1、中風(fēng)的院前急救和急性腦梗死的溶栓治療，神經(jīng)病學(xué)對(duì)中風(fēng)的定義，也稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”(CVA)。它是一種急性腦血管疾病，是由腦血管突然破裂或由于血管閉塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的一組疾病，包括缺血性和出血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)，缺血性中風(fēng)，PS，如果你周?chē)羞@樣的病人，你應(yīng)該怎么做，當(dāng)你去工作的時(shí)候，你應(yīng)該如何處理這樣的病人？院前急救，轉(zhuǎn)專業(yè)，去醫(yī)院，目錄，01，02，03，前言，卒中的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別和治療，卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)，04，急性腦梗死溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題。腦血管性癡呆、中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、1995年腦血管病分類、高血壓性腦病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管病、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)脈炎、其他動(dòng)脈疾病、顱

2、內(nèi)靜脈疾病、腦出血、腦梗塞(70%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高死亡率等。發(fā)病率高，不同程度的勞動(dòng)力損失，40%的重度殘疾，10%的臥床不起，15-30%的死亡原因在城市，109.7-217/10萬(wàn)，全國(guó)每年的直接和間接費(fèi)用為200億元，每年的腦卒中為120-150萬(wàn)。神經(jīng)細(xì)胞可以在血流完全中斷和缺氧的條件下存活5-5年。每分鐘就有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡，失去的時(shí)間會(huì)損害大腦。時(shí)間就是大腦。中風(fēng)急救，中國(guó)急性缺血性中風(fēng)診斷和治療指南，2010，院前治療的關(guān)鍵是快速識(shí)別中風(fēng)患者并盡快將其送往醫(yī)院，中國(guó)神經(jīng)病學(xué)雜志，2010年2月，2月，中風(fēng)的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別和治療，微笑和移動(dòng)，讓我們來(lái)談?wù)勑列聊翘嵩呵爸酗L(fēng)量表的

3、三個(gè)簡(jiǎn)單測(cè)試，該量表由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和中風(fēng)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)，用于快速識(shí)別中風(fēng)。行動(dòng)1讓病人微笑。如果病人笑的時(shí)候臉不對(duì)稱，一邊不能笑，這表明病人患了中風(fēng)，這是面癱的征兆。行動(dòng)2保持患者雙手平放10秒鐘。如果一個(gè)肢體在10秒鐘內(nèi)突然倒下，就表示偏癱。行動(dòng)3讓病人說(shuō)一句非常難的話，這對(duì)許多正常人來(lái)說(shuō)不容易。如果很難或找不到單詞，就意味著失語(yǔ)癥，即語(yǔ)言障礙。三者中的任何一個(gè)都意味著中風(fēng)。中風(fēng)的癥狀識(shí)別注1氣道應(yīng)開(kāi)放并保持通暢。如果患者昏迷或通氣不足或窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下插管注2，以確保整個(gè)呼吸有足夠的通氣量，保持氧飽和度在90%以上，并保持通氣正常。注3最好在進(jìn)入大型醫(yī)院前打開(kāi)靜脈通道。如果患者患有中

4、風(fēng)，最好打開(kāi)肘部正中靜脈，而不是隨意打開(kāi)靜脈通道。為什么要打開(kāi)肘部正中靜脈？因?yàn)檫M(jìn)入急診室后，神經(jīng)科醫(yī)生可能需要注入電腦斷層掃描。在檢查現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，如果條件允許，給病人做心電圖，測(cè)量血壓，并做記錄。如果病人家里有便攜式血糖儀，他可以測(cè)量血糖。保持病人的血壓不要太低，并保持在90/60毫克以上。中風(fēng)的癥狀識(shí)別、03、中風(fēng)的傳播、1。記錄中風(fēng)的時(shí)間、進(jìn)展和先兆因素。2.做出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。3.通知卒中單元/急診室的接待團(tuán)隊(duì)。4.在開(kāi)通綠色通道的過(guò)程中應(yīng)該做些什么，在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中首先要做的就是非常清楚地記錄中風(fēng)的發(fā)病時(shí)間，這對(duì)醫(yī)院的急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常有價(jià)值的信息。由于目前中風(fēng)的溶栓時(shí)間窗只有3小時(shí)，

