1、危重病患兒營(yíng)養(yǎng)支持治療及監(jiān)護(hù),安徽省立兒童醫(yī)院 程樂梅,危重患兒營(yíng)養(yǎng)代謝變化,危重癥者至少存在著一個(gè)臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當(dāng)一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細(xì)胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。 炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動(dòng)。,危重患兒代謝特點(diǎn)的機(jī)制是：,體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高 , 其結(jié)果是耗氧量增加 ,血糖升高 ,

2、肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解 ,最終導(dǎo)致血漿蛋白降低 ,抗體生成減少 ,特異性和非特異性免疫功能低下 ,嚴(yán)重影響疾病痊愈和生長(zhǎng)發(fā)育 臨床上以高耗氧量，基礎(chǔ)代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點(diǎn)，稱為高代謝綜合征。,4,營(yíng)養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系,小兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,影響營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史: 檢測(cè)指標(biāo)：體重，身長(zhǎng)，頭圍（小于3歲兒童檢測(cè)該指標(biāo)） 進(jìn)食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，食欲下降情況，體重減輕情況等。 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：CHEM-10 血清總蛋白/白蛋白指標(biāo) 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)缺乏組織損害的相關(guān)檢驗(yàn) 既往關(guān)于飲食營(yíng)養(yǎng)配方的教育,小兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估推薦意見：,(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科患 者營(yíng)養(yǎng)篩查的基本內(nèi)

3、容。生長(zhǎng)曲線是監(jiān)測(cè)兒科患者生長(zhǎng)情況的簡(jiǎn)單、直觀而有效方法；(D)。 (2)應(yīng)對(duì)每位經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兒科患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測(cè)量，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；(D)。 (3)建議選擇我國(guó)2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制 定的“中國(guó)018歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于群體兒童的 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，尤其5歲以下兒童為了進(jìn)行國(guó)際比較時(shí)，也可采 用2006年公布的“WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)”；(c)。,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,危重患兒營(yíng)養(yǎng)需求增加風(fēng)險(xiǎn)的狀況,代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉

4、合性頭顱傷，脊髓損傷 術(shù)后患兒 心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良 胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良?xì)v史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎 神經(jīng)肌肉疾病： 遺傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營(yíng)養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)的患兒,對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，更重要的是提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物 特別強(qiáng)調(diào)通過一些特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)，減少有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能,危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾,危重病+差的營(yíng)養(yǎng)？ 體重下降35-40%，病死率接近100%,10,急

5、性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,基礎(chǔ)代謝率明顯增加,應(yīng)激高分解狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)素需求增加,丟失過多,攝入不足,基礎(chǔ)疾病,11,代謝病理,糖元分解 糖異生 糖利用降低 血糖增加,蛋白分解 糖異生 負(fù)氮平衡,優(yōu)先動(dòng)用 FFA TG ,糖,蛋白,脂肪,危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持指征,所有PICU患者需要在72小時(shí)內(nèi)由營(yíng)養(yǎng)學(xué)家進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)定患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間（早期或晚期）,危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A） 危重病患者APACHI10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A） 早期營(yíng)養(yǎng)支持有助

6、于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小時(shí)72小時(shí)開始。（C） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CSPEN【腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南,如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？,14,只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)） 經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CSPEN【腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition),定義:指通過靜脈途徑連續(xù)供給機(jī)體所需要的全部

7、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。,16,TPN適應(yīng)癥,胃腸道功能障礙的重癥患兒； 手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患兒； 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡； 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??； 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥； 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,相對(duì)禁忌,*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路 EN,決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量 能量基礎(chǔ)需要量（BEE） 判定應(yīng)激因子（分?jǐn)?shù)） 總熱卡=BEEstress factor （應(yīng)激因子 指數(shù)） 評(píng)估蛋白質(zhì)需要量 總蛋白需要量= Protein

8、 RDAs stress factor 持續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和調(diào)整補(bǔ)給量,熱量及營(yíng)養(yǎng)素的分配,18,能量供應(yīng),胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d),體溫每增高1C,熱量需增加12%; 心力衰竭時(shí)需增加5-25%; 大手術(shù)時(shí)需增加20-30%; 嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)需增加40-60%; 燒傷時(shí)需增加100%。,19,危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo),20,危重患兒的營(yíng)養(yǎng)供給原則,葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)） 脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40-50；攝入量可達(dá)1-1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級(jí)） 蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1

9、.5g/kg.day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100150kcal: 1gN （B級(jí)） 為維持體液平衡及營(yíng)養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100 mL/100 kcal/d.,能量分配,21,對(duì)于不活動(dòng)的重癥患者能量消耗,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進(jìn)而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達(dá)12.5%，或者在中心靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)達(dá)20-25%，以滿足營(yíng)養(yǎng)需要， 以過量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿 胰

10、島素使用-常用的指導(dǎo)原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注,22,23,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖輸注速率 3-4mg/kg.min開始 可逐漸增至6-7mg/kg.min; 使用小劑量外源性胰島素時(shí)葡萄糖輸注速率可達(dá)9mg/kg.min。,24,脂肪乳,脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高 脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少，與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用具有更好的節(jié)氮效應(yīng) 補(bǔ)充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏 CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕,脂肪乳劑,脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40 用量：從0.5-1.0 g/kg.d開始, 每12天增加0.

