1、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的規(guī)范化應(yīng)用,疼痛醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和體系 發(fā)展科學(xué)的診療方法 專門的人才和專業(yè)隊伍,疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的要素,專業(yè)化、多科協(xié)作 規(guī)范化疼痛治療 （Good Pain Management） 循證疼痛醫(yī)學(xué) (Evidence-based pain medicine),國際上疼痛治療的發(fā)展趨勢,進一步規(guī)范疼痛治療的管理與診療技術(shù)。 不斷提高診療水平 加強疼痛醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)專門人才 加強疼痛基礎(chǔ)與臨床研究，縮小我國與 發(fā)達國家的差距,21世紀我國疼痛治療的發(fā)展方向,疼痛治療的類型 （按時間分類）,急性疼痛：術(shù)后、急診 (emergency) 慢性疼痛: 癌性痛 (cancer pain

2、) 非癌性痛 （non-cancer pain) (non-malignant pain),對慢性疼痛的認識,這是： 生物學(xué)性- 心理學(xué)性- 疾??！ 社會學(xué)性- 第五生命體征 (心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛） 治療需要多種渠道，全方位著手！,“僅針對疼痛癥狀本身的治療不能治愈所有疼痛患者”,疼痛醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的新型學(xué)科； 疼痛診療已成為臨床醫(yī)療工作的重要組成部分； 疼痛控制與治療是麻醉學(xué)的重要分支，是麻醉科的重要業(yè)務(wù)內(nèi)容； 麻醉醫(yī)師是疼痛治療的最佳人選之一。,疼痛醫(yī)學(xué)與麻醉,Perioperative physician-外科領(lǐng)域的內(nèi)科醫(yī)生,傳統(tǒng)的慢性疼痛治療手段及理念,藥物治療,理療,介入

3、治療和手術(shù),緩解疼痛,消除功能障礙,現(xiàn)代的慢性疼痛治療理念,生物醫(yī)學(xué)模式,生物心理學(xué)模式,重新定義： 目的 方法 預(yù)期結(jié)果,疼痛治療醫(yī)生不僅是疼痛治療的實施者： 用藥 神經(jīng)阻滯 手術(shù),還應(yīng)該是病人在疼痛治療中的指導(dǎo)者!,疼痛治療的生物心理社會模式 （Biopsychosocial model),緩解疼痛本身并非治療的主要目的 癥狀 提高生理功能和全身狀況 在疼痛治療過程中需病人的積極參與,治療方法 教育性 動機性 個體間的 （educational) (motivational) (interpersonal),疼痛作為一種疾病,將來的研究趨勢: 闡明疼痛的記憶過程 (pain memory)

4、 以便實施“預(yù)先鎮(zhèn)痛” 基因治療（Gene therapy) 和分子靶控治療 基于受體的鎮(zhèn)痛（Receptor-based analgesia) 新型的給藥系統(tǒng) (Novel delivery system) 例如：靶控阿片類藥作用到受體亞型、個體特異 基因結(jié)構(gòu) （persons particular genetic makeup),疼痛作為一種疾病,將來治療趨勢：平衡鎮(zhèn)痛 （balanced analgesia) 提高有效性 減少用藥量 減少副作用,疼痛治療業(yè)務(wù)如雨后春筍，但診療水平參差較大。 疼痛治療方法繁多，“百花齊放”。 醫(yī)師隊伍來自傳統(tǒng)的各臨床?？疲瑢I(yè)知識和經(jīng)驗不能適應(yīng)疼痛臨床的要

5、求。,我國疼痛治療現(xiàn)狀,現(xiàn)狀堪憂,糖皮質(zhì)激素如果濫用，將會引起嚴重的后果 長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 誘發(fā)或加重感染 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩 有精神病或癲癇病史者禁用或慎用,糖皮質(zhì)激素引起的主要全身副作用,糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)副作用的原因,醫(yī)生因素 （掌握正確的適應(yīng)癥的選擇、操作規(guī)范等因素都會影響患者的治療效果） 患者因素 （患者教育不夠，停藥措施不規(guī)范）,規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素的作用機理 誘導(dǎo)抗炎作用 臨床應(yīng)用意義 糖皮質(zhì)激素使用的方法 全身 局部（骨科、關(guān)節(jié)痛、皮膚科等常常使用） 局部作用最大化，全身作用最小化,腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：

6、糖皮質(zhì)激素 / 氫化可的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),GCS的分泌通過HPA軸控制。 24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4 。,AP=Actived Protein激活蛋白,糖皮質(zhì)激素抗炎作用機制（1）,抑制炎癥部位炎癥早期白細胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應(yīng)進一步發(fā)生； 抑制中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細胞因子（尤其是白細胞介素-1以及腫瘤壞死因子）的釋放； 誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生、從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中使對應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少；,糖皮質(zhì)激素抗炎作用機制（2

