1、連續(xù)性血液凈化與置換液的使用,1,CRRT的治療模式與基本設(shè)備,模式 血液 超濾液 透析液 置換液 SCUF + + CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 + + + CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) + + + (HVHF高容量血液濾過(guò)) CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) + + + +,2,通用名稱：血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液 英文名稱：Hemofiltration Basic Solution 用 途：血液凈化治療的專用藥物，用于血液濾過(guò)時(shí)置換體內(nèi)的水份及溶質(zhì)， 替代腎臟部分功能,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液,本品僅為基礎(chǔ)液，治療時(shí)須與 碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。 本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過(guò)高的鉀離子水

2、平，維持正常血鉀濃度，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀狀況進(jìn)行調(diào)整,3,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液使用方法,1.本品為雙管雙閥結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品，加藥請(qǐng)將“揭蓋式鋁塑復(fù)合蓋”上層的塑料蓋揭開(kāi)，由丁基膠塞處加入藥物；,2.從軟袋內(nèi)輸出液體時(shí)，請(qǐng)旋轉(zhuǎn)“輸液口”接頭，將其上下兩段扭斷，將穿刺器插入輸液口直至穿透內(nèi)膜，并確認(rèn)穿刺器與輸液口緊密連接。,4,用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量 用法：1，本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用。 2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過(guò)多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血 鉀濃度，并進(jìn)

3、行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子 濃度提高0.335mmol/L,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液使用方法,建議： 1，碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。 2，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整。,本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時(shí)使用時(shí)的各組分濃度：,如：希望將鉀離子濃度調(diào)整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.50.335=10.4ml,5,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液使用方法,A液,置換液,碳酸氫鈉,B液,根據(jù)臨床需要

4、加入（或不加入）鉀鹽后，本品作為CRRT的A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）使用。一般情況下，本品每袋（4000ml）配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用：利用CRRT設(shè)備上的兩個(gè)通道泵，分別將本品和碳酸氫鈉注射液泵入CRRT設(shè)備，設(shè)備自動(dòng)混合后，根據(jù)治療方式不同，采取前稀釋或后稀釋方式輸注入血； 我們不推薦將5%的碳酸氫鈉注射液250ml直接加入到本品中，混勻后直接輸注入血。 因?yàn)椋呵罢呖梢愿鶕?jù)患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)A液和B液的泵速，達(dá)到快速糾偏的效果（如酸中毒患者可適當(dāng)加快碳酸氫鈉輸注速度）；前者護(hù)理人員操作較少，有利于減少污染，降低護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度；后者混合加溫后或長(zhǎng)時(shí)間保存后可能會(huì)

5、產(chǎn)生沉淀，因此如采取后一種方式應(yīng)應(yīng)隨配隨用，并在使用前仔細(xì)觀察液體是否澄明。,6,CVVH - HVHF,置換液,前置換,后置換,超濾液,濾器,血液,前置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。,置換液,動(dòng)脈壺,A液,置換液,碳酸氫鈉,B液,7,CVVH - HVHF,后置換,超濾液,濾器,血液,后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器后的靜脈管路。,輸液口,置換液,A液,置換液,碳酸氫鈉,B液,8,CVVHDF,在CRRT治療中對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。,超濾液,置換液,透析液,后置換,血 液,濾器,輸液口,后置換：置換液的輸入點(diǎn)在濾器后的靜脈管路。,A液,置換液,碳酸

6、氫鈉,B液,9,CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別,透析液通過(guò)透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液； 透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進(jìn)入血液后通過(guò)血濾器進(jìn)行濾過(guò)治療。 -靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。 置換液歸屬于藥品管理范疇,10,CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別,置換液為血液凈化專用藥物，通過(guò)設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過(guò)時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。 沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。 沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。 無(wú)論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗” “管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈

7、輸注。,11,CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別,置換液屬于靜脈輸注藥物； 臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患 -嚴(yán)重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī) 療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！,12,違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）,中華人民共和國(guó)藥品管理法 第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。 （on-line HDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CR