5、您記錄的發(fā)病時(shí)間決定了溶栓治療是否應(yīng)該推遲開(kāi)始。第二，我們應(yīng)該決定立即轉(zhuǎn)移。立即轉(zhuǎn)移時(shí)，提醒救護(hù)人員呼叫轉(zhuǎn)移醫(yī)院的急救醫(yī)生。表明1轉(zhuǎn)運(yùn)不是可疑中風(fēng)患者的優(yōu)先事項(xiàng)。同一棟樓里有兩個(gè)家庭應(yīng)該打120。他們懷疑一個(gè)病人是中風(fēng)，另一個(gè)病人是肺炎。你認(rèn)為肺炎病人有很重的發(fā)燒和咳嗽，所以應(yīng)該先轉(zhuǎn)到肺炎病人，但是中風(fēng)病人應(yīng)該先轉(zhuǎn)到中風(fēng)病人，因?yàn)橹酗L(fēng)的治療時(shí)間比較短，肺炎的治療時(shí)間比較長(zhǎng)。2如果患者煩躁不安，則不能使用鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)殒?zhèn)靜劑會(huì)影響醫(yī)生出院后對(duì)意識(shí)的判斷，這會(huì)給后續(xù)治療帶來(lái)很多麻煩。運(yùn)輸途中不應(yīng)該做的事第三不要給病人任何抗高血壓藥物，即使血壓上升。許多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血壓是180/100毫克。服用抗高血壓藥

6、物是錯(cuò)誤的。盡量不要在中風(fēng)的第一周使用抗高血壓藥物，除非患者有特殊情況或平均動(dòng)脈壓超過(guò)103毫克。第四條病人不應(yīng)在沒(méi)有腦血管疾病常規(guī)治療的情況下轉(zhuǎn)到醫(yī)院，也就是說(shuō)，病人不應(yīng)轉(zhuǎn)到?jīng)]有卒中中心的醫(yī)院。在運(yùn)輸中不應(yīng)該做的事情5葡萄糖不應(yīng)該給病人。在運(yùn)輸過(guò)程中，在葡萄糖溶液中加入一堆藥物是很常見(jiàn)的，這對(duì)病人非常有害。由于血糖的升高是腦梗死面積擴(kuò)大的重要因素，糖在缺氧時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)化為乳酸，從而進(jìn)一步加重缺血性腦水腫。第六條如果患者出現(xiàn)通氣不足、發(fā)紺或低血壓，且未接受治療，則不允許。運(yùn)輸過(guò)程中不應(yīng)該做的事情7不要給病人大量液體。如果靜脈通道打開(kāi)，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸注速度應(yīng)該是每分鐘1毫升，

7、即每分鐘15滴，這不應(yīng)該太快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)加重腦水腫，給早期治療造成一些困難。8轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤是病人拒絕家屬陪同。家庭成員的重要信息對(duì)急診醫(yī)生判斷病人的病情非常重要，所以我們必須讓家庭成員同時(shí)上救護(hù)車(chē)。溶栓療法在急性腦梗死及相關(guān)問(wèn)題中的應(yīng)用腦是全身最需氧的器官，腦組織僅占全身體重的2%-3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流量占全身血流量的15%。正常腦血流量約為4050毫升/(100毫克)，其中灰質(zhì)為80毫升/(100毫克)，白質(zhì)為2023毫升/(100毫克)。與其他組織不同，大腦幾乎沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備。一旦血液供應(yīng)完全停止，分散在腦組織中并與血液結(jié)合的氧氣將在812秒內(nèi)耗盡，少量能量物質(zhì)將儲(chǔ)存在

