1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床,機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù) 呼吸波形的監(jiān)測,機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù),壓力監(jiān)護(hù) PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為 9-16 cm HO。 機(jī)械通氣時應(yīng)保持 PIP 40 cm HO，可發(fā)生肺部氣壓傷。,平均氣道壓力（Paw）： 為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw 與氧合程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。 Paw 能預(yù)計(jì)平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。 通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。由于 Paw 可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測 Paw 的變化。,吸氣平臺壓（P plat）

2、： 又稱暫停壓（Pause pressure），這是吸氣后屏氣時的壓力， 正常值為513 cm HO。 機(jī)械通氣時應(yīng)使暫停壓 35 mm HO。 P plat 超過 35 cm HO，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響,通氣容量的監(jiān)護(hù) 潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量（V）10 15 的以下水平， 平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即 10 15低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平。 潮氣量或每分鐘通氣量的高限報警，應(yīng)設(shè)置在高于預(yù)定 EV或每分鐘通氣量 10 15 以上的水平。 這些報警裝置對保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r值，尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。

3、,呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因： 患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或在患者 呼吸機(jī)的某一連接部位出現(xiàn)漏氣。 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。 如果氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機(jī)可排出“多余”的潮氣量。 流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。 氣體流量和吸呼比例不適當(dāng)。此時需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。,呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因： 呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、 緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝 性酸中毒等。 呼吸

4、機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻 率、靈敏度和壓力支持水平等。,“人機(jī)對抗” 就是患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸不同步，患者有急性呼吸窘迫的癥狀。 臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。 呼吸機(jī)上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括：氣道壓力增加報警、 潮氣量降低報警等。 脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。,患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗的常見原因： 1. 與患者有關(guān)的因素： 人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管； 氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內(nèi)分泌物增加； 肺部順應(yīng)性急劇改

5、變：張力性氣胸，肺水腫； 呼吸驅(qū)動力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞； PEEPi 的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量，結(jié)果使呼吸功增加。 通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。 煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān),2. 與呼吸機(jī)有關(guān)的因素： 靈敏度設(shè)置太高或太低； 吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)； 通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題； 呼吸機(jī)管道中漏氣或患者呼吸機(jī)脫落。,“人機(jī)對抗”的處理 排除呼吸機(jī)及人工氣道相關(guān)因素 及時糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。 選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時增加 FiO和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP。 檢查呼吸機(jī)管道，如因

6、痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應(yīng)及時吸痰、排除管路中積水。,處理患者相關(guān)因素 對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，針對病因進(jìn)行處理。 因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如 ARDS，當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。,呼吸波形的監(jiān)測,流量-時間曲線(F-T curve) 壓力-時間曲線(P-T curve) 容量-時間曲線（V-T curve) 壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)） 流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）,流速：呼吸機(jī)在單位時間內(nèi)在兩點(diǎn)之間輸送出的氣體速度。 流量：單位時間內(nèi)每通過一點(diǎn)的氣體容量。 目前臨床流量、流速均混用。 流量時間曲線，橫坐標(biāo)為時間（sec），縱坐標(biāo)為流速（flow),流量時間曲線,幫助鑒別通氣類型,幫助判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸,幫助評估吸氣時間,幫