1、第二章中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ),第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)概述 一、主要內(nèi)容中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容，包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。二、基本原則1.審內(nèi)察外，整體統(tǒng)一2.四診合參3.辨證求因，審因論治,第二節(jié)四診 四診，它包括望、聞、問、切四個內(nèi)容。是診察疾病的方法，又稱為“診法”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體，局部的病變可以影響及全身，反之內(nèi)臟的病變，可以從體表的不同組織器官和部位反映出來。所以通過望色、聞聲、問癥、切脈等手段，診察疾病顯現(xiàn)在各個部位的癥狀和體征，就可以了解疾病的原因、性質(zhì)及其內(nèi)部聯(lián)系，從而為辨證論治提供依據(jù)。望、聞、問、切是用以調(diào)査了解疾病變化的四種不同方法，各有其獨(dú)特作

2、用，不能相互取代。在臨床運(yùn)用時，必須將它們有機(jī)地結(jié)合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，保證判斷的準(zhǔn)確性。任何只強(qiáng)調(diào)某一種診法的重要性，而忽視其他診法的作法，都是不對的。,一、望診望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質(zhì)異常變化進(jìn)行有目的觀察，以測知內(nèi)臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。祖國醫(yī)學(xué)通過長期大量的醫(yī)療實踐，逐漸認(rèn)到機(jī)體外部，特別是面部、舌質(zhì)、舌苔與臟腑的關(guān)系非常密切。如果臟腑氣血陰陽有了變化，就必然反映到體表。因此，通過望診就可以了解到機(jī)體內(nèi)部的某些病變。 （一）望神的臨床表現(xiàn)和意義神，是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，又指精神意識活動。神是以精氣為

3、物質(zhì)基礎(chǔ)的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，通過機(jī)體的形態(tài)動靜、面部表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來。因此，察神的存亡，對判斷正氣盛衰、疾病輕重及預(yù)后有重要意義。,望神 得神,望神 失神,望神 假神,望神 神亂,（二）望色的臨床表現(xiàn)和意義望色，是指望面部的顏色與光澤。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。望色也主要是察面部的氣色。我國人的正常面色，微黃紅潤而有光澤，但由于體質(zhì)的差異，所處地理環(huán)境的不一，以及季節(jié)、氣候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差異。只要是明潤光澤，都屬于正常面色的范圍。1.白色主虛寒證、失血證陽氣虛衰，氣血運(yùn)行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。（白光）白而虛浮-陽氣不足淡白

4、而消瘦-營血虧損面色蒼白-陽氣暴脫、陰寒內(nèi)盛、大失血者2.黃色主虛證、濕證黃為脾虛、濕蘊(yùn)的征象。面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃-脾胃氣虛面色黃而虛浮，稱為黃胖-脾氣虛衰、濕邪內(nèi)阻面、目、身俱黃-黃疸 黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多屬濕熱，黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕,3.赤色主熱證 赤為血色熱盛而致脈絡(luò)血液充盈則面色紅赤滿面通紅-外感發(fā)熱，或臟腑陽盛的實熱證僅顏部潮紅-陰虛而陽亢的虛熱證久病、重病面色蒼白卻時而泛紅如妝-戴陽證 是虛陽上越的危重癥候4.青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風(fēng)證青為寒凝氣滯，經(jīng)脈瘀阻的氣色蒼白而帶青的面色-陰寒內(nèi)盛面色青灰、口唇青紫-氣虛血瘀、心血瘀阻小兒高燒，鼻柱、

5、兩眉間及口唇青紫-驚風(fēng)的先兆5.黑色主腎虛、水飲證、瘀血證。黑為陰寒水盛的病色。目眶周圍見黑色-腎虛水飲、寒濕帶下面黑而干焦-腎精久耗、腎陰虛,1.脾氣虛病人常見的面色是,A.青黃B.萎黃C.青紫D.晦暗E.枯槁,(A),2.脾氣虛衰、濕邪內(nèi)阻的常見面色是,A.黃而無華B.面色淡黃C.黃而虛浮D.黃而鮮明E.黃而晦暗,(A),（三）望形體、頭面的主要內(nèi)容和臨床意義 1.望形體強(qiáng)、弱、肥、瘦的主要內(nèi)容及臨床意義機(jī)體外形的強(qiáng)弱，與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，內(nèi)盛則外強(qiáng)，內(nèi)衰則外弱?！胺嗜硕嗵?，瘦人多火” 形體肥胖，膚白無華，精神不振者，即“形盛氣虛”-陽氣不足證形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦-