8、組織中。腦供血，半暗帶，缺血與時(shí)間的關(guān)系，發(fā)病后3小時(shí)，半暗帶，缺血與時(shí)間的關(guān)系，發(fā)病后4.5小時(shí)，半暗帶，缺血與時(shí)間的關(guān)系病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，治療血液動(dòng)力學(xué)改變(血液灌注不足，血管狹窄，血流速度慢，血液稠，慢性缺血失代償)，栓塞理論(栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心源性栓子)，以及其他，腦梗死治療，急性腦梗死急性期最合理的治療方法，盡快開(kāi)放閉塞的血管，恢復(fù)血流再灌注。根據(jù)缺血缺氧引起腦細(xì)胞死亡的不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑以恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療。在時(shí)間窗(4.5h)內(nèi)，靜脈rtpa溶栓和動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和半影系統(tǒng)抽吸血栓形成、抗血小板(證據(jù)A)去纖維或抗凝、擴(kuò)張和壓力增

9、加。其他：擴(kuò)管、中藥制劑等。進(jìn)行腦灌注治療、溶栓治療的恢復(fù)和改善。大規(guī)模的臨床研究如NINDS、ECASS和ATLANTIS已經(jīng)證實(shí)了在時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好益處，并且溶栓治療已經(jīng)成為A類證據(jù)，這是各國(guó)急性腦梗死治療指南所推薦的。溶栓：里程碑的意義！1.溶栓治療的時(shí)間窗。給藥方法3。溶栓治療中的血管再循環(huán)率。給藥途徑的比較。溶栓治療的影響因素。溶栓治療的不良反應(yīng)1。溶栓治療的時(shí)間窗。溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，使缺血半暗帶的腦組織免于壞死。影響溶栓治療時(shí)間窗的因素很多。不同種類的動(dòng)物之間有很大的差異。小鼠局部腦梗死的時(shí)間窗為23小時(shí)，猴局部腦梗死的時(shí)間窗為6小時(shí)。

10、不同的個(gè)體、疾病、梗塞類型、側(cè)支循環(huán)和神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用都會(huì)影響時(shí)間窗。血管不完全阻塞、大腦中動(dòng)脈M2段和M3段阻塞、大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好的患者，溶栓治療的時(shí)間窗較長(zhǎng)。1.溶栓治療的時(shí)間窗。目前認(rèn)為急性腦梗死3小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)溶栓治療36小時(shí)有效，大多數(shù)可能612小時(shí)有效，少數(shù)可能有效。簡(jiǎn)而言之，目前，RtPA有效治療的國(guó)際時(shí)間窗仍限于3小時(shí)，并且仍沒(méi)有關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓能否延長(zhǎng)時(shí)間窗的大型RCT研究；在中國(guó)，英國(guó)的時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6小時(shí)以內(nèi)，必須確保在溶栓治療前，CT不顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。2。給藥方法：英國(guó)靜脈給藥：半小時(shí)內(nèi)滴入溶于100150毫升生理鹽水中的100150萬(wàn)單位。如果臨床癥狀

11、在30分鐘內(nèi)明顯改善(肌力增加2級(jí))，應(yīng)減慢靜脈滴注速度。RtPA(actilyse):通常的用法是先靜脈注射RTpa 10毫克，然后在4090分鐘內(nèi)靜脈注射4090毫克。動(dòng)脈內(nèi)給藥的方法是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，然后在肝素化的情況下對(duì)健康側(cè)和患側(cè)進(jìn)行DSA檢查(第一劑0.5毫克/千克，1小時(shí)加一半，2小時(shí)加1/4，每小時(shí)加1/4)。將導(dǎo)管放置在受影響的頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸管下部或到達(dá)血管閉塞部位，將800，000 U尿激酶溶解在80毫升生理鹽水中。3。溶栓血管再通率和動(dòng)脈溶栓血管再通率根據(jù)5項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈藥物治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46100%，平均為72%，再通率的差異與治療技術(shù)

