1、,1,學(xué)習(xí)交流PPT,NCCN 卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南,2,學(xué)習(xí)交流PPT,2012版主要更新內(nèi)容,“對(duì)于不適合接受手術(shù)的/期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細(xì)胞減滅術(shù)”。證據(jù)由2A升為1級(jí)，化療前需經(jīng)婦科腫瘤專科醫(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適合立即接受手術(shù)治療。 完成化療后CA125升高者直到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)再進(jìn)行治療的證據(jù)等級(jí)從2B升為2A。 對(duì)于“停止化療后完全緩解或停止6個(gè)月以上發(fā)生復(fù)發(fā)患者”，分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)和生化復(fù)發(fā)（生化復(fù)發(fā)指僅有CA125升高，但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶），對(duì)于生化復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗(yàn)；或繼續(xù)觀察直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；或立即開始治療（2B級(jí)證據(jù)

2、）。并強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參與驗(yàn)證新藥療效的臨床試驗(yàn)。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,2012版主要更新內(nèi)容,對(duì)于未完成全面分期手術(shù)的交界性腫瘤患者，分為希望保留生育功能和不希望保留生育功能區(qū)別對(duì)待。 “對(duì)于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時(shí)也有證據(jù)顯示，淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)并未改善總的生存期”。 臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握化療毒性反應(yīng)的處理方法并制定合理的減量方案。 新增“藥物不良反應(yīng)處理方式”一節(jié)。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,2012版主要更新內(nèi)容,復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療方案推薦根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選擇多藥聯(lián)合化療。 對(duì)于未接受完整分期手術(shù)的惡性生殖細(xì)胞

3、腫瘤患者，新版指南調(diào)整了無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的處理方式。這些患者的后續(xù)治療需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤且腫瘤標(biāo)記物升高，可根據(jù)患者對(duì)于生育的要求選擇保留生育功能的全面分期手術(shù)或不保留生育功能的分期手術(shù)；如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤但腫瘤標(biāo)記物異常升高時(shí)，可選擇觀察（2B級(jí)證據(jù)）；如果影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物均無異常時(shí)，則按照腫瘤的分化和期別進(jìn)行治療。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,2012版主要更新內(nèi)容,對(duì)于惡性性索間質(zhì)腫瘤，在完成系統(tǒng)分期手術(shù)或保留生育功能的系統(tǒng)分期手術(shù)后，對(duì)于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3）或中危型患者（腫瘤包含異質(zhì)性成分），2011年指南推薦的治療方法共三種

4、，分別是觀察（2B級(jí)證據(jù)）；使用含鉑方案進(jìn)行化療（2B級(jí)證據(jù)）；放療（2B級(jí)證據(jù)）。新版指南中刪去了。 對(duì)于卵巢癌肉瘤患者，2011年指南推薦的治療方法為I期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療，期及復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。新版指南指出所有期別的卵巢癌肉瘤患者或復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。 新增性索間質(zhì)腫瘤WHO病理學(xué)分類方法（詳見下表）。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,性索間質(zhì)腫瘤WHO病理學(xué)分類方法,7,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,上皮性卵巢癌 交界性上皮性卵巢癌（低度惡性潛能） 復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療 少見卵巢惡性腫瘤的治療 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤 惡性混合性苗勒氏瘤

5、復(fù)發(fā)時(shí)可選擇的治療方案,8,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）上皮性卵巢癌,細(xì)針抽吸不適用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會(huì)引起囊腫破裂從而導(dǎo)致惡性細(xì)胞腹腔內(nèi)播散，只適用于估計(jì)不能手術(shù)的大塊灶的病例。 腫瘤標(biāo)志物除了CA 125 外，提出了血清HE4也可以作為特異性標(biāo)志物。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,上皮性卵巢癌的初始治療,剖腹探查+全子宮及雙附件切除術(shù)+全面分期手術(shù) 保留生育功能手術(shù)： 腫瘤局限于一側(cè)卵巢（A或C），所有分化。 患側(cè)附件切除術(shù)+全面分期術(shù)，保留子宮和對(duì)側(cè)附件 期期：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 對(duì)于“不適合接受手術(shù)”的/期巨塊型腫瘤患者，經(jīng)細(xì)針抽吸、活檢或穿刺病理學(xué)診斷后，可考慮行新輔助化療+中間性細(xì)胞減滅術(shù)

