1、雷度中國(guó)市場(chǎng)部 2008,避免分析前誤差,需要多少人，才能得到一個(gè)檢測(cè)結(jié)果？,樣本分析流程,開(kāi)化驗(yàn)單,采集樣本,分析樣本,下醫(yī)囑,準(zhǔn)備 采樣器,記住病人信息,樣本信息：吸氧量，體溫等,抽取標(biāo)本,排出氣泡 密封采樣器,充分混合采樣器,運(yùn)送樣本,儲(chǔ)存標(biāo)本,等待儀器準(zhǔn)備好,再次混合樣本,輸入病人ID和其他信息,導(dǎo)入樣本,等待結(jié)果,肝素抗凝液,肝素鈉抗凝液的配置： 生理鹽水50ml 和12500單位的肝素配制而成（北京301醫(yī)院）,用2ml的注射器抽取約1ml的肝素鈉抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。,作為血?dú)鈱＜遥覀儚?qiáng)烈建議您：使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑，以避免檢測(cè)結(jié)果的

2、誤差產(chǎn)生！,肝素抗凝劑,肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽?，少量即可達(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。 使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，標(biāo)本的最終濃度要在50100IU/ml之間。通過(guò)實(shí)驗(yàn)肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。對(duì)電解質(zhì)造成檢測(cè)誤差明顯：陽(yáng)離子偏低,血?dú)夥治霰∪醐h(huán)節(jié)-分析前階段,分析前階段是一個(gè)主要的，且其誤差性在整個(gè)分析過(guò)程中經(jīng)常被忽視 由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血?dú)鈪?shù)特別容易受分析前階段誤差的影響,正確處理樣本的重要性,NCCLS: National Commit

3、tee for Clinical Laboratory Standards 美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì),NCCLS “血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確性，并且最終是正確處理患者的關(guān)鍵因素。 NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,在送往實(shí)驗(yàn)室的樣本中，動(dòng)脈血樣標(biāo)本是最敏感的樣本之一 （注：樣本的氣體不穩(wěn)定，電解質(zhì)和代謝物繼續(xù)新陳代謝）,為什么血?dú)鈽?biāo)本這么重要？,血?dú)夂蚿H分析結(jié)果對(duì)病人的治療產(chǎn)生的直接影響，遠(yuǎn)比實(shí)

4、驗(yàn)室其他的檢測(cè)結(jié)果明顯。,血?dú)夂蚿H分析中，一個(gè)不正確的結(jié)果比沒(méi)有結(jié)果還糟糕！,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,分析前誤差,影響病人的診斷和治療,可能會(huì)影響最終測(cè)量的結(jié)果,誤差發(fā)生在樣本分析前,分析前階段的四個(gè)步驟,采樣前準(zhǔn)備,采樣,儲(chǔ)存,上機(jī)前準(zhǔn)備,潛在的分析前誤差,抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤 - 使用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動(dòng)脈留置管沖洗液未充分排盡 穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合 樣本中有氣

5、泡 儲(chǔ)存不當(dāng) 血細(xì)胞溶血 分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出,采樣前準(zhǔn)備,采樣,儲(chǔ)存,上機(jī)前準(zhǔn)備,稀釋,如血樣中使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋 這可能對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生重大影響,稀釋,當(dāng)液體肝素和血液標(biāo)本混合時(shí)，它只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞 后果： 血漿成份測(cè)試偏差 氧合參數(shù)以分?jǐn)?shù)的形式表現(xiàn)，不會(huì)受到影響,稀釋 全血中的參數(shù),全血中的參數(shù)，如 CO2 將受到以下影響: 0.05 mL的液體肝素和 1.0 mL 的血液標(biāo)本(Hct 45 %)混合 樣本量從 1.0 增至 1.05 mL,稀釋了 5 %,稀釋- 血漿中的電解質(zhì),離子選擇型電極只檢測(cè)血漿中的電解質(zhì) 0.05

6、mL液體肝素和0.55 mL的血漿混合 血漿的容量從0.55 mL稀釋到0.60 mL, 稀釋了 10 %,稀釋對(duì)參數(shù)造成的影響不同,血漿電解質(zhì)的數(shù)值隨著血漿的稀釋程度線性降低 pCO2, cGlucose 和 ctHb會(huì)隨著整體樣本的稀釋程度線性降低 pH 和pO2 相對(duì)不受稀釋的影響 CO2和 碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（兩個(gè)參數(shù)都會(huì)隨整體樣本的稀釋程度線性降低） pO2只有2%的O2物理溶解于血漿 以分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on ac

