1、微創(chuàng)術(shù)術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后及常見并發(fā)癥的處理,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：張國華,術(shù)前準(zhǔn)備,判斷病人的綜合情況，能否耐受手術(shù). 呼吸道是否通暢. 血壓是否適合手術(shù). 是否有腦干功能衰竭. 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖,凝血功能,). 備皮. 簽定手術(shù)同意書.,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)同意書,患者姓名性別年齡歲，患腦出血,部位-,目前情況-,需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù). 術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師必須向患者親屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）詳細(xì)談及有關(guān)手術(shù)的各種問題，如手術(shù)的必要性，危險(xiǎn)性，以及手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況. 行腦微創(chuàng)手術(shù)者，均有可能發(fā)生以下幾種情況： 1;手術(shù)本身有一定的危險(xiǎn)性，包括生命危險(xiǎn). 2;顱內(nèi)血腫難以完全清除，清除

2、過程中再出血無法控制，需再行微創(chuàng)術(shù)或直接開顱手術(shù).,3;術(shù)后再出血，腦水腫，針口或顱內(nèi)感染等危及生命. 4;術(shù)后昏迷不醒或癱瘓加重，難以恢復(fù). 5;在整個(gè)治療過程中，出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥及其它意想不到的問題，再次危及生命. 對(duì)出現(xiàn)以上情況，親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)術(shù)前應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備.如同意手術(shù)簽字如下. 同意手術(shù)（簽字） 年月日,做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展該項(xiàng)技術(shù)所承受的壓力和風(fēng)險(xiǎn)要比神經(jīng)外科醫(yī)師更大(再出血),術(shù)前一定要簽手術(shù)協(xié)議,術(shù)后有手術(shù)記錄.要得到神經(jīng)外科的支持. 建立神經(jīng)內(nèi)科自己的手術(shù)室或治療室 手術(shù)最好在治療室或科內(nèi)手術(shù)室進(jìn)行，不要在病房內(nèi)床邊操作,這樣既能減少病人的感染機(jī)會(huì),又

3、能很好的保護(hù)自己.手術(shù)室中配有紫外線消毒;供氧,血壓心電等監(jiān)護(hù)設(shè)備.,器械和藥品的準(zhǔn)備. 神經(jīng)內(nèi)科常用的穿刺針的長度為45-65mm. 器械包括:電鉆,限位器,手術(shù)剪,量杯,消毒碗.洞巾,5毫升注射器,鹽水. 除準(zhǔn)備常用藥物外,對(duì)清醒和嗜睡的患者還要準(zhǔn)備安定,強(qiáng)痛定,胃復(fù)安等.,顱內(nèi)血腫清除步驟,準(zhǔn)確定位. 選擇好穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)位置. 球形血腫;靶點(diǎn)在血腫中心稍偏下方. 條形大血腫(直徑7厘米);用雙針穿刺兩點(diǎn). 血腫破入腦室;并有腦脊液循環(huán)梗阻者,用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室. 小腦血腫并腦積水者;可先穿刺側(cè)腦室作外引流,再酌情穿刺小腦血腫.,沖洗液配制,血腫腔沖洗液：1;有出血傾向者，選用冰生

4、理鹽水為好；深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水；2;無出血傾向者，采用常溫生理鹽水500ml肝素半支或1支，或單用生理鹽水. 血腫液化劑：1;無出血傾向者,尿激酶24萬單位透明質(zhì)酸酶1支肝素半支或1支.2;有出血傾向者，尿激酶24萬單位透明質(zhì)酸酶1支。3;腦室內(nèi)血腫,或經(jīng)沖洗液化之后的腦內(nèi)血腫,與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種.,手術(shù)操作方法,體位:采取出血側(cè)朝上的側(cè)臥位,消毒,穿刺點(diǎn)局麻(2%利多卡因5毫升皮內(nèi),皮下,肌肉,骨膜下麻醉). 穿刺時(shí)由助手固定頭部.電鉆按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)且不能停頓,穿透顱骨硬腦膜后立即停止.如電鉆停頓可能引發(fā)硬腦膜剝離導(dǎo)致硬膜外血腫.剛開展工作時(shí)建議

