1、第十四章 顱腦外科疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1掌握顱內(nèi)壓增高及各種顱腦損傷病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 2熟悉顱內(nèi)壓增高及各種顱腦損傷病人的常用的護(hù)理診斷及合作性問題、基本的治療要點(diǎn) 3學(xué)會(huì)怎樣對(duì)顱腦損傷的病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、如何判斷有無腦脊液漏及怎樣降低顱內(nèi)壓,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure, ICP）： 是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液 三者與顱腔容積相適應(yīng)，維持正常的顱內(nèi)壓力， 此壓力隨呼吸、血壓有細(xì)微波動(dòng)。 正常值：成年人0.72.0kPa(70200mmH2O) 兒童為0.490.98kPa(50100mmH2

2、O), 顱內(nèi)壓增高的概念（intracranial hypertension）： （1） 顱內(nèi)容物 顱腔容積 （2） 顱內(nèi)壓持續(xù)2.0kPa(200mmH2O) （3） 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫,生理調(diào)節(jié)的限度,1、發(fā)病機(jī)制 （1）顱內(nèi)容物體積增加 腦水腫（創(chuàng)傷、炎癥，腦缺血等） 顱內(nèi)血容量增加（CO2） 腦脊液增多（腦積水） （2）顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤） （3）顱腔容積狹小,2、病理生理 顱內(nèi)壓 壓力不平衡 腦疝,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 顱腦疾病史 其他系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)壓增高誘因,（二）身體狀況 1、顱內(nèi)壓增高“三主征” 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 2、生命體征改變 早期：庫(kù)

3、欣（Cushing）反應(yīng) 3、進(jìn)行性意識(shí)障礙,Bp R慢而深 P慢而有力,兩慢一高,晚期： Bp、P細(xì)速、R不規(guī)則,4、腦疝 （1）小腦幕切跡疝： 劇烈頭痛、頻繁嘔吐， 進(jìn)行性意識(shí)障礙， 患側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。 （2）枕骨大孔疝： 生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙較晚， 瞳孔忽大忽小， 早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。,兩種類型腦疝特點(diǎn)比較,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1.CT 是對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行定性與定位的首選檢查方法。 2.MRI 3.頭顱X線射片 4.腦血管造影 5.腰椎穿刺,（四）治療與效果 1處理原發(fā)病 切除顱內(nèi)占位性病變，引流腦積水，控制顱內(nèi)感染等。

4、2減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓 （1）脫水劑和利尿劑： （2）糖皮質(zhì)激素： （3）冬眠低溫治療：降低腦代謝率和耗氧量。 （4）緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高。,（五）心理狀態(tài) 情緒低落、焦慮不安,【護(hù)理診斷及合作性問題】 1不舒適：疼痛 2組織灌注量改變 3有體液不足的危險(xiǎn) 4潛在并發(fā)癥：腦疝,【護(hù)理措施】 (一) 一般護(hù)理 1、體位 抬高床頭1530 2、飲食與補(bǔ)液 （1）不能進(jìn)食者，應(yīng)輸液15002000ml，NS500ml；尿量600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低鹽普通飲食 3、吸氧 4、生活護(hù)理、避免意外傷,（二）觀察病情 1、意識(shí)狀態(tài) （1）傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)法： 清

5、醒 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷,睜眼反應(yīng) 正常睜眼 呼喚睜眼 刺痛睜眼 無反應(yīng),4 3 2 1,言語反應(yīng) 回答正確 5 回答錯(cuò)誤 4 語無倫次 3 唯有嘆聲 2 不能發(fā)聲 1,運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 遵命動(dòng)作 6 定位動(dòng)作 5 肢體回縮 4 肢體屈曲 3 肢體過伸 2 無動(dòng)作 1,（2） 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）, 格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法 最高分為15分，表示意識(shí)清醒 8分以下為昏迷 最低分為3分,2、生命體征 兩慢一高伴進(jìn)行性意識(shí)障礙 顱高壓,3、瞳孔 直徑；是否等大、等圓；對(duì)光反射靈敏度； 顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔先小后大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失警惕小腦幕切跡疝,4、肢體活動(dòng) 5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)

6、腦疝,（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理 1、休息 2、保持呼吸道通暢 （1）防嘔吐物誤吸 （2）及時(shí)清除呼吸道分泌物 （3）舌根后墜 置口咽通氣管 （4）昏迷、排痰困難 氣管切開 3、避免劇烈咳嗽和用力排便 4、控制癲癇發(fā)作,（五）腦疝的急救與護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢并給氧 呼吸功能障礙者 氣管插管 人工輔助呼吸。 （2）脫水降顱內(nèi)壓 20甘露醇200400ml DXM10mg，快速靜脈輸注 呋塞米40mg iv （3）密切觀察病人呼吸、心跳、意識(shí)和瞳孔的變化。 （4）做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。,（四） 用藥的護(hù)理 1、脫水劑 20甘露醇250ml，1530min內(nèi)滴完，每日24次。 速尿2040m

