1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,- 在 ICU 中的應(yīng)用,麻醉科 董慶龍,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,目錄：,臨床意義 鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)痛治療,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（一） 臨床意義,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,目的：,重癥監(jiān)護(hù)時(shí)，在極度緊張的情況下，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的是為了消除疼痛和不安情緒，使病人感到舒適和減少與疼痛有關(guān)的合并癥的發(fā)生。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,目的：,解除焦慮和恐懼 治療急性精神錯(cuò)亂 保護(hù)自主神經(jīng)系統(tǒng) 完成床邊診斷與治療 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,適應(yīng)癥：,患者不合作,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,適應(yīng)癥：,患者不合作 情緒緊張致過(guò)度通氣、反射亢進(jìn),如高血壓、心動(dòng)過(guò)速和出汗,廣州醫(yī)學(xué)院第

2、一附屬醫(yī)院,適應(yīng)癥：,患者不合作 情緒緊張致過(guò)度通氣、反射亢進(jìn) 機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)與患者之間不協(xié)調(diào),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,在肺損傷的狗實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)： (BIPAP+自主呼吸) Vs (控制通氣) 1. 肺內(nèi)血液分流組織: 173% 2. VA/Q正常組織灌注: 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 氣輸送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分鐘通氣量不變,Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,機(jī)械通氣時(shí)即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部氣體交換和機(jī)體循

3、環(huán)。 氧輸送能力改善正是通氣治療最基本的目標(biāo)。,結(jié)論：,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,Rathgeber的596例回顧性研究發(fā)現(xiàn)： BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比較，BIPAP的咪達(dá)唑侖和哌替啶的總耗量最少。,Intensive Care Med 1994,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,應(yīng)盡量避免采用深度鎮(zhèn)靜或甚至采用神經(jīng)肌肉松弛藥使患者不出現(xiàn)“對(duì)抗呼吸機(jī)”的現(xiàn)象。 適度的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜下，鼓勵(lì)患者自主呼吸，比傳統(tǒng)的控制通氣方式更易于和更適合于患者需求。,機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜的新觀念：,J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995,廣州

4、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,適應(yīng)癥：,患者不合作 情緒緊張致過(guò)度通氣、反射亢進(jìn) 機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)與患者之間不協(xié)調(diào) 執(zhí)行各種創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性治療措施,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,淺麻醉患者吸痰后： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,注意：,妨礙意識(shí)清醒和抑制呼吸運(yùn)動(dòng) 咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃腸活動(dòng)功能減弱 心血管系統(tǒng)受多方面影響 注意晝夜的生活規(guī)律,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的睡眠紊亂,睡眠缺失 缺乏連續(xù)性 睡眠的類型和深度 晝夜節(jié)律消失,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,I

5、CU患者平均睡眠時(shí)間: 1hr 51min / 24hr,睡眠不足,焦慮 對(duì)疼痛的敏感性增加 活動(dòng)過(guò)度 攻擊性 幻覺(jué) ICU綜合征,Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932.,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,睡眠連續(xù)性喪失,覺(jué)醒(arousal) 短暫的清醒: EEG頻率改變持續(xù)超過(guò)3秒 清醒(awakening) 長(zhǎng)時(shí)間的清醒: EEG頻率改變持續(xù)超過(guò)15秒 ICU患者的嚴(yán)重睡眠中斷 每小時(shí)22 54次,1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in criticall

6、y ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-9 2.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-18 3.Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep di

7、sruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,造成睡眠中斷的原因,ICU內(nèi)的噪音 噪音強(qiáng)度50 75 dB ( 85 dB) 臥室40 dB 繁忙的辦公室70 dB 與覺(jué)醒的關(guān)系 噪音11 20% 醫(yī)療護(hù)理操作10% 不能明確68%,Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit en

8、vironment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,造成睡眠中斷的原因,覺(jué)醒 20 63次/hr 呼吸方式的影響 健康志愿者(睡眠) PSV誘發(fā)中樞性窒息 危重病患者的中樞性窒息 6/11 (PSV) vs. 0/11 (A/C),Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep qual