5、應(yīng)用限位器. 穿透顱骨硬腦膜后拔出針芯,插入塑料針芯.將穿刺針緩慢推到血腫邊緣.針體側(cè)連接塑料軟管,針體頂端擰緊帽蓋,用5毫升注射器緩慢抽吸.,穿刺針長度示意,血腫液態(tài)部分的處理:如穿刺針前部到達(dá)血腫邊緣一般很容易抽出血腫的液態(tài)部分,注意應(yīng)緩慢抽吸,尤其是大血腫.如遇阻力將針體作360度旋轉(zhuǎn)穿刺針.抽吸過程中不斷抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸. 抽吸過快:出現(xiàn)再出血,腦擺動(dòng),顱內(nèi)積氣.,血腫半固態(tài)部分的處理:一般不易抽出,主要由于顱內(nèi)負(fù)壓及粘稠所致,要靠沖洗液沖出.此時(shí)用5毫升注射器抽吸5毫升沖洗液,經(jīng)針體側(cè)連接塑料軟管用適當(dāng)力度快速推入血腫腔,然后緩慢抽吸,重復(fù)數(shù)次,這

6、種正負(fù)壓交替可在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩,結(jié)果是血腫腔內(nèi)形成一個(gè)空洞.(此法稱震蕩手法),之后放入針形血腫粉碎器進(jìn)行沖洗,(在放入針形血腫粉碎器前先注滿沖洗液,以防空氣進(jìn)入,針形血腫粉碎器只能推注不能抽吸.否則導(dǎo)致堵塞).沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行”等量交換”的原則.,“等量交換”的原則;即進(jìn)出的沖洗液相等,有時(shí)引流側(cè)管流出緩慢,說明引流側(cè)管阻塞.此時(shí)用5毫升注射器抽吸即可. 推注沖洗液時(shí)給予一定的力度. 抽吸量的控制;一般不超出總量的30%.大血腫不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸.其余部分用等量交換的方法排出.,如首次抽吸量較少（10毫升),有以下兩種情況. 負(fù)壓感:用力

7、仍能抽出陳舊血,說明穿刺針在血腫腔內(nèi),經(jīng)沖洗,注入液化劑即可. 死腔感：用力不能抽出陳舊血，說明穿刺針不在血腫腔內(nèi)或僅在血腫邊緣應(yīng)立即復(fù)查CT重新定位穿刺.,血腫固態(tài)部分的處理:將穿刺針推到血腫中心再次用”震蕩手法”,在固態(tài)部分內(nèi)形成空洞,放入針形血腫粉碎器,推入3-5毫升液化劑.推入時(shí)給予一定的力量以使推入的液化劑能充分接觸血腫腔的各面而發(fā)揮溶解作用.,注入血腫液化劑:將所需的液化劑混合成3ml液體，從血腫粉碎針或從側(cè)管用力注入（前者注入后可能有部分液化劑流失，而后者則無液化劑流失）.側(cè)管注入時(shí)應(yīng)先擰松冒蓋，排空側(cè)管內(nèi)氣體.液化劑注入后再加注1.5ml生理鹽水，將存留在側(cè)管內(nèi)液化劑全部注入血

8、腫內(nèi).,如穿刺成功后（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫中心）,抽不出液態(tài)血腫,按下方法分別處理: 旋緊帽蓋;用0.51ml負(fù)壓,從側(cè)管端緩慢抽吸,同時(shí)可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸,清除血腫. 穿刺針頭進(jìn)入血腫固態(tài)部分,臨床上較常見,可采用震蕩手法操作13次后,再從側(cè)管緩慢抽出血腫.,急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強(qiáng)，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化穿刺成功(穿刺針進(jìn)入血腫腔)而抽不出陳舊血.1:帽蓋不緊,2:震蕩手法,增加沖洗次數(shù)及液化劑量,增加穿刺針液化，抽吸，沖洗，可達(dá)到絕大部分或完全清除目的.,個(gè)別病歷;采用震蕩手法,也只能清除35ml少量血腫,無法達(dá)到減壓目的.其原因

