1、冠心病患者血脂異常的正確處理（附病例分析討論）,胡大一,關(guān)于病例的檢出（例1）,門診病歷號：488366 就診日期 030303 病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，近來走50米即胸痛，稍息，可自行緩解 臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽性體征 ECG：靜息ECG正常，平板運動試驗ECG陽性 UCG、X線：心肺均正常 實驗室檢查：未查,例1 討論,一.問題： 1. 初診的心內(nèi)科患者,必須檢查血脂? 是 否 2. 疑有CHD或CHD等危癥者必須檢查血脂? 是 否,1.已有冠心病、腦血管病或周圍動脈硬化者。 2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者。 3.有冠心病及動脈粥樣硬化家族史者，

2、尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。 4.有黃瘤或黃疣者。 5.有家族性血脂異常者。 6.40歲以上男性。 7.絕經(jīng)后女性。,-中國血脂異常防治建議,二.哪些重點對象必須檢查血脂?,安全指標(biāo)的重要性（例2）,門診病歷號：488367 就診日期03-0317 病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。 ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T 實驗室檢查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG 2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/d

3、L) LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL) 臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常,例2 討論,問題： 1.本例雖然檢查了血脂,但是仍有重要不足? 是 否 1)應(yīng)補查安全指標(biāo)? 是 否 2)一開始就應(yīng)該將血脂與安全指標(biāo)一起查? 是 否 3)必須查的血脂項目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是 否 4)基本的安全指標(biāo)為ALT,CK? 是 否 2.本例血脂未達(dá)標(biāo)? 是 否 1) 首先應(yīng)考慮LDL-C達(dá)標(biāo)? 是 否 2) 首選藥物應(yīng)該是他汀類 ? 是 否 3) 可以先用常規(guī)劑量 ? 是 否,調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測,一、服調(diào)脂藥68周時應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)：

4、 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標(biāo)查ALT、CK 二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時，應(yīng)考慮增大 劑量或更換調(diào)脂藥品種 三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應(yīng)減量 或停藥 四、若有異常監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常 為止。,選藥與何時開始服藥（例3）,住院病歷號：488369 住院日期 030320 病史摘要：王XX，男，62歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時，常被迫停止前進稍息好轉(zhuǎn)，平時ECG正常，平板運動試驗陽性（），為進行冠造PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無煙酒嗜好 入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征 實驗室檢

5、查：*TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL), *LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL), *ALT、CK、BUN、Cr均正常,例 3 討論,一.本例診斷：CHD、勞力性AP、混合型血脂異常? 是 否 二.治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C ? 是 否 三.首選藥物是他汀類藥 ? 是 否 四.應(yīng)該用較強的力度,較大的劑量 ? 是 否 五.至少在出院前就必須用上調(diào)脂藥? 是 否,藥物選擇,一.高膽固醇血癥 - 首選他汀類藥 二.高甘油三酯血癥 - 首選貝特類藥 三.低HDL-C

6、血癥 - 治療性生活方式改變（TLC），選藥待定 四.混合型血脂異常 - 以TC升高為主：首選他汀類藥 - 若TG500mg/dL：首選貝特類或煙酸類藥先降低TG, - 如TG500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。,應(yīng)盡早開始服藥（例 4）,住院病歷號：488599 住院日期：030606 病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，030606清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳 診斷：冠心病 AMI（下壁）,例 4 討論,一.本例診斷 CHD.AMI(下壁

7、)? 是 否 二.應(yīng)該在AMI發(fā)病24小時內(nèi)測定血脂值 ? 是 否 三.應(yīng)該盡早服用他汀類調(diào)藥 ? 是 否 四.對AMI 入院者,在未知血脂測定結(jié)果時可以先服他汀類藥? 是 否 五.用藥劑量至少一開始可以大些, 其后再按血脂水平調(diào)整? 是 否,何時開始服調(diào)脂藥,血脂異常者應(yīng)按NCEP ATPIII或“中國血脂異常防治建議” 進行處理 因冠心病及其等危癥住院者，出院前應(yīng)給予服藥 ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥 他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi) 皮功 能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等,急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥,月,月,信不信由你 ！,可以想象有一天，我們會在急診室使用 靜脈注射的