9、ity in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-9,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,機(jī)械通氣,睡眠障礙對(duì)預(yù)后的影響,普通患者 增加動(dòng)脈血壓 增加尿和血液中的兒茶酚胺 心律失常 心衰加重 死亡 危重病患者 ?,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,缺乏睡眠和譫妄,62名危重病患者的譫妄罹患率 嚴(yán)重缺乏睡眠33% 中度缺乏睡眠10% 睡眠充分3% 提示 缺乏睡眠可以導(dǎo)致譫妄,Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL. The correlation between sleep deprivatio

10、n and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980; 9: 464-8.,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的譫妄,ICU中的常見(jiàn)問(wèn)題 危險(xiǎn)的并發(fā)癥: 自行拔除氣管導(dǎo)管 拔除靜脈導(dǎo)管 增加氧耗 損傷,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的譫妄,目的: 了解ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素 確定譫妄對(duì)患者預(yù)后的影響 設(shè)計(jì): 前瞻性研究 對(duì)象: 5個(gè)月內(nèi)連續(xù)收治的216名ICU患者,Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care unit: a stud

11、y of risk factors. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1297-304.,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的譫妄,結(jié)果: 罹患率19% (40) 危險(xiǎn)因素 高血壓, 吸煙史, 膽紅素異常, 硬膜外用藥, 嗎啡 并發(fā)癥(自行拔除氣管導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管)增加 結(jié)論: 普通患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素不適用于危重病患者 譫妄患者并發(fā)癥增加 了解患者的危險(xiǎn)因素有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù),Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care unit: a study of

12、risk factors. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1297-304.,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,睡眠與免疫功能,健康志愿者 缺乏睡眠 NK細(xì)胞活性下降50% 一夜睡眠 NK細(xì)胞活性恢復(fù) 健康志愿者(n = 6) 24 hr不睡眠 氮排泄增加7% (高達(dá)20%),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,改進(jìn)睡眠質(zhì)量的方法,選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?降低噪音 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（二） 鎮(zhèn)靜治療,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)械通氣患者的益處,降低氧耗和能量消耗 改善通氣并減少氣壓傷的危險(xiǎn) 降低內(nèi)源性PEEP 人機(jī)同步 抑制呼吸驅(qū)動(dòng) 改善患者的治療,

13、 舒適性和安全性 促進(jìn)睡眠 減輕由于氣管插管和機(jī)械通氣引起的焦慮和不適 方便吸痰, 減少并發(fā)癥 預(yù)防過(guò)早拔管,Mazzeo AJ. Crit Care Clin 1995; 11: 937-55,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,過(guò)度鎮(zhèn)靜,呼吸抑制 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩 免疫抑制 靜脈淤滯 機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) ICU住院日延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增加 妨礙顱腦損傷的判斷 可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜不足,心動(dòng)過(guò)速 高血壓 人機(jī)對(duì)抗 缺氧 約束 意外拔除氣管導(dǎo)管 患者受傷,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者,應(yīng)達(dá)到明確的臨床治療目的, 而非確定的劑量范圍 控制鎮(zhèn)靜,降低每日費(fèi)用 .,廣州醫(yī)學(xué)院第一附

14、屬醫(yī)院,Saich et al. Br J Anaesth 1999; 82: 7923,鎮(zhèn)靜評(píng)分的目的,對(duì)鎮(zhèn)靜深度的客觀評(píng)估和嚴(yán)格控制,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜評(píng)分,應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南的前提 評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的深度 避免過(guò)度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜不足 確定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目標(biāo) 評(píng)價(jià)治療 保證治療的連續(xù)性 不同藥物的比較 保證患者治療的精確性,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,歐洲應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分的比例,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分：,1分：清醒，激動(dòng)不安； 2分：清醒，平靜合作、定向力好； 3分：嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)； 4分：入睡，對(duì)壓眶反應(yīng)活躍； 5分：入睡，對(duì)壓眶反應(yīng)遲鈍； 6分：深睡，對(duì)壓眶無(wú)反

15、應(yīng)。,缺點(diǎn)：對(duì)焦慮程度和過(guò)度鎮(zhèn)靜難以定量,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜深度：,將常規(guī)習(xí)用的 EEG 信號(hào)通過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)字轉(zhuǎn)化處理，得出意識(shí)水平與不同頻率成份定量監(jiān)測(cè)的關(guān)系，此即為 BIS 值的來(lái)源。 通過(guò)對(duì)腦電信息進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的綜合分析處理發(fā)展起來(lái)的數(shù)量化腦電圖。 BIS反應(yīng)的是靜息水平( resting level ) ，不能很好反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激反應(yīng)的表現(xiàn)。,腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index , BIS )：,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,腦電雙頻譜指數(shù) （Bispectral Index , BIS ),BIS70-75%：可喚醒， BIS=45-55%：睡眠 BIS35%：