9、可能與血腫纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈有關(guān),（確切原因尚不十分清楚）.此時(shí)如血腫較大,可在此針的前后位,或上下位加打一微創(chuàng)針,在二針間作對(duì)口沖洗,抽吸,可清除二針間的血腫,從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的. 抽吸,沖洗始終保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定.,術(shù)后處理,閉管與開放引流原則:液化劑注入后,閉管4小時(shí)后開放使其充分發(fā)揮作用. 術(shù)后首次閉管的4小時(shí)非常關(guān)鍵； 危重病人不閉管,可采用開放引流.凡在閉管4小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)病情惡化,顱內(nèi)壓增高時(shí),應(yīng)立即開放引流,然后再分析原因,對(duì)癥并急救處理. 腦室應(yīng)開放引流,開管時(shí)地緩慢; 引流袋高度的控制;,沖洗、液化周期 穿刺,抽吸血腫,沖洗液經(jīng)血腫粉碎針等量交換沖洗血腫注入液化劑閉管液

10、化閉管4小時(shí)開放引流12小時(shí)）后.便進(jìn)入第二周期,此時(shí)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行抽吸血腫,沖洗清除血腫注入液化劑閉管,開放引流.一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi),運(yùn)用上述方法作2-3個(gè)周期處理.第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2- 個(gè)周期,這樣血腫將會(huì)在2-3天內(nèi)基本被清除掉.3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔針.原則上留針時(shí)間不超過6天.抽吸血腫時(shí),忌用暴力,抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5-1ml負(fù)壓內(nèi).,拔針,血腫基本清除: 顱內(nèi)壓基本正常,或僅用藥物已能達(dá)到控制顱內(nèi)壓增高. 引流出的腦脊液已基本清亮. CT復(fù)查無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn). 引流管與腦室相通,可有大量腦脊液被引流,如果腦脊液基本變清,可閉管24小時(shí),若無顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)為拔管指

11、癥.,24小時(shí)以內(nèi)清除的血腫已經(jīng)很少，幕上殘留血腫在10毫升以下,說明此針已基本完成任務(wù). 穿刺針已保留6天以上. 慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后.臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),引流液已清亮.CT復(fù)查,雖受壓腦組織并未復(fù)位,術(shù)后35天后經(jīng)閉管24小時(shí)，若病情穩(wěn)定者可拔管.,下列情況,要調(diào)整針的位置,但不要輕易拔針： 微創(chuàng)術(shù)后24小時(shí),血腫清除不很理想,經(jīng)CT復(fù)查,發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi),但偏向一側(cè),或在血腫邊緣處,先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向,讓側(cè)孔對(duì)準(zhǔn)血腫主體方向,同時(shí)加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù),大多可達(dá)治療目的，凡經(jīng)此處理仍不解決問題,才可加用一微創(chuàng)針.,引流太多或引流不暢：血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫,在血

12、腫清除過程中,可能引流出大量腦脊液,能有效的緩解顱內(nèi)壓. 應(yīng)注意的是:一要防止腦脊液短時(shí)內(nèi)流失過多,過快,出現(xiàn)低顱壓,顱內(nèi)積氣,使病情加重.開放引流過程中,應(yīng)保持引流管通暢（其方法是:左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25cm處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）.對(duì)沖得進(jìn)抽不出的病人原則上不再?zèng)_洗,因沖洗液沖得進(jìn)去,抽不出來,不好控制顱內(nèi)壓,此時(shí)宜注入尿激酶12萬單位,閉管34小時(shí),再開放引流,以觀后效.,術(shù)中注意; 嚴(yán)防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓,注意血腫不要清除過快,凡與腦室相通的引流管,在開放引流時(shí),要嚴(yán)防腦脊液在短時(shí)間內(nèi)大量流失,造成顱壓過低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至側(cè)腦室額角上方（臥位）2025c