6、。但必須由婦瘤醫(yī)生確定。 由婦科腫瘤?？漆t(yī)生治療，可改善患者的預(yù)后,10,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)原則（1）病灶局限于卵巢或盆腔,完成完整的分期手術(shù)：腹水行細(xì)胞學(xué)全面視診和可疑和粘連處活檢或隨機(jī)活檢子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平） 有證據(jù)顯示交界性腫瘤切除淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜可發(fā)現(xiàn)潛在病灶使期別升高，但切除淋巴結(jié)并未改善總的生存期。 粘液性癌應(yīng)行闌尾切除術(shù)。其他上皮性腫瘤懷疑有可能是轉(zhuǎn)移時(shí)也應(yīng)切除闌尾。 惡性性索間質(zhì)瘤可不切除淋巴結(jié),11,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)原則（2）病灶達(dá)到上腹部：,力求達(dá)到滿意的細(xì)胞減滅術(shù)，仍應(yīng)取腹水或行腹腔沖洗

7、進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查 切除子宮及雙側(cè)附件、所有受累大網(wǎng)膜及一切肉眼可見病灶、腫大或可疑淋巴結(jié)。 盆腔外腫瘤病灶2cm者（即B期）應(yīng)切除雙側(cè)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 根據(jù)需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管，膈肌剝除術(shù)。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)原則（3）姑息治療：,晚期患者如有必要可行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、輸尿管支架放置術(shù)、腎造瘺術(shù)、腸道梗阻解除術(shù)、胃造口術(shù)、血管內(nèi)置管術(shù)、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術(shù)、腸道支架放置術(shù)及可視胸腔鏡檢查術(shù)。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,完整手術(shù)分期后的后續(xù)治療,A或B期 G1可觀察（不需化療） G2可觀察也可以紫

8、杉醇+卡鉑方案化療，36療程。 G3紫杉醇+卡鉑方案化療，共36療程。 所有C期和透明細(xì)胞癌：紫杉醇+卡鉑，共36療程。 、和期： 殘留瘤灶1cm的、期：腹腔化療； 紫杉醇+卡鉑靜脈化療68個(gè)療程。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦的化療方案,腹腔化療方案：紫杉醇135mg/m2，24小時(shí)持續(xù)IV（第1天）；順鉑75100mg/m2，IP，于紫杉醇靜脈用藥結(jié)束之后（第2天）；紫杉醇60mg/m2（體表面積上限為2.0 m2）IP（第8天）。每3周重復(fù)，共6療程。 全身化療方案1：紫杉醇175mg/m2，靜脈輸注3小時(shí)，隨后卡鉑AUC 5.07.5靜脈輸注1小時(shí)（第1天），每3周重復(fù)，共6療程。 全身

9、化療方案2：多西他賽6075mg/m2，靜脈輸注1小時(shí)，隨后卡鉑AUC 5.06.0靜脈輸注1小時(shí)（第1天），每3周重復(fù)，共6個(gè)周期。 紫杉醇周療方案：紫杉醇80mg/m2 靜脈輸注1小時(shí)（第1天、8天、15天），加卡鉑AUC 6靜脈輸注1小時(shí)（第1天），每3周重復(fù)，共6個(gè)療程。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,初始治療貝伐單抗的應(yīng)用,GOG0218和ICON7：一線治療中加用貝伐單抗短期延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期（約2.4個(gè)月）。 專家組推薦患者參與臨床試驗(yàn)。 目前不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡鉑聯(lián)合使用的常規(guī)一線治療藥物。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,不完整手術(shù)分期的處理,殘留子宮、附件、大網(wǎng)膜、分期記錄不

