1、機(jī)械通氣護(hù)理,概 念,機(jī)械通氣是借助人工裝置呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,具體適應(yīng)癥：,肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性 肺病、肺炎、肺栓塞等 中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力 胸部外傷或胸部手術(shù)后 心肺復(fù)蘇,禁忌證：,1、大咳血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 2、伴有肺大泡 3、未經(jīng)處理的氣胸 4、心梗繼發(fā)呼吸衰竭 5、呼吸道傳染病 6、大量胸腔積液 7、支氣管胸膜瘺 8、血容量不足,呼吸機(jī)的準(zhǔn)備,連接管路,檢查管路,模式、參數(shù)、報(bào)警系統(tǒng),注水、調(diào)節(jié)溫濕度,機(jī)械通氣患者的

2、觀察,病情觀察,人工氣道的觀察,報(bào)警處理,呼吸機(jī)系統(tǒng)的觀察,氣管插管機(jī)械通氣患者的護(hù)理,1,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,妥善固定氣管插管，做好刻度交接記錄,氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者的護(hù)理,2,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,妥善固定防止脫出，切口護(hù)理23次/天,呼吸機(jī)系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理,3,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,定期清潔消毒（污染時(shí)及時(shí)更換） 定期檢查、定期維護(hù)保養(yǎng)及時(shí)登記記錄 保持患者氣道通暢、情緒穩(wěn)定,氣管導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,4,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,氣管導(dǎo)管套囊的管理時(shí)控制VAP的關(guān)鍵 維持囊內(nèi)壓力在2530cmH2O 應(yīng)用專(zhuān)用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力 常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日至少3次）,觀察患者對(duì)MV治療的反應(yīng),5,機(jī)械通氣

3、患者的護(hù)理,密切觀察、靈活運(yùn)用、對(duì)癥治療,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,氣管插管 氣管切開(kāi),人工氣道護(hù)理,負(fù)壓的調(diào)節(jié),分泌物的觀察,護(hù)理觀察手段眼看、耳聽(tīng)、感覺(jué),6,營(yíng)養(yǎng),7,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化流質(zhì)飲食，注意觀察胃液情況，有無(wú)胃出血,基礎(chǔ)護(hù)理,8,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,預(yù)防繼發(fā)感染，VAP！,心理護(hù)理,9,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,注意溝通交流、減輕焦慮、 配合治療、增強(qiáng)治愈信心！,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,撤機(jī)前后的護(hù)理,10,1.停機(jī)前的護(hù)理 1）幫助病人樹(shù)立信心 2）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和通氣模式 3）當(dāng)病人具備完全脫機(jī)條件后，按以下4步驟進(jìn)行即撤離呼吸機(jī)氣囊放氣拔管吸氧。 2.停機(jī)

4、后的護(hù)理 呼吸機(jī)用后按說(shuō)明進(jìn)行拆洗、浸泡，徹底清潔和消毒，然后安裝調(diào)試備用。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,11,機(jī)械通氣患者的護(hù)理,1、潮氣量（VT） 5、壓力 2、呼吸頻率（f）6、觸發(fā)靈敏度 3、流速及波形 7、吸氧濃度 4、吸呼比（I：E） 8、報(bào)警,機(jī)械通氣的模式及臨床應(yīng)用,控制模式（CMV） 輔助控制模式（ACM） 間歇指令通氣（IMV） 同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道正壓（CPAP） PEEP的應(yīng)用,常用參數(shù)的設(shè)置,呼吸頻率（f）： 正常成人 ：12-20次分 阻塞性肺疾?。?2-15次分 限制性肺疾?。?8-24次分 呼吸功能正常：12-15次分 潮氣量（TV

5、） ： 正常 8-15ml/ 低TV 6-8ml/ 更低TV 4-6ml/ 吸/呼時(shí)間比（I：E）： 呼吸功能正常 1：1.5-2 阻塞性通氣障礙 1：2-2.5 限制性通氣障礙 1：1-1.5,觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)-2-0.5cmH2o 流量觸發(fā)13mL/min 吸氣壓力（PIP）：一般2030H2O 最高可達(dá)30 H2O.,呼氣末正壓（PEEP）：多數(shù)病人在3 5H2O即可，目前主張PEEP15 H2O.ARDS患者應(yīng)用較大的呼氣末正壓，COPD及哮喘患者應(yīng)用較小的PEEP。 吸入氧濃度（FiO2）：現(xiàn)代呼吸機(jī)FiO2可在21100 之間任意選擇， FiO260 是相對(duì)的安全水平，正常值

6、4050,控制模式（CMV）,由呼吸機(jī)完全控制患者的呼吸 適應(yīng)征： 嚴(yán)重呼吸衰竭的開(kāi)始階段，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行控制性高通氣 機(jī)械通氣初期存在明顯人機(jī)對(duì)抗 嚴(yán)重胸外傷,控制模式（CMV）,容量控制通氣（VCV） 通氣容量恒定 氣道壓力隨肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高而增高，導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓控制在3540cmH2O，平臺(tái)壓在3035cmH2O 壓力控制通氣（PCV） 壓力恒定，流速可變 潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響 調(diào)節(jié)氣道壓力保證足夠潮氣量,控制模式（CMV）,CMV注意事項(xiàng) 病人對(duì)CMV耐受差，可產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑 當(dāng)患者接受鎮(zhèn)靜及肌松時(shí)，如發(fā)

