1、起搏閾值升高的臨床分析,北京大學(xué)人民醫(yī)院 張 萍,前言,起搏器植入術(shù)后急性期內(nèi)（1-2周）少部分患者會出現(xiàn)起搏功能不良，表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)性起搏失奪獲，也可有部分感知不良 原因很多： 其中最常見、最易混淆的原因是急性期起搏閾值升高和電極脫位,一、起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征 二、影響起搏閾值變化的常見因素 三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理,一、起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征 二、影響起搏閾值變化的常見因素 三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理,起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征,起搏閾值的定義： 是指能夠持續(xù)奪獲心肌的最小起搏能量，正常植入后起搏電極的閾值存在一定的波動和變

2、化。,1. 起搏器術(shù)后電極起搏閾值的變化,起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征,起搏閾值變化的規(guī)律 正常情況下，起搏電極植入后， 24h之內(nèi)：起搏閾值變化較小，甚至有輕微降低 7-10d：與電極接觸的心肌組織發(fā)生損傷、 壞死、炎性反應(yīng)、纖維素滲出等病 理生理改變，起搏閾值會逐漸或快 速升高 2周左右：起搏閾值的升高達到高峰， 以后逐漸下降 3個月后：起搏閾值趨于穩(wěn)定。 近年來隨著激素化電極的應(yīng)用，這種急性期起搏閾值升高的幅度明顯減小。,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,048121620242628323640444852,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,

3、l,l,l,l,l,l,l,l,l,Amplitude (Volt),Weeks,起搏閾值,激素電極,起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征,起搏閾值變化的表現(xiàn)形式：, 起搏閾值不變 起搏閾值一過性升高 正常的急性期閾值升高 起搏閾值持續(xù)性升高 脫位、微脫位 電極斷裂 電極穿孔 其他,一、起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征 二、影響起搏閾值變化的常見因素 三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理,影響起搏閾值變化的常見因素,二、影響起搏閾值變化的常見因素 急性心肌缺血：冠心病患者在起搏器植入術(shù)后的任何時間都可出現(xiàn)急性心肌缺血，特別是缺血的部位臨近起搏電極時，可能引起起搏閾值的升高 心力衰竭：不同狀態(tài)

4、，起搏閾值變化不同 高血鉀 部分抗心律失常藥物：目前已證明利多卡因、氟卡胺、普羅帕酮等可引起起搏閾值的升高；, 電極脫位：是導(dǎo)致起搏閾值快速升高常見的原因，明顯的電極脫位可以通過X線影像證實 電極與脈沖發(fā)生器之間連接松動：可導(dǎo)致間斷起搏閾值升高或完全性失奪獲，常與上肢活動和囊袋局部的運動相關(guān)，當(dāng)用手觸動囊袋或搖動起搏器時最易發(fā)生間歇性失奪獲現(xiàn)象；,影響起搏閾值變化的常見因素,患者，女，38歲，因SSS置入DDD起搏器，2年后出現(xiàn)心房電極閾值升高，偶有跳動感,電極穿孔：除表現(xiàn)為起搏閾值升高或失奪獲外，通常伴有明顯的胸痛，甚至有心包積液或心包填塞的臨床表現(xiàn)，影像中可以見穿孔電極頭端位于心影之外；

5、電極部分?jǐn)嗔眩罕憩F(xiàn)為起搏閾值升高、電極阻抗下降和局部跳動感。,影響起搏閾值變化的常見因素, 心肌漸進性纖維化 隨起搏植入時間延長，局部心肌纖維化，閾值可逐漸升高。 起搏性心肌病 長期、高比例的右室心尖部起搏可導(dǎo)致心室重構(gòu)，心功能下降，由于心肌的基本狀態(tài)發(fā)生改變，心肌的起搏閾值可以升高,影響起搏閾值變化的常見因素,一、起搏器植入術(shù)后起搏閾值變化的特征 二、影響起搏閾值變化的常見因素 三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理,急性期起搏閾值升高與微脫位,三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理 （一）急性期起搏閾值升高 1.急性期起搏閾值的升高是起搏電極植入后正常 的變化過程，其臨床特點表現(xiàn)為

6、： （1）起搏器術(shù)后24h開始升高，2周達高峰， 4-6周后下降 （2）起搏閾值升高的幅度通常為起搏電極植入 時閾值2-5倍，不超過10倍； （3）X線影像下，可見電極弧度適中，電極頭端 位置不動； （4）隨訪期間閾值有逐漸下降的趨勢。,急性期起搏閾值升高和微脫位,急性期起搏閾值升高與微脫位,2. 急性期起搏閾值升高的處理 （1）調(diào)整起搏參數(shù)： 升高起搏電壓、或增加脈寬 若同時伴有感知功能不良， 也可提高感知靈敏度。 （2）藥物：必要時可以給予適量的激 素治療，減少炎性反應(yīng)和 滲出。 地塞米松5-10mg/d 強的松30mg/d 連續(xù)使用5-7d。,三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理

7、（二）起搏電極微脫位： 1. 起搏電極微脫位的臨床特點： （1）可以發(fā)生在任何時間 沒有急性期起搏閾值升高的變化規(guī)律 最常見于術(shù)后24h患者下地活動后 （2）明顯誘因：劇烈咳嗽、用力深呼吸等 （3）初期應(yīng)用雙極電極，固定經(jīng)驗不足時易發(fā)生， 另外電極結(jié)扎不牢固是電極微脫位的常見原因。,急性期起搏閾值升高和微脫位,三、急性期起搏閾值升高與微脫位的鑒別及處理 （二）起搏電極微脫位： 1. 起搏電極微脫位的臨床特點： （4）預(yù)留不足：導(dǎo)致深呼吸時電極微脫位 起搏或感知不良與呼吸運動 相關(guān) （5）閾值升高明顯： 常大于5-10倍植入閾值， 有逐漸升高的現(xiàn)象，沒有下降趨勢。,急性期起搏閾值升高和微脫位,深吸氣,閾值升高,急性期