1、冠脈循環(huán)與臨床,朱妙章等,一、冠脈循環(huán)的特點, 1途徑短，流速快（大）。 2血流量大（250ml/min），占CO的5，心臟重300g，僅占體重0.5。 3灌注壓高（大），和主A壓接近, 4.動靜脈血氧差（avDO2）大，冠狀A(yù)血氧含量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為5060ml/L，avDO2為140ml/L，說明心臟的氧攝取率高（70）。 5血流量和回流有時相性。 6代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié), 7心肌毛細胞血管密度大，幾乎每個心肌細胞有一條毛細血管，彌散途徑短，最大彌散距離為9m，而骨骼肌為18m，有利于心肌細胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)。 8吻合支少而細，易發(fā)生心肌梗死。,二、決定冠脈血流量（CB

2、F）的因素, CBF 1主動脈血壓 2冠脈阻力 （1）冠脈的舒縮狀態(tài)， R Q=,（2）心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠壓力 1）擠壓力有明顯的時相性，隨心臟縮舒而改變，CBF有明顯的時相性（周期性）變化，心舒期是CBF最多的階段（80），因此，主A舒張壓的高低和心舒期的長短對CBF有很大影響，主A粥樣硬化和心動過速患者的CBF。,2）擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠壓力大于右室（右冠脈CBF時相變化?。?3）擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處心肌擠壓力大于心外膜下心肌，心內(nèi)膜心肌最易發(fā)生缺血。心內(nèi)膜血管口徑大于心外膜血管，使心舒期代償性地獲取較多血液。, 3心率對CBF有雙重影響 心舒期縮短CBF 心

3、肌代謝冠脈擴張CBF 4血液粘滯性,心率,三、冠脈貯備和冠脈狹窄,1供氧量和耗氧量（需O2量）的比值（供需比值、供耗比值） 供需比值1.2，提示供O2（冠脈功能 不全）或耗O2（運動）等。,2冠脈貯備（coronary reserve,CR）指冠脈能增加供O2量和實際耗氧量的比值，CR在45之間，即提供的氧貯備較安靜時高45倍（氧貯備指能增加的供O2量）,心臟氧攝取率變化小，最大負荷和安靜時avDO2僅差2，心臟安靜時avDO2大，當(dāng)耗O2時，氧攝取率增加幅度很小，必須靠擴張冠脈，增加血流量來提高供氧量，因此，實際工作中常用能增加的CBF來反映CR的大小。 當(dāng)心肌供O2或需O2時，CR反映了冠

4、脈能增加供血的能力，如暫時夾閉冠脈引起反應(yīng)性充血時，CBF較正常安靜時增加37倍（平均4倍）。, 3冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈反“S”形， 1）“S”形曲線 狹窄程度85時，CBF恒定； 狹窄程度85時，CBF急劇下降； 狹窄程度95時，CBF緩慢下降； 狹窄85時，CBF恒定,因灌注壓在824kPa (60180mmHg)內(nèi)，CBF能自動調(diào)節(jié)（靠腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)）。此時，由反應(yīng)性充血引起的最大CBF（即CR），在冠脈狹窄達3045時已降低，當(dāng)狹窄達8893時，暫時夾閉冠脈已不能引起反應(yīng)性充血（CBF不增加），提示CR耗竭。,（2）臨界狹窄心肌需氧增加時，CBF不再能超過靜息水平（CR剛

5、耗竭）時冠脈的狹窄程度，在動物實驗中，臨界狹窄用夾閉冠脈15S的充血反應(yīng)消失來判定，此時狹窄程度為87，遠端冠脈壓降至6.678kPa (5060mmHg)。臨床上，臨界狹窄指CR剛好耗竭，靜息CBF開始降低的轉(zhuǎn)折點，一旦需O2量（運動）或供O2量（供血如CAS），出現(xiàn)心肌缺血癥狀。,（3）重度狹窄在臨界狹窄基礎(chǔ)上，進一步縮窄冠脈，ST段明顯抬高，CBF降低一半或更多，遠端小冠脈壓降至3.3kPa(25mmHg)，狹窄程度為91。,四、冠脈循環(huán)的調(diào)節(jié), 1交感N, 2迷走副交感N,3.體液調(diào)節(jié), 4大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)節(jié)特點 （1）大小冠脈的調(diào)節(jié)特點 大冠脈導(dǎo)流血管，不受心臟收縮的壓迫，對N遞質(zhì)敏感，有豐富的受體，也有受體；大冠脈是粥樣硬化的好發(fā)部位，是冠脈狹窄的主要部位。,小冠脈壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向從心外膜穿入心肌，心臟收縮時易受壓迫，CBF在收縮期顯著減少，而舒張期CBF明顯增加，時相性非常明顯。小冠脈是調(diào)節(jié)冠脈阻力和CBF的主要部位，以受體占優(yōu)勢，也有受體（予先用受體阻斷劑處理后，小冠脈收縮大冠脈）。,（2）狹窄冠脈反應(yīng)性的改變 1）正常冠脈（擴張） EDRF EDRF狹窄冠脈收縮 PGI2 （痙攣） 2）重度冠脈狹窄時，N調(diào)節(jié)又變得重要，此時交感N和副交感N都使冠脈狹窄加重，CBF，原因有：A代謝