10、完整、殘留有可能切除的病灶: 疑為A或B期，G1：完成手術(shù)分期； 疑為A或B期，G2：疑有殘留病灶者，切除病灶并完成手術(shù)分期；無殘留病灶者，可行6療程化療或完成手術(shù)分期； 疑為A或B期，G3，或C期（G1-G3）:疑有殘留病灶者,完成手術(shù)分期；無殘留病灶者行6療程化療或完成手術(shù)分期； ，或期：有可切除的殘留病灶，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；估計(jì)無法切除的殘留病灶，可考慮先給予36療程化療后再手術(shù)，術(shù)后再予化療，化療療程數(shù)總共68療程。 卵巢透明細(xì)胞癌均按照G3進(jìn)行處理。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,初始治療后隨訪,、期及臨床完全緩解的和期予觀察隨訪： 每24個(gè)月隨訪一次，共2年，然后36個(gè)月隨訪一次，共3年，

11、以后每年隨訪一次； 如首次確診時(shí)有CA125升高，每次隨訪時(shí)復(fù)查CA125； 如有指征，行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查； 包括盆腔在內(nèi)的體格檢查； 如有臨床指征，可行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查； 如有指征行胸片檢查； 以前未行家族史評(píng)估者考慮家族史評(píng)估。 也可選擇參加臨床試驗(yàn)或接受紫杉醇維持治療。 未達(dá)到臨床完全緩解，按照持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行治療。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)的治療,化療過程中腫瘤進(jìn)展或無好轉(zhuǎn)：臨床試驗(yàn)或支持治療或按以下復(fù)發(fā)治療方案處理。 鉑耐藥（治療后完全緩解，停止化療后6個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)）或、和期部分緩解者：參加臨床試驗(yàn)、使用非鉑類單藥化療或觀

12、察（2B級(jí)證據(jù)）。 鉑敏感（治療后完全緩解，停止化療后6個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)）： 影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)：可考慮再次行細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后參加臨床試驗(yàn)、使用含鉑聯(lián)合方案化療（1級(jí)證據(jù)）或按照復(fù)發(fā)進(jìn)行治療。 生化復(fù)發(fā)： 參加臨床試驗(yàn)；推遲治療直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；立即按復(fù)發(fā)方案開始治療（2B級(jí)證據(jù)） 已連續(xù)兩次復(fù)發(fā)，再次接受治療后獲益的可能性極小。處理遵循個(gè)體化原則。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)發(fā)化療方案,鉑敏感可選含鉑聯(lián)合化療方案：卡鉑+紫杉醇（1級(jí)證據(jù)）、卡鉑+紫杉醇（周療）、卡鉑+多西他賽、卡鉑+吉西他濱、卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星、順鉑+吉西他濱。單藥包括順鉑和卡鉑。 鉑耐藥可選非鉑單藥：多西他賽、依托泊苷（口服）、

13、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇（周療）、托泊替康。 靶向藥物推薦使用貝伐單抗，有效率21%。 其他可能有效藥物： 其他細(xì)胞毒藥物：六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白結(jié)合性紫杉醇（有效率64%）、培美曲賽、長(zhǎng)春瑞濱 內(nèi)分泌治療：他莫昔芬、阿那曲唑、來曲唑、醋酸甲地孕酮、亮丙瑞林 姑息性局部放療。 新藥：Olaparib(AZD2281)。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,新增,化療原則和化療藥物反應(yīng)處理方法 化療總原則 初治患者的化療 化療藥物反應(yīng)的處理,21,學(xué)習(xí)交流PPT,交界性上皮性卵巢癌,1、初始治療 希望保留生育功能者，任何期別都可在全面分期后