7、生呼吸機(jī)故障及管路脫落可危及生命,輔助控制通氣（ACV）,輔助通氣是由病人自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣，觸發(fā)形式可以是壓力，也可以是流量。 適應(yīng)征：主要用于機(jī)械通氣初期，呼吸驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定但不能產(chǎn)生足夠自主通氣量的患者。對(duì)呼吸中樞功能抑制和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸泵衰竭患者也可。,輔助控制通氣（ACV）,容量為目標(biāo)：Vt 810ml/kg, 吸氣流速6080l/min或時(shí)間I:E1:2, 觸發(fā)靈敏度12cmH2O, 流速波形, 頻率810/min 壓力為目標(biāo)：壓力水平（2030cmH2O）和吸氣時(shí)間、頻率、觸發(fā)靈敏度,輔助控制通氣（ACV）,當(dāng)病人有很強(qiáng)的自主呼吸時(shí)，每次呼吸均能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可導(dǎo)致過(guò)度通

8、氣 COPD患者有加重氣體在肺內(nèi)閉陷可能 若患者無(wú)自主呼吸或不足以觸發(fā)機(jī)械呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可按照設(shè)定的參數(shù)控制通氣,間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）,主要用于呼吸機(jī)撤機(jī)過(guò)程 通氣量一般為10ml/kg 頻率設(shè)定原則為在保持病人有一定程度呼吸做功和動(dòng)脈血?dú)獯笾抡Ｏ?，使用最低的支持頻率。一般為810/min。若病人自主呼吸頻率2530/min，或潮氣量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，應(yīng)增加IMV/SIMV頻率或換為輔助控制模式。,壓力支持通氣（PSV）,適應(yīng)征： 1、有自主呼吸，但需要通氣支持 2、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌疲勞患者需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，并已使用SIMV

9、或CPAP模式進(jìn)行通氣支持 3、具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時(shí),持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,始終保持氣道正壓的自主呼吸 適應(yīng)征 1、自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用 2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 3、心源性肺水腫的治療 4、撤機(jī)前自主呼吸試驗(yàn)時(shí),PEEP的應(yīng)用,PEEP是指呼氣末壓力高于外界環(huán)境壓力 低水平PEEP：15cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低頻IMV機(jī)械通氣時(shí) 中等水平PEEP：520cmH2O，用于肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的AL

10、I/ARDS患者的治療 高水平PEEP：20cmH2O，對(duì)少數(shù)ALI/ARDS患者有效,PEEP的應(yīng)用,絕對(duì)禁忌證： 1、未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸 2、其他各種類(lèi)型的氣壓傷 3、支氣管胸膜瘺 相對(duì)禁忌證： 低血容量狀態(tài) 單側(cè)肺損傷 近期內(nèi)行肺切除 顱內(nèi)高壓,報(bào)警的識(shí)別及處理（一）,壓力過(guò)高 原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分脫出、氣胸、人機(jī)對(duì)抗、肺順應(yīng)性降低、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、設(shè)置不當(dāng) 處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機(jī)設(shè)置等 壓力過(guò)低 管路脫落或漏氣、壓縮機(jī)、氧氣源,報(bào)警的識(shí)別及處理（二）,通氣量降低 原因：接口松脫、管道漏氣、氣囊破裂或充氣不足、自主呼吸減弱

11、、呼吸機(jī)故障 處理：排除原因、對(duì)癥處理 通氣量過(guò)高 過(guò)度通氣、設(shè)置不當(dāng),機(jī)械通氣的并發(fā)癥,人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥 機(jī)械通氣直接所致的并發(fā)癥 VAP ?,人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥,氣道損傷 插管移位 氣囊破裂 管腔阻塞 意外拔管 氣管食管瘺 皮下、縱隔氣腫,機(jī)械通氣直接導(dǎo)致的并發(fā)癥,氣壓傷 通氣不足 通氣過(guò)度 胃脹氣 肺不張 低血壓、休克、心輸出量減少 深部靜脈血栓形成 上消化道出血 水儲(chǔ)留 VAP？！,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管并行呼吸機(jī)治療2 d后 出現(xiàn)全身發(fā)熱 血中白細(xì)胞升高 胸部X線(xiàn)檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積 經(jīng)防污染標(biāo)本 刷采集到的下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)10 cfu. VAP是機(jī)械通氣患者在通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染,圖一 胃內(nèi)容潴留和反流,溢出 誤吸,套囊上吸引管,套囊充氣管,套囊上吸引口,“常規(guī)” 吸痰口,聲門(mén)下間隙,機(jī)械通氣時(shí)的安全管理,機(jī)械通氣時(shí)病人床旁應(yīng)備有 簡(jiǎn)易呼吸器（帶儲(chǔ)氣袋和合適的面罩