11、5g/kg,總量不超過3.5-4g/kg.d。 輸注速度20%脂肪乳劑的試驗(yàn)速率為.05ml/kg.min。 特別注意： 危重疾病 腎衰竭 檢查：脂肪廓清等血脂代謝 血漿TG 推薦意見(c)： (1)嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑。 (2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液46 h后測(cè)定血清甘油三酯濃度，若25 mmolL(227 mgd1)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑。 (3)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方。,26,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.5g/kg.d 營(yíng)養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kca

12、l)之比最好為1:150-200 （克氮.克蛋白質(zhì)） 此時(shí)體內(nèi)各營(yíng)養(yǎng)素的利用率最高，儲(chǔ)氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會(huì)作為能源燃燒.,穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略,27,發(fā)揮特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用,Glutamine免疫增強(qiáng) （谷氨酸鹽） -3 FA（FO）炎癥反應(yīng)調(diào)控 （歐米茄3脂肪酸）,28,推薦的胃腸外鈣磷攝入,患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)指南,肺功能衰竭患兒的營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過多 提供25-30 kcal/kg能量或者是基礎(chǔ)需要量 蛋白質(zhì): 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量 脂肪：歐米茄3脂肪酸 在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變

13、免疫狀態(tài)作用,30,肝功能衰竭患兒的營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡：25-35 kcals/kg或者基礎(chǔ)需要量 蛋白質(zhì)：8g/kg; 在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達(dá)70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注 慢性?。河刑悄虿?低血糖需要控制糖類和胰島素應(yīng)用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者 脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長(zhǎng)鏈脂肪酸吸收不良患 兒中鏈脂肪酸有益,31,MODS患兒營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡: 35 kcal/kg or REE （基礎(chǔ)代謝需要量） 蛋白質(zhì): 1.5-2.0 g/kg 脂肪: 提供30%非蛋白熱卡; 微量營(yíng)養(yǎng)物：個(gè)體化評(píng)估 液體：基于體液狀況,32,急性腎功能衰竭狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)需要,急性腎功能衰竭導(dǎo)

14、致厭食，惡心，嘔吐，出血 ARF 導(dǎo)致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過度） ARF 引起糖異生增加伴胰島素抵抗 透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失 尿毒癥毒素導(dǎo)致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損 損傷導(dǎo)致甘氨酸、丙氨酸（保護(hù)腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少 . 因此，補(bǔ)充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過濾，以利于利尿。,33,腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)的實(shí)施,【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】,選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。,36,1 經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,操作方便 且全身繼發(fā)感染的危險(xiǎn)性小

15、。 輸注葡萄糖的最高濃度為12.5% 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒?jiǎn)慰客庵莒o脈途徑很難在單位時(shí)間內(nèi)提供足夠的液體及熱量 維持靜脈輸液時(shí)間短。 可使用靜脈套管針延長(zhǎng)了穿刺靜脈使用的時(shí)間。,經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營(yíng)養(yǎng)只適用于: 1、短期需營(yíng)養(yǎng)支持 2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期 3、不能接受中心靜脈插管 4、暫時(shí)不能確定禁食時(shí)間 5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后 6、糖利用障礙的患兒,2 經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑, 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) :由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈; 經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖

16、骨下靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時(shí)間長(zhǎng)、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但可能會(huì)引起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。,推薦意見：,(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過1014 d；(C)。 (2)當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方的滲透壓超過900 mOsmL時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。 (3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下放置，由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在麻醉下實(shí)施效果更好；(B)。 (4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像

17、學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外；(A)。,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯示應(yīng)在心臟輪廓外05cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外l cm。經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上；(D)。 (6)不建議使用Y形輸注管同時(shí)輸注PN營(yíng)養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制；(D)。 (7)腸外營(yíng)養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；(A)。 (8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2天更換

18、紗布敷料，至少7 d更換透明敷料；(B)。 (9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A),中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,4 全 合 一 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 液 的 配 置,【操作指南】全合一營(yíng)養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營(yíng)養(yǎng)藥劑混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用。 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會(huì)影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)