7、）,糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生； T細胞增殖以及白細胞介素合成和分泌的下降； 通過抑制B抑制因子基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細胞因子（IL-1,TNF)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF B的產(chǎn)生 干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性 誘導(dǎo)淋巴細胞的調(diào)亡,糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)抗炎作用,抑制炎癥反應(yīng) 減輕紅腫熱痛,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的意義,糖皮質(zhì)激素因抗炎作用而 緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射 以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥,糖皮質(zhì)激素治療有效的方法,局封 局部注射 疼痛或病灶周圍的注射 適用于各種骨科和皮膚科類疾病 在骨科和皮膚科應(yīng)用廣泛,實用骨科學(xué)（

8、第二版）主編：胥少汀，葛寶豐，徐印坎，人民軍醫(yī)出版社 實用骨科手冊，主編：邵振海，人民軍醫(yī)出版社,局封的臨床適應(yīng)癥,骨科 類風濕性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 滑囊炎 腱鞘炎 強直性脊椎炎,皮膚科 神經(jīng)性皮炎 慢性濕疹 瘢痕疙瘩 結(jié)節(jié)性癢疹 斑禿(局部),糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)當注意的問題,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（1）,短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期 長效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期,骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué),糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（2）,藥物劑量盡量低，疾病允許時即停藥 盡量進行物理治療，避免制動，預(yù)防肌病 防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn) 補鈣：最低量1500mg/天 補充維

9、生素D：最低量400IU/天 二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦7.5mg/天，最少3個月） 對糖皮質(zhì)激素藥物的不良反應(yīng)進行患者教育,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,選擇合適的藥物,C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；,皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核 構(gòu)效關(guān)系非常密切,糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點,糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；,鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點,鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH；C11上無=O

10、或有O與C18相聯(lián),改構(gòu)后增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（1）,C12為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱,改構(gòu)后增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（2）,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱,腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切, C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需； 糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH； 鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH；C11上無=O或有O與C18相聯(lián)； C12為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱； C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作

11、用更弱,選擇糖皮質(zhì)激素時參考哪些藥物特性？,生物半衰期 鹽皮質(zhì)激素的作用 生物等效性 制劑的配方及工藝 治療費用,Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR,哪一組糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈉儲留最少？,*以氫化可的松的參考值為1時，其他糖皮質(zhì)激素的相對強度,糖皮質(zhì)激素特性如何？,*以氫化可的松的參考值為1時，其他糖皮質(zhì)激素的相對強度,如何根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物活性進行分組,短效 中效 長效 半衰期 12小時 12-36小時 48小時 氫化可的松 強的松 對氟米松 (Hydrocortisone) (Predniso

12、ne)（paramethasone） 可的松 強的松龍 倍他米松 cortisol prednisolone betamethasone 甲基強的松龍 地塞米松 methylprednisolone dexamethasone 曲安西龍 triamcinolone,選擇合適的給藥方式，適當選擇藥物劑量,常用糖皮質(zhì)激素的特點,氫化可的松(Hydrocortisone) ：副作用大，應(yīng)用較少。 潑尼松（強的松prednisone）：抗炎作用較強，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。 潑尼松龍（強的松龍，prednisolone）：吸收代謝均減慢，作用時間延長，局部應(yīng)用副作用少，適于關(guān)節(jié)腔注射

13、。 甲潑尼龍（甲強龍，Methylprednisolone）：作用較強而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線及熒光可分解。,常用糖皮質(zhì)激素的特點,去炎松（traimcinolone）：注射作用緩慢而持久，水鈉儲留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。 曲安奈德（triamcinolone acetonide）：作用強而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。 地塞米松（dexamethasone）：作用強，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕擱酸酯幾乎無組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑。,常用糖皮質(zhì)激素的特點,氯潑尼醇（clopred

14、nol）：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長期用藥者。 可的伐唑（cortivazol）：抗炎作用極強，而對HPA軸的抑制作用輕微。 地氟可特（Deflazacort ）：全身不良反應(yīng)較輕，適用于需長期治療的各種自身免疫性疾病。,常用糖皮質(zhì)激素的特點,復(fù)方倍他米松(Compound betamethasone)： 得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點： 1）臨床效果好：抗炎作用強、起效迅速、療效持久 2）病人依從性高：每3-4周只需使用1次 3）費用低 4）副作用?。好咳账幜啃?、水鹽代謝影響小、 對HPA軸影響小,HPA-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)

15、軸（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis）,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（1）,糖皮質(zhì)激素經(jīng)常作為風濕性疾病的初始治療藥物，進行大劑量沖擊療法，并可較快減量，這樣可減少長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的劑量一般根據(jù)需要注射的部位來確定，需要參照該藥物具體的處方資料 滑膜內(nèi)注射的理想劑量的確定決定于關(guān)節(jié)大小、炎癥反應(yīng)程度、炎性滲出液的量、糖皮質(zhì)激素藥物濃度,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（2）,劑量周期的選擇應(yīng)當考慮糖皮質(zhì)激素的強度，通常情況下劑量選擇時需要考慮對HPA軸的抑制作用 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時的相對強度 口服間隔治療 + 交替日治療 + 每日單劑量早晨

