1、下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)及護(hù)理和下肢動脈閉塞癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理,作者：劉金龍,目錄,目錄,下肢靜脈血栓概念,下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，下肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。病變主要累及下肢淺表靜脈或下肢深靜脈，常表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫痛，部分患者能在體表到有壓痛的條索狀物，常繼發(fā)脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。,下肢靜脈血栓病因,1、血液高凝狀態(tài)： 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。脾切除術(shù)后，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，

2、也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時常釋放許多物質(zhì)，也可使血凝固。避孕藥可增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,下肢靜脈血栓病因,2、靜脈壁的損傷： 化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子

3、宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,下肢靜脈血栓病因,3、靜脈血流滯緩： 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。,下肢靜脈血栓臨床表現(xiàn),本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀，加重體檢有以下幾個特征：患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，

4、小腿腫脹嚴(yán)重時常致組織張力增高；壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后可姓淺靜脈曲張。,下肢靜脈血栓臨床表現(xiàn),1、小腿深靜脈血栓形成： 雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時常被漏診常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。,下肢靜脈血栓臨床表現(xiàn),2、股靜脈血栓形成： 絕大多數(shù)股靜

5、脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍，Homans征陽性或陰性。,下肢靜脈血栓臨床表現(xiàn),3、髂股靜脈血栓形成： 絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。,目錄,下肢靜脈血栓檢查,1、核素靜脈造影： 從雙足背靜脈注射核素標(biāo)

6、記99m锝(99mTc)人體白蛋白微粒后作靜脈顯像，以觀察小腿、大腿、盆腔、腹部靜脈顯像情況，表示新鮮血栓所在。 2、多普勒血流和體積描記儀檢查： 為無創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。,下肢靜脈血栓檢查,3、靜脈造影： 能使靜脈直接顯影，可判斷有無血栓，其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況。不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。 4、靜脈壓的測定： 有助于了解病情和觀察發(fā)展情況?？蓡为?dú)測定或在造影時測定。,下肢靜脈血栓護(hù)理,1、密切觀察患肢周徑及顏色的變化： 如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時處置。 2、抬高患肢： 臥床休息，患肢抬高略超

7、過心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕淺靜脈內(nèi)壓力，使疼痛減輕。急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30，以利靜脈回流，減輕水腫。,下肢靜脈血栓護(hù)理,3、加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)： 急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。避免碰撞傷肢。 4、日常生活習(xí)慣： 關(guān)鍵在于日常生活中沒有養(yǎng)成好習(xí)慣。其實(shí)，血管疾病看起來可怕，只要在平時多注意一些小的細(xì)節(jié)，就有可能將它消滅于無形之中。,目錄,下肢動脈閉塞癥概念,下肢動脈閉塞癥（PAD）是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口

8、的老齡化，下肢動脈閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。,下肢動脈閉塞癥病因,流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高34倍，合并存在危險性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動脈硬化的危險因素并加以控制，能夠延緩動脈硬化的進(jìn)程，降低下肢動脈閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險。,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),下肢動脈閉塞癥一般見于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素。下肢動脈閉塞癥癥狀的有無和

9、嚴(yán)重程度，受病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展，但在動脈閉塞癥基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成時，可導(dǎo)致癥狀突然加重。,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微

10、的肢端損傷誘發(fā)。,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),對于臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期進(jìn)行劃分，以增加臨床評價的客觀程度，并使各類臨床治療結(jié)果之間具有更強(qiáng)的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由輕至重分為06共七個等級。 1.Rutherford0級 無臨床癥狀，踏車試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無動脈阻塞的血液動力表現(xiàn)；,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),2.Rutherford1級 輕度間歇性跛行，完成踏車試驗(yàn)，運(yùn)動后踝動脈壓50mmHg，但休息時踝動脈壓低于約20mmHg； 3.Rutherford2級 中度間歇性跛行，界于1和3之間； 4.Rutherford3

11、級 重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗(yàn)，運(yùn)動后踝動脈壓50mmHg；,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),5.Rutherford4級 缺血性靜息痛，休息時踝動脈壓40mmHg，足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓30mmHg； 6.Rutherford5級 小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時踝動脈壓60mmHg，足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓40mmHg；,下肢動脈閉塞癥臨床表現(xiàn),7.Rutherford6級 大塊組織缺損，超過跖骨平面，足部功能無法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級。（標(biāo)準(zhǔn)踏車試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時2英里，時間5分鐘）。,目錄,下

12、肢動脈閉塞癥檢查,1、一般檢查： 因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬化危險因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及心、腦血管評估等。,下肢動脈閉塞癥檢查,2、特殊檢查： （1）節(jié)段性動脈收縮壓測定 測量下肢動脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對比，如動脈存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動脈有無病變及其部位。 （2）踝肱指數(shù)（ABI） 應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì)，測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.911.30之間，高于1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.900.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI0.40，提示存在嚴(yán)重缺血

13、。另外還有趾臂指數(shù)（TBI）可以了解末端動脈病變情況。,下肢動脈閉塞癥檢查,2、特殊檢查： （3）經(jīng)皮氧分壓測定 通過測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價缺血程度；并可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過低，提示傷口不易愈合。 （4）彩色多普勒超聲 為常用篩查手段，可見動脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低，但對于治療的指導(dǎo)意義不大。,下肢動脈閉塞癥檢查,2、特殊檢查： （5）CT血管成像（CTA） 已成為下肢動脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造

14、影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。 （6）磁共振血管成像（MRA） 同CTA，亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，并可能會高估病變的嚴(yán)重程度。,下肢動脈閉塞癥檢查,2、特殊檢查： （7）數(shù)字減影血管造影（DSA） 為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評價遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對于病變的評估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時行血管腔內(nèi)治療，同期解決動脈病變。,下肢動脈閉塞癥護(hù)理,1、術(shù)前護(hù)理： (1)同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 (2)戒煙：吸

15、煙可以加重動脈硬化的程度。 (3)適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解。其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動，每日堅(jiān)持1小時。 (4)保護(hù)患肢，防止創(chuàng)傷，注意保暖，但不能局部加溫，以免加重組織缺氧壞死，保持局部清潔、干燥。已發(fā)生壞疽部位，應(yīng)保持干燥，溫?zé)峤j(luò)合碘浸泡后，無菌敷料包扎。繼發(fā)感染者應(yīng)用抗生素治療。,下肢動脈閉塞癥護(hù)理,1、術(shù)前護(hù)理： (5)疼痛護(hù)理：劇烈疼痛可給予鎮(zhèn)痛劑。 (6)心理護(hù)理：疾病的折磨常使患者喪失治療的信心，應(yīng)鼓勵患者，理解患者，用實(shí)際行動給予患者戰(zhàn)勝疾病的動力。,下肢動脈閉塞癥護(hù)理,2、術(shù)后護(hù)理： (1)同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 (2)監(jiān)測生命體征，包括T、P、R、BP及尿量的觀察。 (3)患肢血循環(huán)的監(jiān)測，包括皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況、感覺狀況。若皮膚蒼白、溫度低于對側(cè)、足背動脈未觸及、感覺麻木，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。 (4)股、胭動脈人工血管架橋術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)屈曲1015，膝及小腿下可墊一軟枕，保持患者舒適。,下肢動脈閉塞癥護(hù)理,2、術(shù)后