13、m高處開放引流，再酌情將引流管抬高至15cm處,持續(xù)引流. 嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi),關(guān)鍵的問題在于首次抽吸血腫時(shí)不能過快,過多,使其形成顱內(nèi)負(fù)壓,注入液體時(shí)應(yīng)注意排空注射器及管道內(nèi)空氣.,拔針方法:嚴(yán)格消毒,敞開冒蓋,分段拔針.即每拔出0.5cm時(shí),停1分鐘,無出血時(shí),再拔0.5cm-.當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí),應(yīng)立即套上激光針,按再出血處理.拔針須待出血停止后,再酌情拔出. 震蕩手法： 擰松帽蓋,先排空側(cè)管內(nèi)空氣,旋緊帽蓋. 后抽35毫升沖洗液. 從側(cè)管內(nèi)快速推注,后緩慢抽出,再快速推注,緩慢抽出. 重復(fù)上述動(dòng)作23次.,針形血腫粉碎器的應(yīng)用,針形血腫粉碎器是本項(xiàng)技術(shù)的一個(gè)重要的特點(diǎn)，但使用不當(dāng)

14、出現(xiàn)阻塞，造成手術(shù)效果不佳.在使用針形血腫粉碎器時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面： 使用前，先用生理鹽水沖滿針形血腫粉碎器及連接管，以防使用時(shí)氣體進(jìn)入. 通過震蕩手法，在堅(jiān)固血腫內(nèi)形成一個(gè)融洞,使針形粉碎器有一個(gè)作業(yè)空間. 使用時(shí),只許往里面推注，不能往外面抽吸,并要隨時(shí)注意關(guān)閉連接管，以防止血凝塊倒流堵塞微孔. 使用后,要立即用生理鹽水沖洗，然后浸泡在消毒液中.,并發(fā)癥,實(shí)施微創(chuàng)術(shù)過程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥. 腦出血自身引起的并發(fā)癥.,活動(dòng)性出血與再出血,活動(dòng)性出血與再出血不是同一概念. 活動(dòng)性出血指一定時(shí)間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲出的過程,多發(fā)生在出血的24小時(shí)內(nèi). 如血腫未破入腦室則血腫擴(kuò)大. 如血

15、腫破入腦室則即使病情加重,血腫也不擴(kuò)大. 原因;高血壓,凝血功能障礙,出血部位;靠外囊不易而丘腦部位容易發(fā)生. 類原型血腫不易擴(kuò)大,不規(guī)則出血易擴(kuò)大.,再出血,指手術(shù)過程中腦內(nèi)血腫腔中再出血, 最多見,常在手術(shù)進(jìn)行即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn). 原因： 超早期手術(shù),腦出血尚未停止,突然減壓.病情允許應(yīng)在6小時(shí)左右手術(shù)為宜. 術(shù)前血壓過高, 嚴(yán)格術(shù)前檢查. 抽吸負(fù)壓過大導(dǎo)致原出血血管破裂. 沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升. 穿刺時(shí)穿刺針頭晃動(dòng)未與顱骨鎖定導(dǎo)致固定不牢, 需外固定. 凝血障礙,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.AVM等血管病變,嚴(yán)格手術(shù)指癥.,再出血的潛在因素,CT掃描顯示不規(guī)則的血腫.可能提示有多個(gè)小血管破裂.