6、陰血不足證如瘦削已至大肉脫失-精氣衰竭如“雞胸”、“龜背”等畸形-先天稟賦不足，肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損,2.望姿態(tài)異常的主要內(nèi)容及臨床意義病人的動靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。從總的方面來看：“陽主動，陰主靜”。,（1）臥位異常身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外-陽、熱、實證；身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎靡者-陰、寒、虛證；仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者-熱證蜷縮成團(tuán)，喜加衣被或向火取暖者-寒證（2）坐姿異常坐而仰首-痰涎壅盛的肺實證坐而俯首，氣短懶言者-肺虛或腎不納氣證坐而不得臥，臥則氣逆-心陽不足，水氣凌心，咳逆倚息不得臥，每發(fā)于秋冬的，多是內(nèi)有伏飲。（3）動態(tài)異常眼瞼、口唇或手指、

7、足趾不時顫動-急性熱病則為動風(fēng)發(fā)痙的先兆四肢抽搐-風(fēng)病，如癇證、破傷風(fēng)、小兒急慢驚風(fēng)等手足拘攣，屈伸不利-肝病的筋急，或為寒凝筋脈，或為血液損傷，筋膜失養(yǎng)。足或手軟弱無力，行動不靈-痿證一側(cè)手足舉動不遂，或麻木不仁-中風(fēng)偏癱一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮-風(fēng)邪耗血，正虛邪留項背強(qiáng)直，角弓反張，四肢抽搐-痙病,3.望頭形與頭發(fā)主要內(nèi)容及臨床意義主要望頭的外形、動態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓。髓為腎所主。發(fā)為腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰情況。（1）望頭形 主要觀察頭的形狀及動態(tài)小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全-腎精虧損囟門下陷-虛證囟門高突-熱證囟門遲閉，

8、頭項軟弱不能豎立者-腎氣不足，發(fā)育不良無論大人小兒，頭搖不能自主的-風(fēng)證（2）望頭發(fā) 主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化發(fā)稀疏易落，或干枯不榮-精血不足證突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)-血虛受風(fēng)年少落發(fā)-腎虛、血熱青年白發(fā)-腎虛、勞神傷血、稟賦所致,4.望目色的主要內(nèi)容及臨床意義目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關(guān)系于肝，而且也能反映其他臟腑的病變。望目，除觀察眼神外，還應(yīng)注意外形、顏色及動態(tài)等方面的變化。諸經(jīng)熱盛，均可見到目赤，凡開目而欲見人者，屬陽證。閉目而不欲見人者，為陰證。兩目上視或斜視、直視，多見于肝風(fēng)，或為動風(fēng)先兆。眼胞紅腫-肝經(jīng)風(fēng)熱目胞浮腫，如臥蠶狀-水腫眼窩下陷-津液虧耗目眥赤

9、爛-濕熱小兒睡眼露睛-脾虛，氣血不足瞳孔散大-精氣衰竭白睛黃染-黃疸目眥淡白，屬氣血不足,5.望耳鼻的主要內(nèi)容及臨床意義望耳應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況耳輪干枯焦黑-腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼-麻疹先兆耳內(nèi)流膿水-膿耳或聤耳，多為肝膽濕熱所致總之，耳輪總以紅潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象，薄而白或黑，概為腎精虧損。望鼻主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形鼻流清涕-外感風(fēng)寒流濁涕-風(fēng)熱久流濁涕而有腥臭味者-鼻淵，由于感受外邪或膽經(jīng)蘊(yùn)熱所致。鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹，名酒糟鼻-肺胃有熱鼻柱潰爛塌陷-麻風(fēng)病或梅毒 鼻翼扇動-肺熱、或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息,6.望唇、齒齦、咽喉的

10、主要內(nèi)容及臨床意義 （1）望唇應(yīng)觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化唇色淡白-氣血兩虛唇色青紫-寒凝血瘀唇色深紅-熱在營血口唇干枯皺裂-外感燥邪，熱熾津傷口角流涎（或睡時流）-脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積口唇糜爛-脾胃蘊(yùn)熱上蒸口歪斜-中風(fēng)撮口或抽掣不停-肝風(fēng)內(nèi)動，或脾虛生風(fēng)口開不閉-脫癥（2）望齒，應(yīng)注意色澤、潤燥、形態(tài)幾個方面。牙齒干燥-胃熱熾盛、津液大傷干燥如枯骨-腎精枯竭牙齒松動稀疏、齒根外露者-腎虛或虛火上炎睡中咬牙或嚙齒-胃中有熱或蟲積,（3）望齦，應(yīng)注意其色澤的變化齦色淡白者-血虛不榮紅腫者-胃火上炎牙齦出血，而紅腫者-胃火傷絡(luò)不紅而微腫者-氣虛，或虛火傷絡(luò)（4）望咽喉，應(yīng)注意其顏色及形