7、g，靜脈或肌內(nèi)注射，每日24次。 2、糖皮質(zhì)激素 地塞米松510mg，靜脈注射。 應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖,（五） 腦疝急救與處理,發(fā)生后立即處理 保持呼吸道通暢 吸氧 降顱內(nèi)壓 做好術(shù)前準(zhǔn)備 腦室穿刺引流,（六） 腦室外引流的護(hù)理 1、妥善固定：使引流管開口高于側(cè)腦室平面1015cm。 2、控制引流速度和量：引流量500ml/d。 3、保持引流通暢：切不可用鹽水沖洗 4、注意觀察引流量和性質(zhì)： 5、嚴(yán)格無菌操作：預(yù)防逆行感染。 6、拔管指征： （1）引流時(shí)間：開顱手術(shù)后34天，引流術(shù)后57天。 （2）拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管夾管12天，若無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管， （3）拔管后要注意觀察有

8、無腦脊液漏出。,腦室引流術(shù) 視頻,（七） 冬眠低溫療法的護(hù)理 （1）安置于單人房間：光線宜暗，室溫1820。 （2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施，降低溫度以下降1/h為宜，以肛溫3134為宜。 （3）密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，收縮壓100mmHg時(shí)，或脈搏100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)終止冬眠療法。 （4）液體輸入量每日不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。 （5）預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。 （6）終止冬眠療法 冬眠低溫治療時(shí)間一般為35天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,

9、顱腦損傷發(fā)生率在全身各部位損傷中占第二位，僅次于四肢。 分為 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷,一、 頭皮損傷病人的護(hù)理,頭皮損傷：因外力作用使頭皮的完整性受損或頭皮內(nèi)發(fā)生改變，是顱腦最常見的損傷。 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 鈍器頭皮血腫或不規(guī)則的裂傷 銳器整齊的裂傷 切線暴力 發(fā)辮卷入機(jī)器, 大片頭皮撕脫傷,（二）身體狀況 1、頭皮血腫： （1）皮下血腫： 局限、無波動(dòng)， 易誤診凹陷性骨折 （2）帽狀腱膜下血腫： 波及全頭皮 （3）骨膜下血腫： 以骨縫為界,2.頭皮裂傷： 出血較多，不易自行停止 可致失血性休克,3、頭皮撕脫傷 大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜被

10、撕脫或整個(gè)頭皮甚至連額肌、顳肌及骨膜一并撕脫，使骨膜或顱骨外板暴露， 劇烈疼痛 大量失血 休克。,（三）治療要點(diǎn) 1.頭皮血腫 較小的血腫自行吸收 巨大的血腫采用穿刺抽吸，再加壓包扎 2.頭皮裂傷 壓迫止血、清創(chuàng)縫合， 傷后72小時(shí)仍可縫合。 3. 頭皮撕脫傷 不完全撕脫：清創(chuàng)后原位縫合 完全撕脫：吻合血管縫合頭皮 植皮（撕脫頭皮、腹部取皮）,【護(hù)理診斷及合作性問題】 1、組織完整性受損 2、潛在的并發(fā)癥：休克 、感染,【護(hù)理措施】 1.急救處理 較大的頭皮血腫：冷敷和加壓包扎，以 減少 出血。 頭皮裂傷：加壓包扎止血，以防止休克 頭皮撕脫傷： （1）加壓包扎止血外 （2）止痛 （3）保存好撕

11、脫的頭皮，與病人一同送 往醫(yī)院,2、局部護(hù)理 頭皮血腫：24h內(nèi)冷敷 頭皮裂傷、頭皮撕脫： 清創(chuàng)、抗生素、TAT 傷口：有無滲血、拔出引流片 敷料：清潔、干燥,3、病情觀察 密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化，注意有無休克和腦損傷的發(fā)生。,二、 顱骨骨折病人的護(hù)理,按骨折部位：,顱蓋骨折 顱底骨折,按骨折與外界 是否相通,開放性骨折 閉合性骨折,按骨折形態(tài),線形骨折 凹陷性骨折,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 暴力的性質(zhì)、大小、方向和著力點(diǎn) 直接暴力 顱蓋骨骨折 間接暴力 顱底骨骨折,（二）身體狀況 1.顱蓋骨折 線形骨折： 局部壓痛、腫脹，可伴有頭皮損傷。 觸診難發(fā)現(xiàn) 應(yīng)警惕硬膜外血腫 凹

12、陷性骨折： 局部可捫及顱骨凹陷 腦受壓相應(yīng)表現(xiàn),2.顱底骨折 常為線形骨折， 分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折 表現(xiàn)為皮下、粘膜下淤血、腦脊液漏和腦神 經(jīng)損傷 出現(xiàn)腦脊液漏者為開放性骨折,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1、X線：顱蓋骨骨折 2、CT：顱底骨骨折,（四）治療與效果 1顱蓋骨折 單純線形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，無須特殊處理。 凹陷性骨折手術(shù)指征： 凹陷直徑5cm 深度lcm 有腦受壓癥狀 2顱底骨折 處理腦脊液漏，重點(diǎn)防止顱內(nèi)感染。,【護(hù)理診斷及合作性問題】 1疼痛 與頭部損傷有關(guān) 2焦慮 與對(duì)頭部損傷的擔(dān)憂有關(guān) 3有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液漏有關(guān) 4潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染,【護(hù)

