1、糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療,資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陶世冰主治醫(yī)師,大綱,糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的流行病學(xué)研究 糖尿病的危害 糖尿病的綜合管理,糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),分類： 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊類型糖尿病,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量 OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查,糖尿病的流行病學(xué)研究,2003年WHO統(tǒng)計(jì)顯示，目前全球的糖尿病患者總數(shù)已達(dá)1.94億人，預(yù)計(jì)到2025年這個(gè)數(shù)字將增加至3.3億人。糖尿病已成為全球患者就醫(yī)的第四大常見(jiàn)疾病。,糖尿病的流行病學(xué)研究,1980 年14 省市的30萬(wàn)自然人群調(diào)查顯示, T2DM 患病率為0.67%； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007 年6月至2008 年5月在全國(guó)的14 個(gè)省使用OGTT方法進(jìn)行的最新糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,整個(gè)人群糖尿

3、病和糖尿病前期的患病率分別為9.7和15.5，城鎮(zhèn)糖尿病的患病率已11.%。 提示目前我國(guó)糖尿患者已多達(dá)近一億人，加上糖尿病前期，血糖異常者達(dá)2.5億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們過(guò)去的預(yù)計(jì)。,糖尿病的危害,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖癥,糖尿病綜合治療,糖尿病管理的“五架馬車” 危險(xiǎn)因素控制，包括：血壓、血脂、血小板等治療,糖尿病慢性并發(fā)癥,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病大血管并發(fā)癥,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病腎病,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病腎病（DN）-概述,DN是糖尿

4、病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因； 1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中 DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血 管?。?在歐美國(guó)家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國(guó)也占相當(dāng)大的比例。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),預(yù)后,蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個(gè)常見(jiàn)和重要的危險(xiǎn)因素； 1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切， 1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心??； 2型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，2型DM出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等

5、； 因此在DM早期，防治腎小球高濾過(guò)是延緩蛋白尿發(fā) 生發(fā)展的重要措施。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病視網(wǎng)膜病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖網(wǎng)病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡 病程5年內(nèi)：眼底病變不常見(jiàn) 病程10年：50眼底病變 病程20年：8090眼底病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn),微血管瘤 出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀） 滲出（硬性、軟性） 視網(wǎng)膜血管病變 黃斑病變 玻璃體病變 視神經(jīng)病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目,糖網(wǎng)病致盲三大因素,玻璃體出血 視網(wǎng)膜脫離 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育

6、項(xiàng)目,糖尿病患者眼部就診時(shí)間建議,DM發(fā)病年齡 首次眼部就診時(shí)間 最短復(fù)診時(shí)間 1030歲 確診后5年內(nèi) 每年一次 31歲 確診時(shí) 每年一次 妊娠前 早孕三個(gè)月內(nèi) 每三個(gè)月,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診,視網(wǎng)膜狀況 隨診時(shí)間 眼底正?；驇讉€(gè)血管瘤 每年一次 輕度NPDR 每9個(gè)月 中度NPDR 每6個(gè)月 重度NPDR 每4個(gè)月* 視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫 每24個(gè)月* PDR 每23個(gè)月* *考慮激光治療,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病大血管病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),流行病學(xué),糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化; 冠心病、腦血

7、管及周圍血管病病變，危險(xiǎn)性大大增加; 發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣; 是糖尿病人致死和致殘的主要原因。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),冠心病,冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人 23倍； 患者發(fā)生左心衰、心源性休克、 傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高； 動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差； 男性增加34倍，女性增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),腦血管病變,發(fā)生率增高在女性尤為明顯； 非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升3.8倍； 在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?3倍，女性則高達(dá)5倍。,世健會(huì)中國(guó)糖尿

8、病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),周圍血管病變,糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病病人的1015倍； 有動(dòng)脈中層鈣化的占41.5； 有內(nèi)膜鈣化的占29.3。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈硬化脂項(xiàng)異常 血壓上升 肥胖腹型肥胖 體力活動(dòng)減少 微量白蛋白尿 高血糖 血液流變學(xué)的改變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病神經(jīng)病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病神經(jīng)病變-患 病 率,診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 6% 60% (電生理異常 80%) 年齡 40 50% 85% 病程 20 年 72% 男 ：女 = 1.1 ：1,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病