11、態(tài)的異常改變。咽喉紅腫而痛-肺胃積熱；紅腫潰爛，有黃白腐點-肺胃熱毒壅盛；色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚-陰虛火旺；色淡紅不腫，久久不愈-虛火上??； 有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復(fù)生者-白喉，屬肺熱陰傷之證。,7.望體表的主要內(nèi)容及臨床意義望體表主要是觀察膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其間，而為機(jī)體的屏障。皮膚面目皆黃-黃疸皮膚虛浮腫脹-水濕泛濫皮膚干癟枯槁-津傷液耗,（1）斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現(xiàn)。斑疹常見于外感熱病，亦可點大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑；色紅疹點小如粟，高出于皮膚，摸之礙手（亦有不高出皮膚，撫之無礙手之感

12、），謂之疹。斑疹的色澤，以紅活潤澤為順深紅如雞冠色-熱毒熾盛；色紫暗者-熱毒盛極、陰液大傷色淡紅或淡紫者-氣血不足，或陽氣衰微斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順若稀疏松浮-病邪輕淺稠密緊束，壓之不褪色-熱毒深重疹點疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者-正氣不足，病邪內(nèi)陷的危候。內(nèi)傷雜病見斑疹-多屬血熱若斑色暗紫，其形較大，時出時陷-多為氣虛不能攝血或挾有瘀血,（2）白（疒咅） 又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，唯不見于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。（3）癰疽疔癤 癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形證可見的瘡瘍一類的外科病癥

13、。癰：發(fā)病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤緊束者，屬陽證；疽：漫腫無頭，部位較深，皮色不變者，屬陰證；疔：范圍較小，初起如粟，根角堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者癤：起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者,（四）望舌質(zhì)和舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義望舌，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個方面的變化。舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。正常舌象，是舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫為“淡紅舌、薄白苔”。,舌與臟腑分候部位,1.望舌質(zhì)的主要內(nèi)容及臨床意義望舌質(zhì)對于診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，具有重要意義。望舌

14、質(zhì)，主要是察其顏色、形態(tài)的異常。,望舌態(tài)（1）強(qiáng)硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）顫動：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動（4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿,2.望舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義舌苔是胃氣上蒸而生。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。病苔是胃氣挾邪氣上蒸而成。 （1）望苔色 苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。白苔：一般常見于表證、寒證。薄白苔-正常、表證初起舌淡苔白-里寒證積粉苔（舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥）-濁邪與熱毒互結(jié)，常見于瘟疫，亦見于

15、內(nèi)癰。,黃苔：主熱證、里證。淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者-表邪入里化熱舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者-陽虛水濕不化由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見?；姨Γ褐骼镒C，可見于里熱證，亦可寒濕證?；疑礈\黑色，?？砂l(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時并見?；姨捎砂滋D(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時并見。苔灰而潤-寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停；而苔灰干燥-熱熾津傷，或陰虛火旺。黑苔：主里證，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疾病的嚴(yán)重階段。苔黑而燥裂，甚則生芒刺-熱極津枯苔黑而潤滑-陽虛寒盛可見灰黑苔辨寒熱，看苔之干燥與潤滑有重要意義。,（2）望苔質(zhì) 主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐

16、、剝脫、有根無根等變化薄苔：透過舌苔能隱隱見到舌質(zhì)，又稱見底苔疾病初起，病邪在表，病情較輕者厚苔：透過舌苔見不到苔下之舌質(zhì)，又稱不見底苔病邪傳里，病情較重，或內(nèi)有食飲痰濕積滯者,薄厚漸厚:邪氣漸盛，或表邪入里，為病進(jìn)。突然增厚：邪氣極盛，迅速入里。厚薄漸薄，復(fù)生薄白新苔：邪消正復(fù)，正勝邪，病退。 驟然消退，無新生薄苔：正不勝邪，或胃氣暴絕。,潤燥：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征。苔面干燥，望之枯涸，捫之無津-燥苔苔面粗糙刺手-糙苔，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證。苔面水分過多，捫之滑利而濕-滑苔，多是水濕內(nèi)停之征。舌苔由燥轉(zhuǎn)潤，往往是熱邪漸退或津液漸復(fù)之象，表示病情好轉(zhuǎn)，若由潤變燥，則表明津