16、尤其是老年人可能是血管淀粉樣變性. 定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血. 有酗酒史,肝功能嚴(yán)重障礙. 凝血功能障礙,有明顯出血傾向者. 術(shù)中病人躁動(dòng)不安.,再出血的表現(xiàn),術(shù)中抽吸過程中引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液,抽吸量超出原估計(jì)量,抽吸順利且缺少負(fù)壓感. 手術(shù)中病人重新躁動(dòng),血壓突然上升,出現(xiàn)嘔吐或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,嚴(yán)重者手術(shù)中出血側(cè)瞳孔散大. 抽吸,引流血腫量超過了經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量.,再出血的防治,作好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備:調(diào)控血壓,給病人鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前盡力做好鑒別診斷,排除手術(shù)禁忌證(凝血障礙,動(dòng)脈瘤,血管畸形). 精確定位,穿刺點(diǎn)避開顱表血管,翼點(diǎn),星點(diǎn),外側(cè)裂. 術(shù)前作好處理

17、再出血的充分準(zhǔn)備工作,處理辦法和藥品準(zhǔn)備.,有小量新鮮出血時(shí),一般是小血管出血,不一定都會(huì)釀成大量的再出血,應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水,血管收縮劑的沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察.若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再作更多的操作處理.,如果經(jīng)以上處理出血仍不停止,可用逐漸升級(jí)濃度的腎上腺素液進(jìn)行沖洗,無止血傾向時(shí),應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml）,經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔,閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無明顯增高,并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理).,經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖?如果未止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血

18、處理,止血處理后,引流管行開放引流,并嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況.,大量出血(出血迅猛或經(jīng)上述方法難以止血者),說明損傷大的血管.應(yīng)立即作好開顱決定.在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),繼續(xù)引流,使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量. 新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充微生素K,必要時(shí)加用新鮮血漿,進(jìn)行凝血因子成分輸血.,顱內(nèi)積氣,原因:抽吸過多,低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過程中進(jìn)入的氣體. 臨床表現(xiàn):少量顱內(nèi)積氣可無癥狀,大量可表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).CT復(fù)查血腫腔,腦室內(nèi),腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚積.可表現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù).,處理

19、:癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫情況和積氣的部位,積氣量,以便做出正確的處理.少量積氣勿須處理,可觀察.嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下,于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣,引流.,抽吸過量導(dǎo)致顱內(nèi)積氣,低顱壓,原因:抽吸過多,引流過度,長時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過度. 臨床表現(xiàn):頭痛,躁動(dòng)不安,出冷汗,血壓波動(dòng).神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別.顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞,過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）.,處理:當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT.經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適

20、時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生.,穿刺孔腦脊液漏,原因:引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi).當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針.頭皮不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊,因此引起傷口不愈合,未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通. 臨床表現(xiàn):拔管后出現(xiàn)敷料濕染,傷口水腫,有液體緩慢滲出. 出現(xiàn)腦脊液漏必須及時(shí)處理,以防顱內(nèi)感染.,處理： 大部分經(jīng)用脫水藥物即可. 對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血,腦積水,而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩期拔管.引流物有多量腦積液的傷口應(yīng)縫合. 穿刺時(shí)與皮膚相錯(cuò)一定距離. 為了預(yù)防腦脊液漏和發(fā)生感染,建議縫合皮膚.,顱內(nèi)感染,由于術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗抽吸過程中未能嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范引起

21、或引流管脫落. 臨床表現(xiàn):為體溫下降以后再度發(fā)熱,體溫逐漸增高或呈弛張高熱,頭痛,嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征,布氏征陽性；腰穿CSF壓力增高,外觀渾濁,蛋白,細(xì)胞數(shù)增高,糖,氯化物降低，CSF培養(yǎng)有或者無細(xì)菌生長.,處理：根據(jù)病情決定是否拔引流管;腰穿測壓,CSF化驗(yàn).選擇大劑量,高效,易透過血腦屏障的抗菌素全身或局部應(yīng)用.根據(jù)CSF培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)結(jié)果，用藥持續(xù)時(shí)間為體溫降至正常,血象及腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常一周以上,對(duì)癥支持治療.鞘內(nèi)注射.,癲癇發(fā)作,微創(chuàng)術(shù)引起癲癇很少見. 原因:大腦皮層受刺激,冰生理鹽水的刺激,或操作過程中針具的刺激.特別是在亞急性或慢性硬膜下血腫進(jìn)行微創(chuàng)時(shí),穿刺針過深,損傷皮質(zhì)