7、id-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,肝素結(jié)合電解質(zhì),肝素一般結(jié)合血液中所有的正離子，例如Ca2+, K+ 和Na+ 離子選擇性電極無(wú)法檢測(cè)出與肝素結(jié)合的電解質(zhì) 最終

8、結(jié)果是錯(cuò)誤的低值 結(jié)合造成的偏差最明顯的是鈣離子：因?yàn)橛袃蓚€(gè)陽(yáng)離子 cCa2+,例子： 結(jié)合Ca2+,樣本中的cCa2+真實(shí)數(shù)值是：1.15 mmol/L 當(dāng)使用未經(jīng)過(guò)平衡化處理的50 I.U.固體肝素作為抗凝劑時(shí)，測(cè)量數(shù)值是1.08 mmol/L 雖然說(shuō)，數(shù)值只下降了0.07 mmol/L ，但是比參考范圍降低了50 % cCa2+ (1.15 - 1.29 mmol/L),真實(shí)數(shù)值 1.15 mmol/L,測(cè)量數(shù)值 1.08 mmol/L,電解質(zhì)平衡化固體肝素,電解質(zhì)平衡化肝素可顯著減少結(jié)合作用，減少檢測(cè)結(jié)果的不精確性 生產(chǎn)過(guò)程中，添加電解質(zhì)到肝素里面，因此肝素所含電解質(zhì)成份和正常血漿中的

9、電解質(zhì)成份相同 正常血漿中的數(shù)值無(wú)測(cè)量偏差 高或低的樣本濃度會(huì)有微小影響,電解質(zhì)平衡化固體肝素,電解質(zhì)平衡化固體肝素，像雷度采樣針中使用的， 顯著降低普通肝素的結(jié)合和稀釋作用，減少分析前 誤差，保證結(jié)果的精準(zhǔn)性,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持30分鐘不變 穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影 響呼吸的穩(wěn)定，應(yīng)予減少,采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定,采樣前未完全排除動(dòng)脈留置管中的沖洗液,動(dòng)脈留置導(dǎo)管中使用的沖洗液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋 推薦排出量相當(dāng)于留置導(dǎo)管死腔體積3-6倍,動(dòng)靜脈血混合,當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，是否意外地和靜脈血混合很重要 這可能發(fā)生

10、于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈,靜脈,動(dòng)脈,動(dòng)靜脈血混合,即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著的偏差 尤其是對(duì)pO2 和sO2，但是其他參數(shù)也受影響,pO2 = 40 mmHg,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 76 %,sO2 = 98 %,靜脈,動(dòng)脈,動(dòng)靜脈血混合,動(dòng)脈的壓力可以自動(dòng)將動(dòng)脈血液充盈到一個(gè)自充盈的動(dòng)脈采樣針里 如果血液沒(méi)有被自動(dòng)充盈到采樣針里，則表示誤刺入到了靜脈 這種情況下，需要重新采樣,靜脈：壓力很少大于 10 mmHg,動(dòng)脈：收縮壓通常大于 100 mmHg,氣泡,抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混合之前 在樣本冷卻之前,氣泡的影響,氣泡體積

11、氣泡數(shù)量 樣本原始氧分壓數(shù)值 時(shí)間長(zhǎng)度 溫度低 劇烈的混合,空氣偏差提高,對(duì)pO2的影響,氣泡體積,氣泡的影響-實(shí)例,樣本A 和 B連續(xù)采自同一個(gè)病人 沒(méi)氣泡的樣本A采集后立即分析 樣本B（1ml ) 加了100 L氣體，冷藏（ 0-4 C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析,Sample A pO2 71.0 mmHg,Sample B pO288.3 mmHg (氣泡pO2150 mmHg),儲(chǔ)存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下短于10分鐘 如樣本需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來(lái)降低新陳代謝,pO2因?yàn)檠跞员幌?pCO2因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成 pH起