17、液已傷，熱勢加重，或邪從熱化。膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、食積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。剝落：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再復(fù)生，以致舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又叫“鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，稱為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。,有根與無根有根苔：舌苔堅斂而

18、著實，緊貼著舌面，刮之難去，舌與苔如同一體，苔像從舌里長出來的，又叫真苔；多為實證、熱證，表示有胃氣。無根苔：而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來的，又叫假苔。多見于虛證、寒證，表示胃氣衰。 3.望舌的注意事項（1）光線 望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內(nèi)，如晚間望舌不太準(zhǔn)，必要時還需白天復(fù)檢。（2）伸舌姿勢 要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面向兩側(cè)展平，不要卷縮，也不要過分用力外伸，以免影響舌質(zhì)的顏色。（3）染苔 某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為“染苔”。,另外，飲食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚變??；進(jìn)熱飲食或刺激性食物，可使舌

19、質(zhì)變紅；鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥等應(yīng)予鑒別。,4.舌診的臨床意義（1）判斷正氣的盛衰（2）分辨病位的深淺（3）區(qū)別病邪的性質(zhì)（4）推斷病勢的進(jìn)退 （五）望排出物的主要內(nèi)容及臨床意義排出物包括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。了解排出物的色、質(zhì)、量及其有關(guān)變化情況，是進(jìn)行辨證分析的必要參考資料。一般來說，排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。,1.痰涎痰色白而清稀-寒證痰色黃或白而黏稠者-熱證痰少極黏，難以排出者-燥痰痰白易咯而量多者-濕痰咳吐膿血如米粥狀-熱毒蘊(yùn)肺，多是肺癰證；痰中帶血，或咳吐鮮血-熱傷肺絡(luò)。,2.嘔吐物嘔吐痰涎，其質(zhì)清稀者-寒飲嘔吐物清稀而挾有食物、無酸臭味

20、者-胃氣虛寒嘔吐物色黃味苦-肝膽有熱，胃失和降；嘔吐物穢濁酸臭-胃熱或食積所致吐血鮮紅或暗紅，夾有食物殘渣-肝火犯胃或瘀血內(nèi)停嘔吐膿血，味腥臭者-內(nèi)癰 3.大便大便稀溏如糜，色深黃而黏-腸中有濕熱便稀薄如水樣，夾有不消化食物-寒濕便如黏凍，夾有膿血-痢疾色白者為病在氣分；色赤者為病在血分；赤白相雜者多屬氣血俱病。先便后血，其色黑褐的是遠(yuǎn)血；先血后便，其色鮮紅的是近血。4.小便小便清澈而量多者-虛寒量少而黃赤者-熱證小便混濁不清-濕濁下注，或脾腎氣虛尿血者-熱傷血絡(luò)尿有砂石者-石淋尿如膏脂者-膏淋,二、聞診聞診，包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。聽聲音，主要是聽患者語言氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變

21、化，以及呃逆、噯氣、喘哮、太息等音響的特點，以分辨病情的寒熱虛實。嗅氣味，主要是嗅病人的口氣、分泌物與排泄物的異常氣味，以鑒別疾病。 （一）語聲、呼吸異常及咳嗽、呃逆、噯氣聲音變化的臨床意義 1.語聲變化的臨床意義 （1）語聲強(qiáng)弱語聲高亢洪亮，多言而躁動的，屬實證、熱證；語聲低微無力，少言而沉靜的，屬虛證、寒證。若發(fā)不出音，稱為“失音”，亦有虛實之分。實證：見于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者虛證：見于內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的語聲重濁：常見于外感，亦見于濕濁阻滯，為肺氣不宣，氣道不暢所致。如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關(guān)。,（2）語言錯亂 譫語

22、：若神識昏糊，胡言亂語，聲高有力的，常見于熱擾心神的實證；鄭聲：神志不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱的，屬于心氣大傷，精神散亂的虛證?？裱裕貉哉Z粗魯，狂妄叫罵，失去理智控制的，是痰火擾心所致。獨(dú)語：喃喃自語，講話無對象，見人便停止的是，常見于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)。語言謇澀：多屬于風(fēng)痰上擾的病變。 2.呼吸異常變化的臨床意義（1）呼吸微弱，多是肺腎之氣不足，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲高氣粗，多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實熱證。（2）哮與喘 呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼扇動，或張口抬肩不能平臥的稱為喘。喘氣時喉中有哮鳴聲的稱為哮。（3）少氣與嘆息 呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為“少氣