16、深度鎮(zhèn)靜,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,適當(dāng)選擇和應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于ICU患者的舒適和安全性非常重要 危重病患者藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的顯著差異要求鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的個(gè)體化治療,Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,理想的鎮(zhèn)靜藥：,快速起效 對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響輕微 不影響其他的藥物的生物降解 消除方式不依賴于肝、腎和肺功能 消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性 無(wú)藥物蓄積作用 容易調(diào)整劑量以達(dá)到不同水平的鎮(zhèn)靜 沒(méi)有快速抗藥或戒斷現(xiàn)象 費(fèi)用較低,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,目前多種藥物應(yīng)用方案,一些藥物可達(dá)到理想效果 需要評(píng)估

17、各種藥物的危險(xiǎn)/益處 需要考慮藥物相互作用 費(fèi)用,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,多器官功能衰竭,神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng) 多神經(jīng)病綜合征 肌病 精確控制鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能夠減少神經(jīng)肌肉阻滯藥物的使用,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,咪達(dá)唑侖和丙泊酚在歐洲的應(yīng)用,咪達(dá)唑侖,丙泊酚,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,德國(guó)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的情況調(diào)查,丙泊酚,咪達(dá)唑侖,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,持續(xù)鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素,Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of me

18、chanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-8,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,原因：,無(wú)鎮(zhèn)靜治療方案 無(wú)明確的鎮(zhèn)靜深度目標(biāo) 僅2%的患者應(yīng)用丙泊酚; 其余患者應(yīng)用 lorazepam和(或)芬太尼(n = 93),Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-8,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,計(jì)劃鎮(zhèn)靜,Broo

19、k AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27(12): 2609-15,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,結(jié)論 對(duì)于急性呼吸功能衰竭的危重病患者, 采用計(jì)劃鎮(zhèn)靜能夠 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 縮短ICU住院日及總住院日 減少氣管切開(kāi)的比例,Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-im

20、plemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27(12): 2609-15,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,每日中斷鎮(zhèn)靜,Kress JP, Pohlman PS, OConnor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-7

21、,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的鎮(zhèn)靜治療費(fèi)用,藥物應(yīng)用能夠影響 患者的恢復(fù) ICU住院日 總住院日 醫(yī)療費(fèi)用 應(yīng)考慮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的總費(fèi)用,Wagner BKJ et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的鎮(zhèn)靜治療費(fèi)用,Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306,一項(xiàng)有關(guān)危重病患者合理應(yīng)用指南成本效益比的前瞻性研究,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,危重病患者的鎮(zhèn)靜治療費(fèi)用,Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306,

22、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,小結(jié),鎮(zhèn)靜治療是解決危重病患者睡眠障礙及譫妄的重要手段 鎮(zhèn)靜治療的效果需要客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用需要有明確的方案,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鎮(zhèn)靜藥：?jiǎn)蝿┝?、連續(xù)輸注、TCI 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)蝿┝?、連續(xù)輸注、TCI、PCA,用藥方式（靜脈）：,Bolus Infusion,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,靶控輸注（麻醉）（Target controlled infusion, TCI) 靶控輸注鎮(zhèn)靜（Target controlled infusion for sedation, TCIS),在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位

23、（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種給藥方法。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,TCI 是一種輸注系統(tǒng)，容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度 通過(guò)調(diào)整靶濃度來(lái)控制麻醉的深淺,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,TCI的優(yōu)點(diǎn)實(shí)踐方面,使用方便 操作簡(jiǎn)單 能持續(xù)顯示所計(jì)算的血藥濃度 對(duì)中斷輸注有補(bǔ)償作用 避免了對(duì)輸注速率的復(fù)雜計(jì)算,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,TCI的優(yōu)點(diǎn)理論方面,鎮(zhèn)靜的控制 鎮(zhèn)靜深度的良好控制 改善了對(duì)循環(huán)，呼吸功能的影響 誘導(dǎo)期的反應(yīng)可作為預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜維持的參考，比手控更精確,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,單通道,雙通道,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,Consult Di

