1、腰椎穿刺術(shù)和腦脊液檢查（一）【適應(yīng)癥】（20分）1.腦和脊髓炎癥性疾病的診斷。2. 腦和脊髓血管性疾病的診斷。3.氣腦造影和脊髓腔碘油造影。4.早期顱高壓的診斷性穿刺。5.鞘內(nèi)給藥。6.蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。（二）【禁忌癥】（10分）1.嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者。2.穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時。3.顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變。（三）【準備工作】（10分）器械：腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、需作培養(yǎng)者，準備培養(yǎng)基。（四）【操作方法】（40分）1.通常取彎腰側(cè)臥位,背部和床面垂直。2.

2、通常選腰3-4椎間隙，并做好標記。3.自中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒。打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌洞巾。4.2利多卡因局部麻醉。5.用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網(wǎng)下腔。6.拔出針芯，可見腦脊液滴出，接測壓管，讓病人雙腿慢慢伸直，記錄腦脊液壓力。緩慢放液（不超過2-3ml）送化驗檢查。7.畢插入針芯拔出穿刺針。穿刺點碘酒消毒，敷以消毒紗布并用膠布固定。8.術(shù)后平臥4-6小時。 姓 名項 目適應(yīng)證（6點）20分禁忌癥（3點

3、）10分準備工作（2點）10分操作方法（8點）60分無菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動洞巾（扣5分）6 抽麻藥時針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分科別： 腰椎穿刺評分表 年 月 日 考核專家：胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)征】(15分)1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療濃胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。【禁忌癥】（5分）出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危

4、重，難于耐受操作者應(yīng)慎用?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2.器械準備：胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂、盛采集標本的器皿。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準備好所需藥品。3.胸腔穿刺同意書簽訂?！静僮鞣椒ā?.病人體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（5分）2.穿刺點定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇肩胛下角線79肋間。腋后線78肋間。腋中線67肋間。腋前線56肋間。包裹性胸腔積液，

5、可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。3.消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2利多卡因5ml，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（10分）5.穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針

6、尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗檢查，抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。若需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設(shè)備時，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）6.術(shù)后處理（10分）（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如

7、氣胸，肺水腫等。 姓 名項 目適應(yīng)證（3點）15分禁忌癥（4點）5分準備工作（4點）10分操作方法（5點）70分無菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動洞巾（扣5分）6 抽麻藥時針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分科別： 胸腔穿刺評分表 年 月 日 考核專家： 腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)征】（10分）1.抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。2.大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3.行人工氣腹

8、作為診斷和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥物。5.進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血?！窘砂Y】（10分）1.嚴重腸脹氣。2.妊娠。3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4.噪動、不能合作或肝性腦病先兆?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）?！静僮鞣椒ā?.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。（5分）2.取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部墊好腹帶。3.穿刺點選擇：（20分）（1）臍和髂前上棘間連線外13和中13的交點為穿刺點。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm,偏左或右11.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)

9、，在腹中線上取穿刺點。4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用12%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。（5分）5.作診斷性抽液時，可用穿刺長針頭連接注射器，左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔，抵抗感突然消失時，表示已進入腹腔。抽液后拔除穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。（10分）6.腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或

10、病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。（20分）7.腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自上向下斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不易過多，過快，第一次不超過1000ml，此后每次一般不超過3000ml。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。（10分） 姓 名項 目適應(yīng)證（5點）10分禁忌癥（4點）10分準備工作（2點）10分操作方法（7點）70分無菌概念1 消毒留有

11、空白區(qū)（扣10分）2 消毒時間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動洞巾（扣5分）6 抽麻藥時針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分科別： 腹腔穿刺評分表 年 月 日 考核專家：骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù) (一)骨髓穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。

12、 【方法】 1選擇穿刺部位髂前上棘穿刺點：髂前上棘后l2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。髂后上棘穿刺點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需要進行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。 2體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位。 3麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2利多卡因做局部皮膚、皮下

13、和骨膜麻醉。 4固定穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm。 5穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30o40o角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達到固定為止。 6抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器(10m1或201m1)，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓

14、液進入注射器。抽取的骨髓液一般為.01.02ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后，再抽取12m1，以用于細菌培養(yǎng)。 若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺人少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。 7涂片 將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張。 8加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12min后，再用膠布加壓固定。 【注意事項】 1骨髓穿刺

15、前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。 2骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。 3穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。 4穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。 5做骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結(jié)果。 6行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培養(yǎng)。 7由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。

