1、消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥,消化性潰瘍的臨床用藥,病因 消化性潰瘍（peptic ulcer）的發(fā)病與粘膜局部損傷和保護(hù)機(jī)制之間的平衡失調(diào)有關(guān)。損傷因素（胃酸、胃蛋白酶和幽門螺桿菌）增強(qiáng)或保護(hù)因素（粘液/HCO3-屏障和粘膜修復(fù)）減弱，均可引起消化性潰瘍。當(dāng)今的治療措施主要著眼于減少胃酸和增強(qiáng)胃粘膜的保護(hù)作用。,抗消化性潰瘍藥分類,1、抗酸藥：碳酸氫鈉，氫氧化鋁 2、抑制胃酸分泌藥物 （1）H2受體阻斷藥：西米替丁，雷尼替丁， 法莫替丁 （2） M受體阻斷劑：哌侖西平 （3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑 （4）胃泌素受體抑制劑：丙谷胺,3、潰瘍面保護(hù)藥：硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀 4、抗菌藥：阿莫西林，甲硝唑

2、影響胃酸分泌的因素： 壁細(xì)胞通過受體（M1、H2受體、胃泌素受體）、第二信使和H+K+-ATP酶三個(gè)環(huán)節(jié)來分泌胃酸。,抗消化性潰瘍藥分類,抗酸藥（antacids）,作用原理： 是一類弱堿性物質(zhì)。口服后能降低胃內(nèi)容物酸度，從而解除胃酸對(duì)胃、十二指腸粘膜的侵蝕和對(duì)潰瘍面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，發(fā)揮緩解疼痛和促進(jìn)愈合的作用。 理想的抗酸藥： （1）作用迅速、持久、不吸收 （2）中和胃酸不產(chǎn)氣 （3）不干擾胃腸機(jī)能（不引起腹瀉或便秘） （4）對(duì)粘膜及潰瘍面有收斂、止血作用,H2受體阻斷藥,H2受體阻斷藥是治療消化性潰瘍很有價(jià)值的新藥。當(dāng)前臨床應(yīng)用的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁(r

3、anitidine)、法莫替丁(famotidine)和尼扎替丁(nizatidine)。,H2受體阻斷藥,【藥理作用】 競爭性拮抗H2受體，能抑制組胺、五肽胃泌素、M膽堿受體激動(dòng)劑所引起的胃酸分泌。能明顯抑制基礎(chǔ)胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁強(qiáng)4-10倍，法莫替丁比西米替丁強(qiáng)20-25倍。,H2受體阻斷藥,【體內(nèi)過程】 口服吸收良好，但首過消除使生物利用度降為50%-60%。消除T1/2尼扎替丁為1.3小時(shí)，其他三藥為2-3小時(shí)。大部分藥物以原形經(jīng)腎排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明顯延長。,H2受體阻斷藥,【臨床應(yīng)用】 用于胃、十二

4、指腸潰瘍，對(duì)十二指腸潰瘍療效更好。 【不良反應(yīng)】 1 一般反應(yīng)：偶有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、皮疹等。靜脈滴注速度過快，可使心率減慢，心收縮力減弱。 2 長期服用西米替丁可有抗雄激素樣作用，引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育，可能與其抑制二氫睪丸素與雄激素受體相結(jié)合及增加血液雌二醇濃度有關(guān)。,胃壁細(xì)胞H+泵抑制藥,奧美拉唑（洛賽克，Omeprazole) 【藥理作用】 H+K+-ATP酶（H+泵）位于壁細(xì)胞的管狀囊泡和分泌管上。它能將H+從壁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，將K+從胃腔中轉(zhuǎn)運(yùn)到壁細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行H+-K+交換。抑制H+K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)。 【臨床應(yīng)用】治療消化性潰瘍，尤其對(duì)H2

