1、案 例 匯 報(bào),1,學(xué)習(xí)交流PPT,女性，59歲，腹痛數(shù)月，急性加重入院。,病史,2,學(xué)習(xí)交流PPT,橫斷位CT圖像顯示膽囊異常（白箭頭），膽囊壁增厚及膽囊結(jié)石，上游見肝總管擴(kuò)張（白箭）,3,學(xué)習(xí)交流PPT,同一病例的CT冠狀位圖像顯示異常膽囊（白色箭頭），上游可見膽道系統(tǒng)擴(kuò)張（白箭）。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,1.1 CT圖像中出現(xiàn)以下哪種異常？ A膽囊壁增厚 B肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 C腹水 D肝硬化 E膽管癌,問 題,5,學(xué)習(xí)交流PPT,解釋,A兩幅CT圖像均可見膽囊壁增厚。 B圖2可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。 C腹水未見。 D肝硬化是不正確的，因?yàn)楦闻K具有正常的輪廓，左葉不肥大。 E膽管癌未見明顯征象。,

2、答案：AB,6,學(xué)習(xí)交流PPT,腹部CT增強(qiáng)橫斷位圖像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（白箭）。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,同一病例的第二幅橫斷位CT圖像顯示膽囊異常（白箭頭），膽囊壁增厚及膽囊結(jié)石，上游見肝總管擴(kuò)張（白箭）,8,學(xué)習(xí)交流PPT,同一病例的CT冠狀位圖像顯示異常膽囊（白色箭頭），上游可見膽道系統(tǒng)擴(kuò)張（白箭）。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2.1基于圖像發(fā)現(xiàn)，以下哪項(xiàng)可以納入鑒別診斷？ AMirizzi綜合征 B膽囊炎 C膽總管結(jié)石 D肝細(xì)胞癌 E胰頭腺癌,10,學(xué)習(xí)交流PPT,解釋,A應(yīng)該考慮Mirizzi綜合征。 B膽石處膽囊壁增厚。 C. 膽總管結(jié)石可以導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，特別是膽結(jié)石病。 D這些圖像上肝內(nèi)腫

3、塊未見。 E. 腺癌可使膽總管堵塞、膽道擴(kuò)張。,答案：ABCE,11,學(xué)習(xí)交流PPT,腹部CT增強(qiáng)橫斷位圖像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（白箭）。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,同一病例的第二幅橫斷位CT圖像顯示膽囊異常（白箭頭），膽囊壁增厚及膽囊結(jié)石，上游見肝總管擴(kuò)張（白箭）,13,學(xué)習(xí)交流PPT,同一病例的CT冠狀位圖像顯示異常膽囊（白色箭頭），上游可見膽道系統(tǒng)擴(kuò)張（白箭）。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,3.1根據(jù)Mirizzi綜合征的分型，膽囊膽管瘺范圍大于膽總管周徑的66應(yīng)歸為哪種類型？ A.Type I B.Type II C.Type III D.Type IV E.Type Va,15,學(xué)習(xí)交流PPT,解

4、釋,A根據(jù)分型，Mirizzi綜合征l型是由膽囊結(jié)石引起的膽總管受壓。 B根據(jù)分型，Mirizzi綜合征II型包含膽囊膽管瘺，瘺口小于膽總管周徑的33。 C根據(jù)分型，Mirizzi綜合征III型包含膽囊膽管瘺，瘺口不超過膽總管周徑的66。 D根據(jù)分型，Mirizzi綜合征IV型包含膽囊膽管瘺，瘺口達(dá)膽總管周長的66以上。 E根據(jù)分型， Mirizzi綜合征Va型包含I型至IV型且合并膽囊壁瘺，但沒有發(fā)生膽結(jié)石梗阻。,答案：D,16,學(xué)習(xí)交流PPT,膽囊的超聲圖像可見聲影，符合結(jié)石（白色箭頭）的表現(xiàn)，并可見明顯擴(kuò)張的肝管（白箭）。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,4.1以下超聲圖像可以看出哪兩個回聲異常？

5、 A膽囊內(nèi)高回聲點(diǎn)后伴聲影 B肝臟輪廓成結(jié)節(jié)樣改變，符合肝硬化的表現(xiàn) C高回聲肝臟腫塊 D一個擴(kuò)張的，內(nèi)充滿液性回聲的管樣結(jié)構(gòu)，符合肝外膽管擴(kuò)張的表現(xiàn) E肝囊腫,18,學(xué)習(xí)交流PPT,解釋,A在膽囊中有高回聲點(diǎn)，后伴有聲影，與膽結(jié)石的超聲表現(xiàn)一致。 B肝臟輪廓平滑，肝實(shí)質(zhì)回聲正常。 C高回聲伴聲影為膽結(jié)石的典型表現(xiàn)而非肝臟腫塊。 D膽囊前內(nèi)側(cè)可見擴(kuò)張的肝總管。 E 膽囊前內(nèi)側(cè)的圓形低回聲區(qū)表示膽總管擴(kuò)張伴膽汁淤積而非肝囊腫。,答案：AD,19,學(xué)習(xí)交流PPT,肝左葉彩色多普勒超聲圖像顯示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張（白箭）。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷：,Mirizzi綜合癥(米利茲綜合征)（肝管狹窄綜合癥）