16、因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 8送檢骨髓液涂片時，應(yīng)同時附送23張血涂片。 9麻醉前需做普魯卡因皮試。 姓 名項 目適應(yīng)證（5點）15分禁忌癥（2點）5分準備工作（4點）10分操作方法（7點）70分無菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動洞巾（扣5分）6 抽麻藥時針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分科別： 骨髓穿刺評分表 年 月 日 考核專家：換藥術(shù)【目的】（10分）檢查傷口、清除傷口分泌物，

17、去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合?！具m應(yīng)征】（30分）1.手術(shù)后無菌的傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術(shù)后79天拆線。2.感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。4.嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5.煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷并逐次外抽，適時拔除引流。橡皮管引流，常在術(shù)后48小時內(nèi)拔除。6.橡皮管引流傷口術(shù)后23天換藥，引流37天更換或拔除?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）1.換藥前本小時內(nèi)不要

18、掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。2.物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個（放污染敷料）；鑷子2把；剪刀1把；備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水。3.讓病人采取舒適臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！静僮鞣椒ā?.用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。（10分）2.用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外（感染傷口或特殊切口如肛門部等應(yīng)由外向內(nèi)），棉球的一面用過后

19、，可翻過來用另一面，然后棄去。（10分）3.分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗。（10分）4.高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。（10分）5.一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。（10分） 姓 名項 目目的（1點）10分適應(yīng)證（6點）30分準備工作（3點）10分操作方法（5點）50分總分科別： 換藥術(shù)評分表 年 月 日 考核專家：導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)征】（20分）1.無菌法取尿標本作檢查或作尿細菌學(xué)檢查。2.解除尿潴留。3.測定膀

20、胱內(nèi)殘余尿量。4.測定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力改變，測定膀胱對冷熱刺激的感覺及膀胱本體覺。5.行膀胱注水試驗，鑒別膀胱破裂。6.注入對比劑，進行膀胱造影檢查。7.危重病人觀察尿量變化。8.產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導(dǎo)尿。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱，防止膀胱過度充盈及觀察尿量。9.進行下尿路動力學(xué)檢查。10.膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗。11.探測尿道有無狹窄，了解少尿或無尿原因?！窘砂Y】（10分）急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）器械準備：導(dǎo)尿包，持物鉗，無菌引流袋，消毒液，棉布及便盆。【操作方法】（60分）1.患者取仰臥位，屈髖屈膝，大腿外展及外旋，臀下墊膠布單及棉片。2.術(shù)者

21、戴好帽子及口罩，解開導(dǎo)尿包外層包布。以持物鉗打開導(dǎo)尿包內(nèi)層包布，并夾取無菌鉗一把，夾棉球，用碘伏棉球消毒外陰部。男性病人從尿道口開始，而后周圍皮膚，應(yīng)翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰、大腿內(nèi)側(cè)1/2、臀部、肛周及肛門的順序消毒，即以尿道口為中心，由內(nèi)而外，自上而下的順序消毒。3.術(shù)者戴無菌手套，從導(dǎo)尿包中取無菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。4.取無菌彎盆置于會陰部無菌巾上，將無菌導(dǎo)尿管末端置于彎盆中，前端涂無菌石蠟油。對女性患者，以左手拇指及示指分開小陰唇（注意以無菌紗布纏繞手指），顯露尿道口；對男性患者，以無菌紗布纏繞陰莖后，用左手無名指及中指夾持陰莖，用拇指及示指分開尿道口。右

22、手持無菌鉗夾住導(dǎo)尿管前端輕輕插入尿道。5.插管至有尿液自導(dǎo)尿管流出后，將導(dǎo)尿管緩慢拉出至剛好無尿液滴出時，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)送入22.5cm為宜。6.如需留尿培養(yǎng)，應(yīng)接取中段尿于無菌試管內(nèi)。7.導(dǎo)尿完畢，將導(dǎo)尿管慢慢抽出。8.若需留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管妥善固定。若為氣囊導(dǎo)尿管，應(yīng)以無菌生理鹽水或注氣10-15ml將氣囊充起。 姓 名項 目適應(yīng)證（11點）20分禁忌癥（4點）5分準備工作（4點）10分操作方法（8點）60分無菌概念1 消毒留有空白區(qū)（扣10分）2 消毒時間過短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套過程及操作過程手碰到任何周圍有菌物體 （扣20分）5 鋪洞巾后上下或左右移動洞巾（扣5分）6 抽麻藥時針尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包內(nèi)任何物體觸及周圍物體再回放入穿刺包內(nèi) （扣10分）總分 科別： 導(dǎo)尿術(shù)評分表 年 月 日 考核專家：穿手術(shù)衣、戴無菌手套操作流程及評分標準科室： 姓名： 總分：流 程要