23、”，多因氣虛所致。胸中郁悶不舒，發(fā)出長嘆的聲音，稱為“嘆息”（古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。,3.咳嗽聲音變化的臨床意義咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映?？嚷曋貪?，多屬實證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲的，稱為頓咳（百日咳）?？嚷暼缛?，多為白喉。干咳無痰，或只有少量稠痰-燥邪犯肺或陰虛肺燥?？人杂刑担瑒t應(yīng)分清痰色、痰量、痰質(zhì)的變化，以辨別病證的性質(zhì)。 4.呃逆、噯氣音聲變化的臨床意義呃逆、噯氣都是胃氣上逆所致呃逆，俗稱“打呃”呃聲高亢而短，響亦有力-實熱呃聲低沉而長，氣弱無力-虛寒日常的打呃，呃聲不高不低，無其他不適，多為食后偶然觸犯風(fēng)寒，或

24、因咽食急促所致，不屬病態(tài)。久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無力，則屬危證。噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后?；疾】捎伤奘巢换⒏挝覆缓?、胃虛氣逆等原因引起。食后噯出酸腐氣味-宿食停積，或消化不良無酸腐氣味的-肝胃不和或胃虛氣逆所致,（二）口氣、痰涕、二便氣味異常的臨床意義口氣臭穢-胃熱、或消化不良，亦見于齲齒、口腔不潔等； 口氣酸臭-胃有宿食；口氣腐臭，多是牙疳或有內(nèi)癰。各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等有惡臭者-實熱證 略帶腥味者-虛寒證如大便臭穢為熱，有腥味-屬寒小便臊臭-濕熱矢氣奇臭-消化不良，宿食停滯?？韧聺崽的撗瘸舢惓５?熱毒熾盛，瘀結(jié)成膿的肺癰,三、問診問診，是

25、醫(yī)生對病人或其家屬、親友進(jìn)行病情查詢的一種診察方法。問診的主要方法，首先要抓住主訴。主訴，是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要癥狀。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的的一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。,（一）問寒熱1.概念問寒熱是詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。寒怕冷惡風(fēng)：遇風(fēng)覺冷，避之可緩惡寒：無風(fēng)怕冷，得溫不解畏寒：經(jīng)常怕冷，得溫可解熱發(fā)熱體溫升高體溫正常，自覺全身或局部發(fā)熱。2.寒熱的產(chǎn)生機(jī)理陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱。3.寒熱的臨床表現(xiàn)1 惡寒發(fā)熱2 但寒不熱3 但熱不寒4 寒熱往來,1.惡寒發(fā)熱的臨床意義疾病初起即有惡寒發(fā)

26、熱，多見于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽與邪氣相爭的反映。外感風(fēng)寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕。外感風(fēng)熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕。表證寒熱的輕重，與正氣的盛衰亦有密切關(guān)系。邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕，邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較重，邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。 2.但寒不熱的臨床意義在疾病過程中，病人唯感畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。陽氣虛于內(nèi)，陽虛則寒，不能溫煦肌表，故同時并見面色蒼白、肢冷踡臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑，陽氣被傷，也可見畏寒或病變部位冷痛，此即所謂“陰盛則寒”。,3.但熱不寒的臨床意義在疾病過程中，病人唯感有熱而沒有寒象，同時怕熱，此類癥狀多屬熱證的表現(xiàn)。發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨床常

27、見有以下幾種情況：（1）壯熱 病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱，多見于風(fēng)寒入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實熱證。正盛邪實，里熱熾盛，蒸達(dá)于外，故熱勢鴟張，此即所謂“陽盛則熱。”常兼有多汗、煩渴等癥。 （2）潮熱 發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚的（一般多在下午），即為潮熱。臨床常見有三種情況：陰虛潮熱：每當(dāng)午后或入夜即發(fā)熱，屬于“陰虛生內(nèi)熱”，又稱“骨蒸潮熱?！睗駵爻睙幔阂晕绾鬅嵘酰頍岵粨P(yáng)為特征。陽明潮熱：是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，因其常于日晡陽明旺時而熱甚又稱“日晡潮熱”，,（3）長期低熱 指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過38），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。長期低熱