6、,病例要點(diǎn) 1. Mirizzi綜合征是由膽囊管或膽囊的Hartmann囊中的膽結(jié)石壓迫膽總管或肝總管導(dǎo)致肝總管狹窄引起的。 2. 本案討論了最新的Csendes膽囊膽管瘺分類 3. 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可用于對Mirizzi綜合征的診斷，并評估瘺的存在以及判斷是否需要手術(shù)治療。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,22,學(xué)習(xí)交流PPT,討論,Mirizzi綜合征由Kehr 1905報(bào)道，但43年以后由Pablo Mirizzi命名，是一種以膽囊管內(nèi)或膽囊內(nèi)的Hartmann囊中的單發(fā)或多發(fā)結(jié)石引起肝總管外在壓迫為特點(diǎn)的病癥。此病的病理生理學(xué)起因于膽結(jié)石壓迫肝總管，導(dǎo)致粘連并最終通過侵蝕膽囊壁累

7、及膽總管，導(dǎo)致膽囊膽管瘺。現(xiàn)有的分類標(biāo)準(zhǔn)可以更好地表示Mirizzi綜合征和瘺類型（Csendes 2007）這種分類包括：I型由膽結(jié)石引起的膽總管的外在壓迫; II型有膽囊膽管瘺，范圍小于膽總管周徑的33; III型膽囊膽管瘺，范圍約占膽總管周長的3366; IV型膽囊膽管瘺，其占膽總管周長的66以上; V型（I型至IV型，存在膽囊膽管瘺，又分為Va型即無膽結(jié)石梗阻型，Vb型有膽結(jié)石梗阻型）。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,總體而言，Mirizzi綜合征是相當(dāng)罕見的，在所有膽囊切除術(shù)中的Mirizzi綜合征發(fā)生率僅為0.71.8。 有幾個因素會促進(jìn)Mirizzi綜合癥的發(fā)生，膽囊管和肝總管伴行過長或

8、者膽囊管與肝總管匯合位置過低。 臨床上，Mirizzi綜合征主要發(fā)生于女性。 患者最常見癥狀為阻塞性黃疸，可能伴有右上腹痛和發(fā)熱。 實(shí)驗(yàn)室研究可以揭示高膽紅素血癥，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。 ERCP可以幫助診斷和評估瘺管的存在。 Mirizzi綜合征的治療方法是手術(shù)。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,mirizzi綜合征的 手術(shù)原則為切除病變膽囊 , 取 盡結(jié)石 ,解除梗阻, 修復(fù)膽總管缺損及通暢膽汁引流。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,II型病例瘺口較小者 ,可直接修補(bǔ)瘺口,并在膽總管內(nèi)置 T管引流 ,瘺下置放 T管, 以免引起膽漏或膽管狹窄；。,瘺口較大者，直接修補(bǔ)往往引起膽道狹窄 , 可采用保留的膽囊瓣行

9、瘺口處修復(fù)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,對于III-IV型的病人,術(shù)中可不解剖瘺口。解剖瘺口可破壞局部膽管血供 , 易致術(shù)后膽管狹窄 。 一般從膽囊底切開,取出結(jié)石,探查清楚后,行膽囊部分切除術(shù) 。瘺口小者可采用絲線直接縫合并用 T 管支撐 , 也可用膽囊壁的肌瓣進(jìn)行修補(bǔ)。對于膽總管缺損較多,瘺口修復(fù)困難者可采用膽腸 Roux-en- Y吻合術(shù) , 但需注意在分離膽總管后壁時避免損傷門靜脈而引起大出血。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,在我們這個案例中，一名五十九歲女子出現(xiàn)腹痛并急性加重，為右上腹局限性銳痛。 患者還伴發(fā)非特異性左下腹痛。 相關(guān)癥狀包括惡心數(shù)周，偶爾有嘔吐，體重減輕多達(dá)15磅。 體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱高達(dá)華氏101.6（38.7攝氏度），心動過速至105次，但血壓正常為134/68mm/Hg，并且有彌漫性腹痛。剛開始在急診給予靜脈注射哌拉西林/他唑巴坦。 實(shí)驗(yàn)室檢查顯示堿性磷酸酶為476（男45125UL，女50135UL），AST（2935UL）和ALT（040UL）為37和42，總膽紅素為0.7（0.11.0mg/dl)。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,超聲圖像顯示左右肝管擴(kuò)張。 膽囊內(nèi)可見數(shù)個大結(jié)石。 考慮到它們的位置，可能有肝外膽管的局部外在壓迫。 腹部CT成像顯示，肝內(nèi)膽管