24、rections for Use for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板顯示,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,TCI的意義,微處理器控制輸注泵 改變了按mg/kg/h計(jì)算劑量的概念 麻醉醫(yī)生僅需要輸入 病人的體重 病人的年齡 所需的血藥濃度( 靶濃度 g/ml ),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,TCI 與 MCI 的區(qū)別 mg kg-1 h-1 g/ml 將血藥濃度與麻醉深度聯(lián)系起來(lái),Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infusion,

25、 MCI,丙泊酚靶控輸注技術(shù) 用于臨床鎮(zhèn)靜,60 s 靜注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和腦的藥物濃度,Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min,Gepts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,輸注速率（mg kg-1 h -1 ),血藥濃度平均值（g/ml）,調(diào)整輸注速率 可獲得相應(yīng)麻醉深度,Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236,不同速度輸注 Propofol,中心室代表血或血漿；第二

26、室代表高灌注組織；第三室代表低灌注組織,丙泊酚藥代學(xué)參數(shù) V1（中心室容積） 228 ml kg-1 K10 (中心室消除速率常數(shù)）0.119 min-1 Keo (效應(yīng)室消除速率常數(shù)）0.26 min-1,室間分布速率常數(shù) K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1,用丙泊酚 TCI 系統(tǒng)麻醉的 46 例病人 血藥測(cè)定濃度和計(jì)算濃度高度直線相關(guān) Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67,麻醉維持期丙泊酚平均靶濃度 18 40 歲：4.30.

27、7 g/ml 41 55 歲：4.20.6 g/ml 56 80 歲：3.50.7 g/ml,TCI 設(shè)定血藥濃度的個(gè)體差異, 血藥濃度的調(diào)控 在群體藥代學(xué)設(shè)定血藥濃度的基礎(chǔ)上 根據(jù)個(gè)體患者的需要調(diào)控血藥濃度 血藥濃度設(shè)定的精確度 TCI 設(shè)定血藥濃度的系統(tǒng)誤差為 10% 臨床允許誤差為 30%,血藥濃度與效應(yīng)室（腦）濃度, 血藥濃度不一定等于腦內(nèi)藥物濃度 腦內(nèi)藥物濃度相對(duì)滯后 腦內(nèi)藥物濃度逐漸接近血藥濃度 根據(jù)臨床征象的相應(yīng)腦內(nèi)藥物濃度 調(diào)控血藥濃度以改變腦內(nèi)藥物濃度 達(dá)到調(diào)控個(gè)體化,40,200,180,120,80,120,240,360,480,600,Propofol,Etomida

28、te,Ketamine,Midazolam,Thiopentone,Time to 50% Drug decline (min ),Duration of infusion ( min ),Context-Sensitive half time,持續(xù)輸注硫賁妥鈉后 時(shí)-量相關(guān)半衰期明顯延長(zhǎng) 影響停藥后蘇醒時(shí)間,丙泊酚靶控輸注技術(shù)行鎮(zhèn)靜處理 作 者 患 者 狀 態(tài) Ct Newson OAA/S 34 分 14g/ml 陳建顏 OAA/S 3 分 1.74g/ml Oei-Lim 清醒鎮(zhèn)靜 1.6 g/ml 30%緊張，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 級(jí) 2 g/ml,歐陽(yáng)葆怡,咪

29、達(dá)唑侖與丙泊酚在ICU的應(yīng)用,兩藥在ICU最常用與“理想鎮(zhèn)靜”類似有關(guān)： 起效迅速、作用時(shí)間短 作用消失快、意識(shí)恢復(fù)快 易于控制 無(wú)活性代謝產(chǎn)物 副作用少，如惡心、嘔吐等,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（一）咪達(dá)唑侖的藥理特性,順行性遺忘作用最好的 鎮(zhèn)靜催眠藥,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,藥代動(dòng)力學(xué)特征,單次靜脈注射咪達(dá)唑侖后分布半衰期（t1/2）為0.310.24h，相當(dāng)于安定的1/2 消除半衰期(t1/2)為2.40.8h，約為安定的1/10,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（2）主要藥理作用,順行性遺忘作用 抗焦慮 鎮(zhèn)靜、催眠 抗驚厥 中樞性肌松作用,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,順行性遺忘作用的重要意義,重癥