22、時(shí)易引發(fā). 臨床表現(xiàn):術(shù)中患者出現(xiàn)局限或全身癲癇發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài). 處理:暫停手術(shù);分析原因;用速效抗驚厥藥及早控制發(fā)作,如安定.,腦出血自身引起的并發(fā)癥肺部感染,原因: 嘔吐物誤吸造成氣道阻塞,廣泛支氣管痙攣引起嚴(yán)重肺炎. 病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身進(jìn)行自體引流，細(xì)支氣管阻塞可引起肺不張以及脫水,致抵抗力下降. 呼吸中樞性功能長期臥床致通氣量減少,均導(dǎo)致肺通氣量明顯減少,此時(shí)支氣管極易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞,分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染.,表現(xiàn),呼吸道分泌物增多,痰液呈膿性,粘稠不易咳出； 呼吸費(fèi)力次數(shù)增加,鼻翼扇動(dòng),口唇及四肢末梢伴有紫紺. 呼吸音粗糙,伴有痰鳴

23、,肺部發(fā)現(xiàn)干,濕啰音,若有肺不張則呼吸音減弱或削失.發(fā)熱,低熱或弛張高熱,脈搏加快,出汗. 血象增高. X線檢查肺部有點(diǎn),片狀,絮狀或肺不張影. 伴有神經(jīng)癥狀加重,意識(shí)障礙程度加深.,注意保持呼吸道通暢，吸氧. 抗菌素應(yīng)用原則;一般選擇廣譜強(qiáng)力抗菌素二,三代頭孢，給藥24h密切觀察病人癥狀，體征,體溫的變化,痰的性狀和數(shù)量的增減,評(píng)估療效,必要時(shí)作痰涂片,培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),若體溫不退應(yīng)考慮是否存在混合感染,二重感染及抗藥病株,調(diào)整抗菌素種類,數(shù)量或聯(lián)合用藥.體溫須維持在正常范圍5天左右,血象正常.肺部感染癥狀消失可考濾停藥（嚴(yán)重感染、免疫低下者應(yīng)延長）.,一般處理,氣管切開：意識(shí)障礙時(shí)間較長,應(yīng)及

24、早作氣管切開，它對(duì)及時(shí)有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少氣道死腔、改善肺部同期功能、保證腦組織供氧，減輕肺水腫，防治感染具有極重要的作用. 氣管給藥 為保持氣道濕化、有利于膿痰液化和抑制細(xì)菌生長，應(yīng)根據(jù)不同情況配備不同的氣管內(nèi)用藥。常用為生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶;氣道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠時(shí)+肝素. 解除呼吸道阻塞;氨茶鹼、硫酸鎂、（支氣管解痙藥、降壓藥）；霧化吸入-糜蛋白酶+慶大+異丙副腎素+生理鹽水1-2次/日.,急性上消化道出血:是下丘腦損害的主要表現(xiàn),出血早期機(jī)體處于交感神經(jīng)異常興奮的應(yīng)激狀態(tài),胃腸活動(dòng)減少, 胃腸粘膜下血管痙攣,缺血,繼之迷失神經(jīng)興奮

25、增強(qiáng),興奮蠕動(dòng)加快,在胃酸作用下,H離子破壞了胃腸粘膜的屏障作用而引起出血. 處理:1:積極處理原發(fā)病灶減輕對(duì)下丘腦的刺激.2:維持水電平衡,血氧濃度減輕應(yīng)激狀態(tài).3;局部用藥;4靜脈給強(qiáng)烈的制酸藥物.,消化道出血,腦-心綜合癥,由于腦部病變可導(dǎo)致心臟病和猝死發(fā)生. 下丘腦等部位受損可使交感神經(jīng)末稍遞質(zhì)釋放的增加；副交感神經(jīng)活性下降（交感相對(duì)亢進(jìn)）.通過交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)-兒茶酚胺類分泌增加.這是導(dǎo)致腦原性心臟損害的主要原因.腦出血患者6070%伴有心電圖改變(排除冠心病患者),腦原性心臟損害將影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡.,心電圖異常;Q-T間期延長，ST段抬高，T波低平或倒置，U波出現(xiàn)，高尖T波