9、神經(jīng)病變?cè)\斷,臨床癥狀 體征 電生理診斷 1. 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速測(cè)定 體表和針電極刺激誘發(fā)電位（波幅降低、傳度速度減慢） 2. 肌電圖,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000，瑞典43000美元。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變的分類、分期,常見(jiàn)的糖尿病足病變：

10、 潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染; 壞疽：可以是局部的，也可是整個(gè)足。 少見(jiàn)的足病變： Charcot關(guān)節(jié)病 神經(jīng)性水腫,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變的分類和分級(jí),糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。 病因分類： 神經(jīng)性 缺血性 混合性 病情的嚴(yán)重程度分級(jí)： Wagner分級(jí)法,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),足潰瘍和壞疽的高危因素,神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主 保護(hù)性感覺(jué)缺失 周圍血管病變 以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、Charcot足 胼胝 失明或視力嚴(yán)重減退 合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭 老年人，尤其是獨(dú)立生活者 不能觀察自己足的患

11、者 糖尿病知識(shí)缺乏,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足的處理,基礎(chǔ)治療：控制危險(xiǎn)因素、改善血循環(huán)、抗炎 創(chuàng)面的治療：常規(guī)清創(chuàng)換藥、負(fù)壓吸引，富血小板凝膠等 多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足病治療中心,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),負(fù)壓吸引治療糖尿病足,優(yōu)點(diǎn)： 負(fù)壓治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫，增加局部氧含量，清除多余的滲出物和炎性液體。促使靜止的細(xì)胞變成具有分裂能力的活躍細(xì)胞，形成肉芽組織，刺激上皮細(xì)胞的分化和增殖，導(dǎo)致最終的愈合。 大量的研究顯示負(fù)壓治療糖尿病足效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)濕化性敷料治療,負(fù)壓吸引治療糖尿病足,不足： 2011年國(guó)際糖尿病足工作組特別指南同時(shí)也指出：負(fù)壓

12、吸引治療創(chuàng)面的有效性和成本效益還有待進(jìn)一步明確。 主要是價(jià)格昂貴，專業(yè)負(fù)壓吸引所用的高分子材料（多聚乙烯泡沫）約需3000元/套，還需要配置專用的吸引泵和吸引管，換藥成本高。,自制簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引治療糖尿病足,結(jié)果：治療14d后觀察組患者治愈率為34.6%，顯效率為50.0%；對(duì)照組則分別為11.5%和19.2%。 研究顯示自制負(fù)壓吸引可以有效地改善糖尿病足創(chuàng)面的預(yù)后。,自富體血小板凝膠,自體富血小板凝膠治療糖尿病足是目前糖尿病足臨床治療中一項(xiàng)新穎的技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院能夠掌握并開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。其中四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科是國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富的單位。 據(jù)該醫(yī)院研究顯示自富

13、體血小板凝膠可以通過(guò)增加組織中生長(zhǎng)因子濃度，調(diào)節(jié)潰瘍處蛋白水解酶及其抑制劑之間的平衡，抑制潰瘍創(chuàng)面處細(xì)菌的生長(zhǎng)等從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用該項(xiàng)技術(shù)可以顯著提高糖尿病足潰瘍的治愈率和縮短治療時(shí)間，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。,多學(xué)科的合作糖尿病足病變,國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足的論述，并已成為國(guó)內(nèi)外專家的普遍共識(shí)和發(fā)展趨勢(shì)，一致認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足對(duì)提高糖尿病足的診治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用。 在臨床實(shí)踐中也取得較好的效果，從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)主要是在大城市的大醫(yī)院建立了多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。該查新項(xiàng)目擬在基層醫(yī)院開(kāi)展糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作防治,多學(xué)科的合作糖尿病足病變,建立以內(nèi)分泌科為主體的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。同時(shí)集中醫(yī)院心血管內(nèi)科、眼科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、腎病內(nèi)科、血管外科等科室的技術(shù)力量，整合血管超聲、MRI、血管介入等相關(guān)技術(shù)人員設(shè)備。輻射資陽(yáng)及周邊地區(qū)的四川省首家基層糖尿病足治療中心。,世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),多學(xué)科的合作糖尿病足病變,完善以內(nèi)分泌科為中心的多學(xué)科參與一站式治療模式的建立。糖尿病足