19、TNA液的pH值下降時(shí)，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至50以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。,配液前準(zhǔn)備：,配液前所有物品齊全，避免多次走動(dòng)增加感染機(jī)會(huì)。用含有75%酒精擦層流臺(tái)表面和輸液瓶，。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并注意檢查有無有效期。準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無菌手套，進(jìn)入工作。,全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制步驟,按醫(yī)囑或營(yíng)養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。 將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。 將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。 脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。 將已加入添加劑的葡萄糖液

20、、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3 L 袋內(nèi)混合。 最后將脂肪乳劑灌入3 L 袋中。, 應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋 ,并不斷輕搖3L 袋 ,使混合均勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣。 配置好的 TNA液應(yīng)在室溫條件下 24 h48 h 內(nèi)輸注 ,暫不使用時(shí)要置于4 保存。 配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。 TNA 液中葡萄糖的最終濃度應(yīng) 25 %,鈉、鉀離子的總量要 150 mmol/L ,鈣、鎂離子的總量 4 mmol/L。 TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液 ,不應(yīng)加入其他藥液。,監(jiān)測(cè),每日體重 日常護(hù)理觀察值 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血常

21、規(guī) 尿（糖，酮體） 電解質(zhì) 轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平 尿素及肌酐 血脂水平 抽血前2-4小時(shí)應(yīng)該停止脂肪輸注（測(cè)血脂時(shí)應(yīng)該提前8小時(shí)停止脂肪輸注）,44,并發(fā)癥及護(hù)理,操作技術(shù)所致并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 與葡萄糖代謝有關(guān) 與氨基酸代謝有關(guān) 與脂肪代謝有關(guān) 感染,46,胃腸外營(yíng)養(yǎng)的終止,原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時(shí),應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時(shí)間及條件。 可先經(jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當(dāng)患兒在24小時(shí)內(nèi)耐受量達(dá)20-30ml/kg時(shí),可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。 增加胃腸內(nèi)喂

22、養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時(shí),逐漸減少胃腸外營(yíng)養(yǎng)液量; 當(dāng)經(jīng)腸喂養(yǎng)量50ml/kg/d時(shí),即可停用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時(shí)間。,47,完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN enteral nutrition),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是以口服或管飼等方式經(jīng)消化道道提供代謝所需熱量和營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的方法。 選擇原則：如腸道具有功能，應(yīng)首選經(jīng)腸喂養(yǎng) 但是：“所有的通路都是非正常的，不正確的做法可增加風(fēng)險(xiǎn)”Griffths GR 對(duì)仍需要液體復(fù)蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用,適應(yīng)證,經(jīng)口攝食能力降低： 神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴(yán)重 智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運(yùn)動(dòng)； 解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴(yán)重畸形如食管氣管瘺； 經(jīng)口攝

23、入不足： 能量需要增加，如嚴(yán)蕈燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等； 食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等； 吸收障礙或代謝異常： 吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等； 代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等； 其他疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處,營(yíng)養(yǎng)素可以刺激和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的 完整性； 保護(hù)胃腸粘膜屏障，防止細(xì)菌移位； 營(yíng)養(yǎng)素腸道門靜脈機(jī)體利用高； 營(yíng)養(yǎng)代謝耗能低于腸外營(yíng)養(yǎng)EN/PN=1/1.2； 減少感染和代謝性并發(fā)癥； 技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方便、經(jīng)濟(jì)，效益高于腸外營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿

24、、混合奶 要素膳食 非要素膳食 組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖組件 特殊疾病制劑：腎病、肝病 小兒制劑有：小紐純、小百肽、小安素,部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ PPN ）,PPN是指所需營(yíng)養(yǎng)部分來自靜脈途徑，部分來自胃腸途徑。是臨床上最常用、最好的方法。 危重病人病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝環(huán)境穩(wěn)定后，即應(yīng)由PN過渡到PPN。,生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng),常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持并不能改變危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，近年來提出了“代謝調(diào)理”的概念，即通過某些藥物和生物制劑來調(diào)理應(yīng)激后的物質(zhì)代謝反應(yīng)，降低分解代謝，并促成合成代謝，防止腸源性感染。 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)已成為本世紀(jì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究一個(gè)焦點(diǎn)。,免疫營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充具一定藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位 ，最初稱為營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)，現(xiàn)更多學(xué)者傾向于稱之為免疫營(yíng)養(yǎng)。研究較多的有：谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、精氨酸、?；撬岬?。,生態(tài)營(yíng)養(yǎng),危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，引起的腸道菌群失調(diào)。 1996年Bengmark提出生態(tài)營(yíng)養(yǎng)的概念,