13、理措施】 1.一般護(hù)理：體位、飲食、吸氧 2.觀察病情：生命體征、意識(shí)、瞳孔 骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝 硬膜外血腫 顱高壓 凹陷性骨折 腦受壓的表現(xiàn) 顱底骨折 腦脊液漏,2、 腦脊液漏的護(hù)理（防逆流） (1)抬高床頭1530，促進(jìn)漏口封閉。 (2)保持外耳道、鼻腔和口腔清潔：每日23次清潔、消毒。 (3)嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。 (4)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。 (5)觀察和記錄腦脊液流出量。,三、 腦損傷 腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。 分類： 原發(fā)性損傷：腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性損傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫

14、 閉合性腦損傷 開放性腦損傷,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 1、了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、 方向、速度。 沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷 對(duì)沖傷：受力點(diǎn)對(duì)側(cè)腦組織損傷 2、了解受傷后病人的情況 3、了解急救情況，了解既往健康狀況。,（二）身體狀況 1. 腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。 （1）傷后立即昏迷，一般不超過30分鐘 （2）逆行性遺忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 （4）腦脊液無明顯改變，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn),2. 腦挫裂傷 （1）意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，30min （2）生命體征改變：兩慢一高、高熱 （3）局灶癥狀和體征：如失語、偏癱等。 （4）腦膜刺激征：,3.顱內(nèi)

15、血腫 按血腫部位： 硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 按發(fā)病時(shí)間 急性（3天） 亞急性（3天3周） 慢性（3周）,（1）硬膜外血腫： 顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，由腦膜中動(dòng)脈破裂所致 中間清醒期 昏迷 （腦震蕩） 生命體征：兩慢一高，后逐漸不穩(wěn) 瞳孔變化：先小后大 局灶癥狀體征：失語、偏癱 顱內(nèi)壓增高, 清醒, 再昏迷,（腦疝）,（2） 硬腦膜下血腫 血液積聚在硬腦膜下隙，急性和亞急性 傷后持續(xù)昏迷，無中間清醒期 顱高壓、腦疝出現(xiàn)早 慢性硬腦膜下血腫,少見 老年人 輕微外傷 慢性顱內(nèi)壓增高,（3）腦內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 常伴硬膜下血腫 似腦挫裂傷、硬膜下血腫,（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1、X線：顱蓋骨

16、骨折，是否越過腦膜中A溝 2、CT、MRI：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,（四）治療與效果 1、腦震蕩： 休息12周、鎮(zhèn)靜劑，預(yù)后良好 2、腦挫裂傷 一般：保持呼吸道暢通，防治腦水腫，支持和 對(duì)癥處理等非手術(shù)治療。 重度：腦疝時(shí)，應(yīng)作減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。 3、顱內(nèi)血腫 一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫并徹底止血,【護(hù)理診斷及合作性問題】 1. 意識(shí)障礙 2. 清理呼吸道無效 3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4.有受傷的危險(xiǎn) 5. 軀體移動(dòng)障礙。 6. 體溫過高 7. 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、肌萎縮等。,【護(hù)理措施】 （一）現(xiàn)場(chǎng)急救 1、搶救生命

17、 2、保持呼吸道暢通 3、防治休克 有休克征象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)查明有無顱外損傷，補(bǔ)充血容量。 4、妥善處理傷口：保護(hù)外露的腦組織 5、做好護(hù)理記錄,（二）一般護(hù)理 1、體位 2、營(yíng)養(yǎng)支持 3、降低體溫 4、躁動(dòng)的護(hù)理 5、心理護(hù)理,（三）保持呼吸道通暢 1、清除口咽部的血塊和嘔吐物，吸痰 2、置口咽通氣管（舌后墜） 3、必要時(shí)氣管插管、氣管切開,（四）嚴(yán)密觀察病情 1、意識(shí)狀態(tài)（前面已提及） （1）傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)法： 清醒 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷,（2）格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法 最高分為15分，表示意識(shí)清醒 8分以下為昏迷 最低分為3分。,睜眼反應(yīng) 正常睜眼 呼喚睜眼 刺痛睜眼 無反應(yīng),4 3 2 1,言語反應(yīng) 回答正確 5 回答錯(cuò)誤 4 語無倫次 3 唯有嘆聲 2 不能發(fā)聲 1,運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 遵命動(dòng)作 6 定位動(dòng)作 5 肢體回縮 4 肢體屈曲 3 肢體過伸 2 無動(dòng)作 1,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）,2、生命體征 順序：呼吸 脈搏 血壓 兩慢一高伴進(jìn)行性意識(shí)障礙 顱高壓 中樞高性熱 下丘腦、腦干損傷 傷后數(shù)日高熱 繼發(fā)感染,3、瞳孔 (1)一側(cè)瞳孔先小后進(jìn)行性散大小腦幕切跡疝 (2)時(shí)大時(shí)小，變化不定腦干損傷 (3)瞳孔散大、眼球固定臨終前改變 4、神經(jīng)系統(tǒng)