28、的病機(jī)比較復(fù)雜。氣虛發(fā)熱，除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外，還可見面色（白光）白，食少乏力，短氣懶言，勞倦則甚，舌淡、脈虛弱等癥。多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽不升，郁而為熱。 4.寒熱往來的臨床意義惡寒與發(fā)熱交替而作，稱為寒熱往來，是半表半里證的特征。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強(qiáng)，邪氣既不能侵入于里，正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭，兩不相下的表現(xiàn)。若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時，一日一次或二、三日一次者，則為瘧疾。,（二）問汗1.概念及機(jī)理“陽加于陰謂之汗”。2.汗的臨床表現(xiàn)1）有汗無汗表證有汗表證無汗里證有汗里證無汗2）特殊汗出自汗盜汗戰(zhàn)汗絕汗,3）局部汗出頭汗半身汗出手足心汗心胸汗 特殊汗

29、出 自汗：病人日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛。盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等癥，屬陰虛。絕汗：病人津液大泄，大汗不止，見于重病、危證病人。躁擾煩渴，汗出如油，脈細(xì)數(shù)疾亡陰證身冷肢厥，冷汗淋漓，脈微欲絕亡陽證戰(zhàn)汗：在病勢沉重之時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出。汗出熱退，脈靜身涼邪去正復(fù)汗出熱不退，脈來疾急邪盛正衰疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點 局部汗出 頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗較多，又稱為“但頭汗出”。-多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险羲隆?半身汗出：半側(cè)身體有汗，或為左側(cè)、或為右側(cè)、或為下半身，另一側(cè)則經(jīng)常無汗者。-有風(fēng)痰或風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)脈，或營衛(wèi)不調(diào)，或氣血不和所致 （三）

30、疼痛的性質(zhì)特點及不同部位疼痛的臨床意義疼痛，是臨床上最常見的自覺癥狀之一。可發(fā)生于患病機(jī)體的各個部位。其形成，有因?qū)嵍峦吹?，如感受外邪，或氣滯血瘀或痰濁凝滯，或蟲積食積等，阻閉經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；也有因氣血不足，或陰精虧損，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，因虛致痛的，“不榮則痛”。 1.疼痛的性質(zhì)特點及臨床意義,問痛，除詢問疼痛的部位及性質(zhì)外，還應(yīng)詢問疼痛持續(xù)的時間、喜按還是拒按。新病疼痛，持續(xù)不解，或痛而拒按，多屬實證；久病疼痛，時有緩止，或痛而喜按，多屬虛證。 2.不同部位疼痛的臨床意義（1）頭痛某些外感邪氣，如風(fēng)、寒、暑、濕、火以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽，所引起的頭痛多為實證。氣血精液

31、虧損，不能上榮于頭，致使腦海空虛，也可以發(fā)生頭痛，則屬于虛證。如頭項痛屬太陽經(jīng)，前額痛屬陽明經(jīng)，頭側(cè)痛屬少陽經(jīng)，頭頂痛屬厥陰經(jīng)等。（2）胸痛胸悶痛而痞滿者-痰飲；胸脹痛而走串，噯氣痛減者-氣滯；胸痛而咳吐膿血者-肺癰；胸痛喘促而伴有發(fā)燒，咳吐鐵銹色痰的-肺熱；胸痛、潮熱、盜汗、痰中帶血者-肺癆；胸痛徹背，背痛徹胸-心陽不振；痰濁阻滯的胸痹，如有胸前憋悶，痛如針刺刀絞，甚則面色灰滯，冷汗淋漓，則為“真心痛”。,（3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，故又稱“胃脘”。胃脘疼痛，可見于寒邪犯胃、食滯胃脘、肝氣犯胃等病證。（4）脅痛 脅為肝膽二經(jīng)分布的部位。如肝氣不疏，肝火郁滯，肝膽濕熱，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛。（5）腹痛 腹部分大腹、小腹、少腹三部分。臍以上為大腹，屬脾胃，臍以下為小腹，屬腎、膀胱、大小腸及胞宮，小腹兩側(cè)為少腹，是肝經(jīng)經(jīng)脈所過。就其疼痛的不同部位，可以察知其所屬的不同臟腑。 腹痛，有虛有實，如寒凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等，多為實證；至于氣虛、血虛、虛寒等，概屬虛證。（6）腰痛 腰為腎之府，腰痛多見于腎的病變。因于風(fēng)、寒、濕邪阻塞經(jīng)脈者，或瘀血阻絡(luò)者均為實證；因于腎精氣不足或陰陽虛損不能溫煦、滋養(yǎng)而致者則為虛證