30、治療中的創(chuàng)傷性經(jīng)歷不僅通過(guò)急性應(yīng)激反應(yīng)直接威脅患者的健康，而且還會(huì)影響存活者以后的生活質(zhì)量。 順應(yīng)性遺忘不僅減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)，同時(shí)將提高患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,ICU鎮(zhèn)靜：負(fù)荷量 0.1 0.2 mg/kg 維持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜： 0.04 0.06 mg/kg,（3）力月西的劑量與用法,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（4）副作用,老年或呼吸功能不全者，尤其在靜脈注射時(shí)，注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)，可能會(huì)發(fā)生呼吸抑制或暫停，因此須有呼吸輔助設(shè)施，才能使用本藥。 注射本品時(shí)，血壓會(huì)有輕度下降。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（5）禁忌證,

31、對(duì)苯二氮卓類藥物過(guò)敏者 妊娠早期者 重癥肌無(wú)力患者 精神分裂癥患者 嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（6）藥物過(guò)量與對(duì)策,一般過(guò)量 從過(guò)度鎮(zhèn)靜到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或異常興奮。在大多數(shù)情況下，只需注意監(jiān)測(cè)生命體征即可。 嚴(yán)重過(guò)量 昏迷，反射消失，呼吸循環(huán)抑制和窒息。需人工呼吸，循環(huán)支持，應(yīng)用受體拮抗劑如氟馬西尼逆轉(zhuǎn),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（二）丙泊酚的藥理特性,丙泊酚是一個(gè)起效快、作用短暫的靜脈麻醉藥。 1993年三月被FDA批準(zhǔn)用于ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（1）丙泊酚的特性,分子結(jié)構(gòu) 2,6-二異丙基苯酚 起效約 30秒 分布迅速，半衰期 2

32、4分鐘 消除快，半衰期 3060分鐘 總體清除率 1.52 L/min 肝臟代謝，腎臟排泄 能通過(guò)胎盤(pán),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（2）主要藥理作用及對(duì)生理的影響,鎮(zhèn)靜，無(wú)鎮(zhèn)痛 非鎮(zhèn)靜的有益作用 止吐 Antiemetic 止癢 Antipruritic 抗驚厥 Anticonvulsant 抗焦慮 Anxiolytic 支氣管舒張 Bronchodilation 肌肉松弛 Muscle relaxation (破傷風(fēng)病人) 高劑量有嚴(yán)重的心血管抑制作用 潛在的呼吸抑制和氣道反射抑制作用 降低顱內(nèi)壓、腦代謝 缺乏解除迷走神經(jīng)作用的活性,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（3）丙泊酚的劑量和用法,推薦： 0

33、.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min ) Higgins TL et al: 10100 g/kg/min iv Durbin CG 推薦: 用于迅速控制威脅生命的躁動(dòng)的用法 0.51 mg/kg iv Bolus, 繼之 0.53 mg/kg/h iv,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（4）丙泊酚的副作用,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（5）丙泊酚使用注意事項(xiàng),準(zhǔn)確掌握鎮(zhèn)靜劑量 Stephan H, et al : 高劑量（200gkg-1min-1）可引起冠狀動(dòng)脈疾病的病人顯著的心血管抑制 Grounds RM, et al : 低劑量（13gkg-1min-1）在心臟術(shù)后可產(chǎn)

34、生與咪達(dá)唑侖一樣的鎮(zhèn)靜 Higgins TL, et al : 在低劑量范圍對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,丙泊酚使用注意事項(xiàng),不推薦作為ICU小兒的鎮(zhèn)靜藥 用藥期間應(yīng)保持呼吸道通暢，備有人工通氣和供氧設(shè)備，最好用于氣管插管機(jī)械通氣的病人 慎用于心臟、呼吸道、腎、肝損害的病人 不用于低血壓、低血容量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 妊娠及哺乳的病人不應(yīng)使用,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,丙泊酚使用注意事項(xiàng),禁用于已知對(duì)本藥過(guò)敏的病人 用于癲癇病人有驚厥的危險(xiǎn) 乳劑易細(xì)菌生長(zhǎng)，須嚴(yán)格無(wú)菌操作，單次輸注不超過(guò)12小時(shí) 宜選擇較粗的靜脈作為輸注途徑,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（三）咪達(dá)唑侖與丙泊酚的