8、他汀類藥物。,David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217,常用調(diào)脂藥,一.膽酸螯合劑（樹脂類） 烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧） 二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑） 洛伐他?。澜抵?； 辛伐他汀（舒降之）； 普伐他?。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）； 氟伐他汀（來適可）； 阿伐他?。⑵胀住罚?； 血脂康膠囊 三.煙酸及其衍生物 煙酸；煙酸肌醇脂；阿西莫司（樂脂平,益平）,常用調(diào)脂藥,四.貝特類（苯氧芳酸類） 氯貝特（安妥明）； 非諾貝特（力平之）； 苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）； 益多酯 （特調(diào)脂、洛尼特）； 吉非貝齊（諾衡、康

9、利脂、潔脂） 五.膽固醇吸收抑制劑 (ezetimibe) 六.其它 普魯布考 （丙丁酚）；彈性酶； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海魚油制劑（多烯康、脈樂康、魚油烯康） 中草藥制劑（絞股蘭、藻酸雙酯鈉、月見草油、脂必妥）,用什么藥物治療更好？,他汀類藥物降脂療效對比,Circulation, 2000;101:207,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,CURVES試驗: 立普妥與其它他汀類降 LDL-C作用的比較, 顯著低于立普妥10 mg (P0.02). 顯著低于立普妥20 mg (P0.01). 顯著優(yōu)于相當(dāng)劑量的其它他汀(P 0.01). 表中未顯示降脂作用不

10、同對臨床結(jié)果的影響,平均 LDL-C 變化百分?jǐn)?shù),-50,-40,-30,-20,-10,劑量 (mg),-60,20,40,80,10,洛伐他汀 （40mg bid),立普妥 (80 mg qd),*,*,*,*,*,*,辛伐他汀,普伐他汀,Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D, for the CURVES Investigators. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,*,氟伐他汀,關(guān)于聯(lián)合用藥（例 5）,病歷號：500001 就診日期03-08-08 病史摘要：陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一

11、年前行PCI術(shù)植入支架3個，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL),例 5 討論,一.先用大劑量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? 是 否 二.用他汀類藥和 3脂肪酸(脈絡(luò)康等魚油制劑) ? 是 否 三.他汀類+貝特類藥 ? 是 否 四.消膽胺+貝特類藥 ?

12、 是 否,關(guān)于聯(lián)合用藥,目的：減小劑量，降低毒性，增強療效 （協(xié)同作用） 對象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型 血脂異常者 警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶 解癥,國內(nèi)主流傾向,1.首選單藥治療 2.進行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險 3.必須聯(lián)合用藥時，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀 察臨床反應(yīng)及監(jiān)測安全指標(biāo)（CK、ALT） 4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即應(yīng)考慮減量或停藥,關(guān)于高TG低HDL-C血癥（例 6）,病歷號：500100 就診日期 031212 病史摘要：丁XX，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常，未服過調(diào)脂藥，三年前因

13、突發(fā)性胸痛、大汗急診住院確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無癥狀 近日血脂測定結(jié)果： *TC 4.7mmol/L (180mg/dL) *TG 5.1mmol/L (450mg/dL) *HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL) *LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接測定 *血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍,例 6 討論,一.NCEP ATPIII調(diào)脂治療防治CHD首要目標(biāo)是降低LDL-C ? 是 否 二.本例TC、LDL-C均在可接受范圍 ? 是 否 三.本例主要問題是TG太高，HDL-C太低 ? 是 否 四.本例應(yīng)考慮非HDL-C，其實就

14、是VLDL-C（高TG、低HDL-C）? 是 否 五.本例應(yīng)首選 1.貝特類藥? 是 否 2.他汀類藥? 是 否 3.魚油制劑? 是 否 4.煙酸制劑? 是 否,高TG/低HDLC的處理,治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C 減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征) 非HDL-C是治療的次級目標(biāo)(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl) 可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類 (對于冠心病或冠心病等危癥),ALT或CK輕度升高能否服調(diào)脂藥？（例 7）,病歷號 500108 就診日期031212 病史摘要：丁XX，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù) 實驗室檢查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL) TG 5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL) 血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/L CK 250IU/L,例 7 討論,一.本例為病情不宜PCI及CABG的高危CHD者? 是 否 二.應(yīng)在控制血糖的同時積極降脂? 是 否 三.首要目