5、受體阻斷藥無效的患者。,粘膜保護(hù)藥,米索前列醇（misoprostol）臨床應(yīng)用于胃、十二指腸潰瘍及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反應(yīng)為稀便或腹瀉。因能引起子宮收縮，孕婦禁用。 恩前列醇（enprostil）用途及不良反應(yīng)同米索前列醇。,【藥理作用與臨床應(yīng)用】 在pH4時(shí)，可聚合成膠凍，牢固地粘附于上皮細(xì)胞和潰瘍基底，抵御胃酸和消化酶的侵蝕；能減少胃酸和膽汁酸對(duì)胃粘膜的損傷；能促進(jìn)胃粘液和碳酸氫鹽分泌，從而發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)。 治療消化性潰瘍、慢性糜爛性胃炎、返流性食道炎有較好療效。硫糖鋁需在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，所以不能與抗酸藥或抑制胃酸分泌藥物合用。 【不良反應(yīng)】 較輕，約有2%患者出

6、現(xiàn)便秘。偶有惡心、胃部不適、腹瀉、皮疹、瘙癢及頭暈。,硫糖鋁（sucralfate, ulcerlmine）,膠體堿式枸櫞酸鉍 tripotassium dicitrate bismuthate 三鉀二枸櫞酸鉍、枸櫞酸鉍鉀 【藥理作用】 溶于水形成膠體溶液。在胃液pH條件下能形成氧化鉍膠體沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護(hù)膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物對(duì)潰瘍面刺激；也能與胃蛋白酶結(jié)合而降低其活性；還能促進(jìn)粘液分泌。 【臨床應(yīng)用】 用于胃、十二指腸潰瘍，療效與H2受體阻斷劑相似，但復(fù)發(fā)率較低。 【不良反應(yīng)】 服藥期間可使舌、糞染黑。偶見惡心等消化道癥狀。腎功能不全者禁用。,抗幽門螺桿菌藥,

7、幽門螺桿菌能分泌蛋白水解酶使胃粘液分解，破壞粘膜屏障。已知消除幽門螺桿菌可明顯減少十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率。因此，根治幽門螺桿菌具有重要意義。幽門螺桿菌在體外對(duì)多種抗菌藥非常敏感，但體內(nèi)單用一種藥物幾乎無效。臨床常以甲硝唑、四環(huán)素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素等藥作聯(lián)合應(yīng)用。,根除Hp的治療方案,PPI為基礎(chǔ)的方案（療程7-14d）： 奧美拉唑或蘭索拉唑 阿莫西林或克拉霉素 甲硝唑或替硝唑 鉍劑為基礎(chǔ)的方案（療程14d）： 膠體次枸櫞酸鉍 阿莫西林或克拉霉素 甲硝唑或替硝唑,胃腸功能紊亂的臨床用藥,促動(dòng)力藥 第一代胃動(dòng)力藥：甲氧氯普胺 第二代胃動(dòng)力藥：多潘立酮 第三代胃動(dòng)力藥：西沙必利,甲氧氯普胺（m

8、etoclopramide，胃復(fù)安）,【藥理作用】 阻斷CTZ的D2受體，發(fā)揮止吐作用。阻斷胃腸多巴胺受體，發(fā)揮胃腸促動(dòng)藥（prokinetics）作用。 【臨床應(yīng)用】 常用于包括腫瘤化療、放療所引起的各種嘔吐，對(duì)胃腸的促動(dòng)作用可治療慢性功能性消化不良引起的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙如惡心、嘔吐等癥。 【不良反應(yīng)】大劑量靜脈注射或長期應(yīng)用，可引起錐體外系反應(yīng)，也可引起高泌乳素血癥，引起男子乳房發(fā)育、溢乳等。,多潘立酮（domperidone）又名嗎丁啉 【藥理作用】 阻斷外周多巴胺受體而止吐。不易透過血腦屏障。外周作用能阻斷多巴胺對(duì)胃腸肌層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元的抑制作用，發(fā)揮胃腸促動(dòng)藥的作用。 【臨床應(yīng)用】對(duì)偏頭痛、顱外傷，放射治療引起惡心、嘔吐有效，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病也有效。 【不良反應(yīng)】無錐體外系反應(yīng)，偶有腹部痙孿。,西沙必利（cisapride）