12、先由于pCO2的改變和糖酵解 cCa2+因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合 cGlu因?yàn)槠咸烟潜淮x掉 cLac由于糖酵解,新陳代謝將持續(xù),代謝對(duì)pO2 和pCO2的影響,代謝活躍的細(xì)胞如白細(xì)胞和血小板，繼續(xù)將O2 代謝成 CO2 如原樣本的pO2高， 將以加速度下降 白細(xì)胞水平高，如白血病，可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致pO2顯著的下降,pO2 pCO2,減緩新陳代謝,在低溫下（ 0-4 C)儲(chǔ)存將降低代謝至少10 分 在冰水化合物或其他適合的冷卻劑中冷卻樣本，不要直接放在冰中,8) NCCLS Document C27-A; Blood Gas Pre-Analytical Consider

13、ations: Specimen Collection, Calibrations and Controls; Approved Guideline,0 C 零度以下冷卻,在零度以下（如，直接在冰中）冷卻，可能導(dǎo)致血細(xì)胞溶血 這可能會(huì)影響數(shù)個(gè)參數(shù)，特別是K+ 此外，由于與采樣器的接觸不均勻，冰塊無(wú)法完全均勻地冷卻樣本,鈉/鉀泵不能維持血細(xì)胞內(nèi)外K+的大濃度差 這導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+持續(xù)外漏至血漿，引起血漿值cK+增高 第一個(gè)小時(shí)增加0.1 mmol/L，以后每小時(shí)0.4 mmol/L,在0 - 4 C 之間，持續(xù)K+外漏,9)Christiansen TF. Measurement of potas

14、sium in whole blood (AS92). Copenhagen: Radiometer A/S, Denmark, 1983,5 mmol/L,溶血,在取血樣過(guò)程中，脆性的血細(xì)胞容易發(fā)生溶血 溶血發(fā)生可能由于 高充盈壓時(shí)流經(jīng)口狹窄（如吸入樣本太猛，分析儀吸入樣本太猛） 毛細(xì)管采樣時(shí)摩擦或擠壓皮膚太猛 樣本混合過(guò)猛烈 在零度以下冷卻樣本,溶血,由于血細(xì)胞內(nèi)外極大的K+濃度差，溶血可能導(dǎo)致血漿K+值明顯增高 廣泛溶血也可能導(dǎo)致cCa2+顯著降低,5 mmol/L,5 mmol/L,溶血-實(shí)例,樣本A 和 B連續(xù)采自同一個(gè)病人 樣本A采集后立即分析 樣本B儲(chǔ)存在冰里25分鐘，再混合5分

15、鐘，然后分析,Sample B cK+ 43.6 mmol/L cCa2+ 0.33 mmol/L,象上述的廣泛溶血經(jīng)常會(huì)覺(jué)察到 而小范圍溶血及其對(duì)結(jié)果的影響經(jīng)常無(wú)法察覺(jué),Sample A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L,上機(jī)前樣本混合不充分,一旦血樣被放置，會(huì)立即分成血漿和血細(xì)胞 不同病人的沉降差異很大，有些病人的樣本沉淀得非常快,血漿,血細(xì)胞,分析前樣本混合不當(dāng),完全沉淀的樣本容易發(fā)現(xiàn)，但是部分沉淀的就較難了 樣本在吸入前必須充分混合以確保進(jìn)入分析儀的血樣均勻并有代表性,上機(jī)前注意事項(xiàng),再次混勻標(biāo)本 排出采樣器頂端前兩滴血,牢記事項(xiàng)-動(dòng)脈穿刺,采樣前,儲(chǔ)存

16、,上機(jī)前,使用電解質(zhì)平衡化固體肝素作為抗凝劑 采樣前盡可能穩(wěn)定病人呼吸狀況一段時(shí)間 穿刺時(shí)注意不要意外地將靜脈血混合到動(dòng)脈血 采樣后，立即排出氣泡 采樣后，立即充分混合血樣和肝素 如儲(chǔ)存不可避免，在室溫下不超過(guò)10分鐘 0-4度保存 如預(yù)計(jì)樣本的氧分壓較高，立即分析 樣本上機(jī)前，充分混合 排出注射器頂端的兩滴血,采樣,一位65歲的老年男性入院，進(jìn)行擇期膝部手術(shù)。 手術(shù)前，抽取了動(dòng)脈血?dú)夥治觯航Y(jié)果和生命體征如下： pH7.36BP122/84mmHg pCO246mmHgPulse80/min pO241mmHgRR15/min HCO3-24mmol/LsO2 74% BE0mmol/LMV6.