35、比較,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,咪達(dá)唑侖與丙泊酚作用強(qiáng)度的比較,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU中的應(yīng)用,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜作用的隨機(jī)比較,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,咪達(dá)唑侖,優(yōu)秀的順行性遺忘 強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜催眠 更好的心血管穩(wěn)定性 高性能效價(jià)比,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,2001年指南（歐洲

36、）,ICU病人 短期鎮(zhèn)靜(24hr)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜（24hr）：以咪達(dá)唑侖起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)影響小，更適于ICU病人鎮(zhèn)靜。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,藥物 單次靜注靜脈輸注 (mg/kg) (mg/kg/h) 咪達(dá)唑侖0.050.1 0.050.1 丙泊酚1.02.0 0.51.5,TCI 丙泊酚：2-4 g/ml,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,（三） 鎮(zhèn)痛 治療,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,應(yīng)盡可能采用局部-區(qū)域鎮(zhèn)痛 對(duì)于治療合作患者或需應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)痛治療患者，應(yīng)優(yōu)先采用患者自控鎮(zhèn)痛方式,鎮(zhèn)痛：,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,局部-區(qū)域鎮(zhèn)痛： 局部麻醉 硬

37、膜外麻醉 骶管麻醉 臂叢麻醉等,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA（Patient-Controlled Analgesia)：,醫(yī)師調(diào)控 按需用藥 病人自控,患者自控鎮(zhèn)痛方式,（藥、程序和安全限量）,（用藥時(shí)間）,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA的發(fā)生、發(fā)展：,疼痛是機(jī)體主觀感覺(jué)和體征 無(wú)統(tǒng)一的客觀指標(biāo) 個(gè)體差異 藥物成癮性,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA的發(fā)生、發(fā)展：,模式：病人疼痛，醫(yī)師注藥 方法：肌注、靜注或硬外 缺點(diǎn)：治療滯后 血藥濃度不穩(wěn)定,早期疼痛治療：,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA的發(fā)生、發(fā)展：,現(xiàn)階段： 觀念更新 設(shè)備改良 經(jīng)濟(jì)進(jìn)步,醫(yī)師選擇方式、配藥 病人自控、按需注藥,廣州醫(yī)

38、學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA治療：,術(shù)后疼痛、癌痛、分 娩鎮(zhèn)痛和慢性疼痛 ICU患者的鎮(zhèn)痛治療,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA用藥途徑：,靜脈用 硬外用 皮下用 霧化吸入 其它,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,機(jī)械類泵 電子類泵 皮下埋藏 霧化吸入 其它,按產(chǎn)品類型：,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,電子類泵,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,機(jī)械類泵,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,時(shí)間,PCA注藥模式,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,嗎啡( Morphine) 1)呼吸抑制程度與劑量相關(guān) 2)釋放組胺和對(duì)平滑肌的直接作用而 引起支氣管收縮 3)惡心、嘔吐、便秘和尿潴留,PCA ( 0.5 ml/h): 嗎啡40 mg + 氯胺酮200

39、 mg + 氟哌啶5 mg + 腹可安50 mg + 生理鹽水 50 ml,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,芬太尼 (Fentanil) 鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100180倍，是哌替啶的5501000倍，依賴性較嗎啡小。注射后立即起效。持續(xù)時(shí)間約 30 min 。對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微?？焖凫o注可引起胸腹肌肉僵硬。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,芬太尼 (Fentanil) 呈高度脂溶性，反復(fù)注射或大劑量注射后可在用藥后34h出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,PCA應(yīng)用： 術(shù)后鎮(zhèn)痛(0.8 ml/h) : 芬太尼0.6 mg + 氟哌啶10 mg + 生理鹽水 64 ml 80 ml 癌痛(0.5 ml

40、/h) : 丁丙喏啡0.75 mg + 芬太尼0.2 mg +氟哌啶10 mg + 胃復(fù)安60 mg + 生理鹽水 50 ml,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,舒芬太尼 (Sufentanil) 肝代謝，效價(jià)強(qiáng)度比芬太尼大 5 - 10 倍，作用時(shí)間為其兩倍。 靜脈輸注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,瑞芬太尼 ( Remifentanil) 經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解，不依賴肝、腎功能，消除半衰期310 min，效價(jià)強(qiáng)度比阿芬太尼大5 10 倍。 靜脈輸注速率：0.050.15 g/kg/min,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,100,200,300,400,500,25,5