26、，切跡T波，ST段抬高，高峰P、Q波，QRS波增寬，提示冠脈供血不足.以上改變將持續(xù)數(shù)天至兩周。 心律失常,心動(dòng)過緩,室上性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng),心房纖顫,異位心室律,多原性室性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng)和心室纖顫. 血漿心肌酶譜活性增高,升高常發(fā)生在病程的前四天.,清除血腫,解除腦內(nèi)病變,有利于降低血壓,改善心電異常和恢復(fù)正常心（律）率. 抑制交感神經(jīng)作用類的藥物能間接地增加副交感神經(jīng)的作用,可能對(duì)改善交感與副交感對(duì)神經(jīng)平衡紊亂起調(diào)節(jié)作用（如倍它樂克等）。 抗心律失常,治療心力衰竭.,神經(jīng)源性腎功能損害,急性腦血管病并發(fā)腎損害, 診斷:有上述病史,少尿或無尿,化驗(yàn)檢查血氨增高,氮質(zhì)血癥,合并有感染常有

27、水鹽電解質(zhì)紊亂,高血鉀,低血鈉. 處理: 病因治療；避免過分脫水，停用甘露醇，改用速尿；限制性用藥，避免或減少藥物對(duì)腎臟的損害（蛋白類、氨基糖甙類抗生素）,治療合并癥,控制感染;解除腎血管痙攣配預(yù)方急性腎功衰竭.當(dāng)BUN超過35.7mmol/L,Cr超過619mmol/L,血鉀高于6.5mmol/L時(shí),是進(jìn)行早期血透的指癥,但有高顱壓行血液透析時(shí)應(yīng)慎重.,中樞性低鈉血癥,視丘下抗利尿激素分泌異常綜合征; 患者不缺鈉,尿鈉排出太多.血鈉降低,稱之為稀釋性低鈉血征.此癥的出現(xiàn)常會(huì)加重腦水腫. 限制水入量,每日800-1000ml,后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn).當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí),可出現(xiàn)惡心,嘔吐

28、,無力,意識(shí)不清,木僵,抽搐或昏迷.若血鈉10590mmol/L時(shí),則表現(xiàn)嚴(yán)重水中毒驚厥,癱瘓和死亡.,神經(jīng)源性肺水腫,指因肺動(dòng)脈高壓引起的呼吸困難,兩肺滿布濕啰音，口鼻涌出白色或粉紅色泡沫液.大量泡沫液阻塞呼吸道導(dǎo)致患者死亡.其原因?yàn)楦唢B壓或出血等直接損傷視丘下部時(shí),血中兒茶酚胺大量增加,全身小動(dòng)脈痙攣，肺血管強(qiáng)烈收縮，肺血流急劇減少.全身血管外周阻力增加，左心過度負(fù)荷,左心衰致左心輸出量減少和左房擴(kuò)大,肺動(dòng)脈回流受阻肺水腫.,臨床表現(xiàn)為以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征.早期癥狀可不典型,主要表現(xiàn)為：顱內(nèi)高壓,突然出現(xiàn)呼吸窘迫,紫紺,氣道溢出粉紅色泡沫痰.肺泡內(nèi)水腫出現(xiàn)高度呼吸困難，兩肺滿布濕啰音和大,中水泡音.心動(dòng)過速.可有奔馬律,吐大量白色或粉紅色泡沫痰，皮膚紫紺.休克期時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)速，冷汗淋漓，意識(shí)模糊