng)證，左心功能好，左主干病變的解剖位置適合支架手術(shù)者，例如開(kāi)口和干段病變的左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端(分支病變)，其中之一是發(fā)育細(xì)小或閉塞的急救臨床狀況，如急性左主干閉塞進(jìn)行性慢性閉塞性肺病或腎功能并發(fā)左主干多條血管彌漫病變的解剖部位不適合移植橋吻合的患者。 未經(jīng)保護(hù)的左主干病變相對(duì)禁忌癥，左心功能差(LVEF40% )，為分支病變，其中一個(gè)血管粗，供血范圍寬。 器械的選擇和手術(shù)技術(shù)、手術(shù)路徑與所選器械的大小和病變特點(diǎn)有關(guān)，盡量采用股動(dòng)脈路徑：操作簡(jiǎn)單、快速、血管痙攣、變異少、手術(shù)順利、快速完成需要更換特殊器械時(shí)，不受管道和

3、路徑的制約如果股動(dòng)脈入路困難，也可以選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。 但病變累及左主干分支后橈動(dòng)脈入路對(duì)介入手術(shù)有很大限制。 導(dǎo)管以不影響冠脈灌流、避免血管損傷為原則，左主干開(kāi)口、干段病變：需要良好的支撐力，需要不影響血管遠(yuǎn)端灌流的導(dǎo)管，可選擇短頭導(dǎo)管。 大腔的6F導(dǎo)管可以不堵塞左主干開(kāi)口，但容易深深地插入開(kāi)口斑塊，開(kāi)口可能狹窄且柔軟，導(dǎo)管退避時(shí)提供的支撐力差。 不要使用易于深入插入的Amplatz左導(dǎo)管，不要損傷血管左主干分支病變：由于雙球囊在吻合技術(shù)或菌斑手術(shù)中應(yīng)用較為必要，建議使用7F導(dǎo)管，腔徑強(qiáng)行通過(guò)雙球囊或旋轉(zhuǎn)切割器具多選擇支撐力高的XB、EBU等導(dǎo)管。導(dǎo)絲支撐良好，一般不太重要，但盡量使用

4、前端柔軟的導(dǎo)絲，以免損壞主干斑塊，特別是消耗斑塊，如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等。 關(guān)于開(kāi)口病變，在操作中導(dǎo)管需要從左冠脈開(kāi)口退避，所以一般選擇支撐力高的導(dǎo)線在回轉(zhuǎn)磨機(jī)后埋入托架時(shí)，需要更換支撐力高的導(dǎo)線。 氣球充分預(yù)擴(kuò)張，除非經(jīng)常觀察到病變，不推薦直接支架術(shù)。 省略預(yù)擴(kuò)張會(huì)增加支架無(wú)法充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后即時(shí)最小腔徑，可能引起支架貼壁不良的預(yù)擴(kuò)張均選擇直徑2.5mm的半適應(yīng)性氣球，擴(kuò)張時(shí)間為10秒，壓力為6atm-8atm。 如果不是高壓，而是內(nèi)膜撕裂等防止急性缺血并發(fā)癥的病變嚴(yán)重鈣化，則可先旋轉(zhuǎn)磨削后擴(kuò)張，再移植支架，減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。支架的

5、良好支撐，支架植入時(shí)間10s，壓力12atm-16atm，開(kāi)口病變用壓力大的左主干開(kāi)口和主干段必須選擇支撐力強(qiáng)的管狀托架，在分支部分必須選擇開(kāi)環(huán)、柔軟性優(yōu)異的管狀、環(huán)狀托架， 支架可以卷繞或直接支架，建議外徑小的管狀支架容易通過(guò)支架的大小，不影響分支，盡可能長(zhǎng)地復(fù)蓋全部病變的LM支架必須貼墻，引起血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大、不同病變的處理原則，選擇LM-PCI左主干開(kāi)口病變、7F側(cè)帶孔導(dǎo)管，應(yīng)用短時(shí)間、高壓預(yù)擴(kuò)張，選擇支撐力好的閉環(huán)支架，將支架近端置于左冠脈開(kāi)口外0.5-1.0mm，以支撐向主動(dòng)脈竇壁延伸的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為了充分暴露開(kāi)口病變，推薦多個(gè)加頭體位的定位。 LM-PCI左主干開(kāi)口病變，LM-PCI左主干干段病變，無(wú)鈣化，主干長(zhǎng)8mm，16-18atm的高壓下可直接擴(kuò)張支架，如果支架不能充分?jǐn)U張，則在20atm進(jìn)行支架擴(kuò)張，或者更換短直徑0.5mm的氣球LM-PCI左主干干段病變、LM-PCI左主干遠(yuǎn)端分支病變、分支病變PCI (病變部位、特征決定)邊支(LCX/LAD )是否堵塞可以根據(jù)1個(gè)支架/2個(gè)支架病變的形態(tài)靈活掌握。 影響不受保護(hù)左主干介入治療成功率的因