12、和所選病例有關(guān)。澤默爾在動(dòng)脈給藥治療急性腦梗死方面經(jīng)驗(yàn)最豐富。作者用尿激酶(最大劑量750，000單位)或磷酸二氫鉀(5小時(shí)內(nèi))治療59例急性腦梗死。結(jié)果33例完全再通，24例部分再通，總再通率為97%。血管再通的中位時(shí)間在英國(guó)為60分鐘，在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)中為120分鐘。3。溶栓治療和靜脈溶栓治療的血管再通率根據(jù)文獻(xiàn)變化很大，約為21Y%。wolpert報(bào)道的再通率為：13例頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干同時(shí)閉塞，即刻再通率為0，124小時(shí)再通率為15%，單純大腦中動(dòng)脈主干閉塞即刻再通率為38 . 4%。給藥途徑比較，靜脈給藥需要全身用藥，劑量大，出血并發(fā)癥多；但是它有省事和方便的優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)脈給藥為局部

13、給藥，劑量小，效果好，可結(jié)合血管成形術(shù)和擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈狹窄；延長(zhǎng)治療時(shí)間窗等。但是它需要特殊的設(shè)備，需要時(shí)間并且會(huì)延遲最好的時(shí)間。5。溶栓血管再通的影響因素、血栓大小和閉塞部位：Wolpert采用RtPA靜脈溶栓治療139例頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，在8小時(shí)內(nèi)，用DSA觀察即刻再通率。結(jié)果顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈為9%，大腦中動(dòng)脈主干(M1段)為29%，M2段為40%，M3段為47%，表明頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管閉塞的再通率，5。血管再通溶栓治療的影響因素、給藥方式：動(dòng)脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，尤其是動(dòng)脈接觸溶栓，但動(dòng)脈給藥的療效與動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)密切相關(guān)，動(dòng)脈給藥所需的準(zhǔn)備時(shí)間容易延遲治療時(shí)間窗，因此兩者的實(shí)際療效相似。

14、腦梗死類型：同一部位血管阻塞，腦栓塞多于腦血栓。血栓溶解后容易發(fā)生血栓形成。時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)，溶栓越困難。血管阻塞程度：部分阻塞被完全阻斷，側(cè)支循環(huán)良好的患者比側(cè)支循環(huán)不良的患者更有可能成功溶栓。溶栓治療的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：:出血:過(guò)敏反應(yīng)，:出血，(1)腦出血，是溶栓治療的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率因藥物品種、劑量、時(shí)間窗和條件的不同而有很大差異。腦出血：出血量大，腦CT掃描顯示非梗死區(qū)出現(xiàn)高密度血腫。靜脈溶栓(尿激酶10.02億U)516例，為國(guó)家“九五”攻關(guān)項(xiàng)目，由陳慶堂教授主持。其中，409例有出血發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果：無(wú)癥狀性腦出血占4.65%，有癥狀性腦出血占3.91%。梗塞性出血(

15、HT)是指阻塞后梗塞區(qū)域血管的再通，其由血液外滲引起。電腦斷層掃描顯示梗塞周?chē):出血，(2)其他部位出血：血管穿刺、尿路、胃腸出血、皮膚出血，陳慶棠教授總結(jié)的409例中有7.5%出現(xiàn)在這些部位出血。如果出血并發(fā)低蛋白血癥和其他凝血因子缺乏，可輸注新血漿或全血，并可使用六氨基己酸。I:出血，溶栓治療引起腦出血的原因缺血后血管壁受損，易破裂，特別是溶栓后6小時(shí)以上或3小時(shí)以內(nèi)，但病情嚴(yán)重，早期CT顯示梗死區(qū)低密度病灶，皮質(zhì)溝和灰質(zhì)界限不清，溶栓前血管內(nèi)皮細(xì)胞已死亡。動(dòng)脈再通后，灌注壓升高，高血壓未得到控制，收縮壓為180mmHg，舒張壓為100；血漿纖維蛋白原和凝血因子VVIII溶解，導(dǎo)致纖維蛋白溶解和凝血障礙，尤其是溶栓藥物的過(guò)量使用。二：過(guò)敏反應(yīng)。大約10%使用SK的患者有過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)在英國(guó)很少見(jiàn)，而且很輕微。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為支氣管痙攣、皮疹和發(fā)熱。如果