16、使用 + 間斷的靜脈內(nèi)注射沖擊治療 + 每日多次劑量使用 +,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,根據(jù)注射部位選擇藥物的劑量,骨節(jié)內(nèi)注射液的容積,關(guān)節(jié)內(nèi)注射的安全劑量-取決于關(guān)節(jié)大小， 控制注射液的容積為了避免關(guān)節(jié)囊周圍的過度膨脹 關(guān)節(jié)大小 體積（ML） 大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)） 1-2 中關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)） 0.5-1 小關(guān)節(jié)（指趾骨間的關(guān)節(jié)） 0.1-0.5,By Gregory J. Dennis , Rheu

17、matology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘內(nèi)注射的理想用量,跟腱腱鞘建議使用短效、中效，溶解性更強的糖皮質(zhì)激素，避免軟組織萎縮、跟腱斷裂； 炎性關(guān)節(jié)腔多采用最長效的糖皮質(zhì)激素。 注射糖皮質(zhì)激素劑量的指南 部位 相當于強的松龍的劑量（mg） 囊內(nèi) 10-20 跟腱內(nèi) 10-20 手足小關(guān)節(jié) 5-15 中等關(guān)節(jié)（腕、肘） 15-25 大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩、踝） 25-50 兒童膝關(guān)節(jié)注射劑量為1mg/kg,By Gregory J. Dennis , Rheumatology

18、secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,用于關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射的制劑劑量換算參考,*1ML制劑,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,什么時候腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制？,外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)的產(chǎn)生是腎上腺功能不足的重要原因； ACTH的抑制導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能性萎縮； 若ACTH完全缺失1周后，人類的腎上

19、腺就開始萎縮； 任何病人在前一年每天接受超過20mg的強的松龍治療， 持續(xù)時間超過一個月者或者接受強的松龍治療超過3-5mg者1年以上假定下丘腦-垂體腎上腺軸受到抑制。,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,確定合理的給藥時間,糖皮質(zhì)激素給藥時間,考慮到糖皮質(zhì)激素的分泌有生理節(jié)律，在早晨達到峰值 因此應(yīng)在每日上午10：00左右給藥，對HPA軸的抑制作用達到最低,By Gregory J. Dennis , Rheumatology

20、 secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,HPA-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis）,確定患者是否適合使用糖皮質(zhì)激素,考慮患者的基本狀態(tài) 排除藥物相互作用,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當考慮的問題(1),排除慢性感染/機會感染的可能，使用前進行胸片X光的檢查以及結(jié)核菌素皮試 進行糖耐量的檢測， 檢測空腹血糖是否足夠完成治療，進行定期血糖監(jiān)測， 尤其長期治療前要考慮這個問題 考慮骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病的風險， 如果有可能，進行骨礦物質(zhì)密度的

21、檢測； 骨質(zhì)疏松高危人群尤為注意，可采取預(yù)防性的措施,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當考慮的問題（2）,病人有嚴重的胃腸道潰瘍性疾病時應(yīng)當謹慎， 嚴重者可考慮大便潛血實驗和平均細胞容積全血計數(shù) 嚴重的高血壓、 心臟病應(yīng)當注意； 可評價外周水腫的情況以及全身體檢 注意有精神病史病人的使用需要謹慎,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorti

22、coids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,使用糖皮質(zhì)激素需考慮藥物的相互作用（1）,抗驚厥藥物和利福平 可促進皮質(zhì)激素類藥物的代謝，從而降低其療效 排鉀利尿劑 同時使用皮質(zhì)激素類藥物與排鉀利尿劑可加重低鉀血癥 強心甙 同時使用皮質(zhì)激素類藥物與強心甙有增加與低鉀血癥有關(guān)的心律失?；蜓蟮攸S中毒的可能 兩性霉素B 皮質(zhì)激素類藥物可促進兩性霉素B所致的鉀流失,使用糖皮質(zhì)激素需考慮藥物的相互作用（2）,雙香豆素抗凝劑 同時使用皮質(zhì)激素類藥物與雙香豆素抗凝劑可增加或減弱抗凝作用，因此可能需要調(diào)整藥物劑量 非甾體抗炎藥或乙醇 與皮質(zhì)激素的共同作用可增加胃腸

23、道潰瘍的發(fā)生率或嚴重度，皮質(zhì)激素類藥物可降低血水楊酸類藥物的濃度。對于凝血酶原過少的患者，聯(lián)合使用阿司匹林與皮質(zhì)激素類藥物時應(yīng)慎重 糖尿病患者 使用皮質(zhì)激素類藥物時可能需要調(diào)整抗糖尿病藥的用量 生長激素 同時使用糖皮質(zhì)激素療法可抑制機體對生長激素的反應(yīng),Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用常見的問題,糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應(yīng),注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬） 皮膚色素減退 糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%） 皮下組織萎縮 肌腱斷裂（禁忌跟腱注射） 骨壞死（罕見） 紅皮病,Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR,能否與麻醉劑一起使用？,可以。 如果麻醉劑以P