14、接受保留生育功能的手術(shù)。 不要求保留生育功能者，則行手術(shù)分期或減滅術(shù)。 手術(shù)后，病理檢查未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植者，可觀察，如果發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植，可觀察或參照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療 分期手術(shù)時(shí)切除淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜的目的在于明確分期， 并不能改善患者的預(yù)后。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,分期不完全的交界性腫瘤,無生育要求 無浸潤(rùn)性種植：可行全面分期手術(shù)或觀察； 有浸潤(rùn)性種植：可行全面分期手術(shù)，或觀察或參照上皮性卵巢癌治療,23,學(xué)習(xí)交流PPT,分期不完全的交界性腫瘤,有生育要求 無浸潤(rùn)性種植（或無法確定有無浸潤(rùn)性種植），可觀察或行保留生育功能的分期手術(shù)； 有浸潤(rùn)性種植，可選擇：行保留生育功能的全面分期手術(shù)（2B級(jí)證

15、據(jù)）；觀察（2B級(jí)證據(jù)）；按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療（2B級(jí)證據(jù)）。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,交界性上皮性卵巢癌,3、隨訪和復(fù)發(fā)時(shí)的處理 隨訪內(nèi)容包括： 每36個(gè)月隨訪一次，共5年，以后每年隨訪1次； 包括盆腔在內(nèi)的體格檢查； 行保留生育功能手術(shù)的患者，如有指征可行超聲檢查； 如首次確診時(shí)，CA125等腫瘤標(biāo)記物升高，每次隨訪時(shí)均需復(fù)查； 如有指征，行全細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查； 單側(cè)附件切除者生育后，考慮完成全面手術(shù)。 隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)者，如果條件適合，可行手術(shù)探查+減瘤術(shù)，對(duì)于無浸潤(rùn)性病灶者可觀察，有浸潤(rùn)性病灶者考慮參照上皮性卵巢癌治療（2B級(jí)證據(jù)）。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性生殖細(xì)胞腫瘤,有生

16、育要求者，任何期別都可接受保留生育功能的手術(shù)和全面的分期手術(shù)。 無生育要求者則行全面分期手術(shù)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性生殖細(xì)胞腫瘤,完成手術(shù)分期后的術(shù)后處理： 期無性細(xì)胞瘤和期，G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可不化療。 其他患者均需接受術(shù)后化療。 推薦化療方案：博來霉素30 U/周，依托泊苷100mg/（m2天）（第15天），順鉑20mg/（m2天）（第15天），共34個(gè)療程（3個(gè)周期為2B級(jí)證據(jù)）。 B期的無性細(xì)胞瘤患者，可考慮給予3個(gè)周期的EP（依托泊苷+卡鉑）化療（卡鉑400mg/m2，第1天，依托泊苷120mg/m2, 第13天，每4周為1療程）。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤,有

17、生育要求的A/C期可接受保留生育功能的手術(shù)，無生育要求者則行全面分期手術(shù)，分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。 期低危，術(shù)后可隨訪觀察。I期中危（腫瘤中包含異質(zhì)性成分）和高?；颊撸ㄈ缒[瘤破裂或低分化），術(shù)后可觀察、使用含鉑方案化療或放療（均為2B級(jí)證據(jù)）。期需接受含鉑方案化療（2B級(jí)證據(jù)）或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放療（2B級(jí)證據(jù)），化療可選方案為BEP方案或紫杉醇+卡鉑。 治療后臨床復(fù)發(fā)的期患者，可參加臨床試驗(yàn)、考慮再次細(xì)胞減滅術(shù)或按復(fù)發(fā)治療。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性混合性苗勒氏瘤,先接受全面分期手術(shù) 期術(shù)后行化療（化療方案參照上皮性卵巢癌診療指南） 期或復(fù)發(fā)者參照上皮性卵巢癌指南治療。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,少見腫瘤復(fù)發(fā)化療方案,惡性生殖細(xì)胞腫瘤：大劑量化療加骨髓移植、放療