8、RT治療？） 第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥： （1）國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的； （6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。 第七十三條未取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證生產(chǎn)藥品、經(jīng)營(yíng)藥品的，依法予以取締，沒(méi)收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。,13,違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）,藥品說(shuō)

9、明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定 第九條的規(guī)定：藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。 所以一旦臨床用藥過(guò)程中出現(xiàn)意外，藥品說(shuō)明書(shū)是法律參照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說(shuō)明書(shū)注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對(duì)患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來(lái)說(shuō)，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說(shuō)明書(shū)標(biāo)示適應(yīng)癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第五章 法律責(zé)任 第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或

10、者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；,14,如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢(shì)群體么？,15,ONLINE HDF聯(lián)機(jī)置換液,1，配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑-循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn) 2，配制液中的離子濃度固定-個(gè)體化治療的挑戰(zhàn) 3，配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？含醋酸根。 4，配制液中無(wú)鎂離子-心率失常的風(fēng)險(xiǎn)驟升 5，必須有閑置的能夠進(jìn)行online生產(chǎn)的血透機(jī)- 設(shè)備的需求和資源的浪費(fèi) 6，不符合藥品管理法關(guān)

11、于醫(yī)院制劑的要求,16,乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過(guò)置換液,置換液在CRRT治療過(guò)程中是用來(lái)補(bǔ)充因?yàn)槌瑸V引起的血漿容量丟失，從而維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。 目前國(guó)際上常用的血液濾過(guò)置換液有“乳酸鹽置換液”和“碳酸氫鹽置換液”兩種； 在我國(guó)目前獲得國(guó)家批準(zhǔn)的置換液有乳酸鹽配方和基于碳酸氫鹽兩種，青山利康生產(chǎn)的置換液是國(guó)內(nèi)唯一獲得批準(zhǔn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過(guò)置換液。 乳酸鹽置換液會(huì)加劇患者的氧負(fù)荷和乳酸負(fù)荷。,17,碳酸氫鹽血液濾過(guò)置換液的特點(diǎn),國(guó)際上最常用的CRRT置換液類型。 須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用。 酸堿度和離子水平可按臨床需要調(diào)整，可進(jìn)行個(gè)體化治療。 等滲性處方 更

12、加生理性 不增加肝臟負(fù)荷 更少的治療并發(fā)癥與副作用。,18,乳酸鹽血液濾過(guò)置換液的特點(diǎn),無(wú)需聯(lián)合碳酸氫鈉使用，即開(kāi)即用。 難以進(jìn)行個(gè)體化治療。 乳酸鹽濃度為33.75mmol/L，偏堿 葡萄糖濃度為7.57mmol/L,偏高 乳酸為氧代謝中間產(chǎn)物，會(huì)使氧負(fù)荷加重。 肝臟功能不良時(shí)，有可能引起乳酸酸中毒 。 乳酸堆積，使危重癥疾病的轉(zhuǎn)歸惡化,病人能耐受連續(xù) 的乳酸輸入么 ？！,19,乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過(guò)置換液的使用,乳酸鹽置換液應(yīng)避免在有肝衰竭和乳酸生成過(guò)多的患者中使用 (2)。,肝臟是乳酸代謝的主要器官。乳酸鹽通過(guò)肝臟以1：1轉(zhuǎn)化成碳酸鹽。 正常肝臟代謝乳酸鹽的速度為100 mmol

13、/h。當(dāng)肝臟衰竭時(shí)，極易發(fā)生高乳酸血癥與動(dòng)脈血pH值降低。 乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。 乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿浚凸嘧⑴c休克的嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)后。 心血管功能不穩(wěn)，特別是低血壓時(shí)乳酸生成增多，促進(jìn)乏氧代謝，使得心功能進(jìn)一步減退。 腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官，兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重胃腸缺血產(chǎn)生大量乳酸。與此同時(shí)，腎上腺素受體對(duì)兒茶酚胺不敏感， 又需要加大藥物劑量，形成惡性循環(huán)。 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增加， 加快糖原異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解， BUN、尿酸生成率增高。,近年來(lái)不斷有應(yīng)用碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸酸中毒獲得成功的報(bào)道。Macias 用HVHF治

14、療13例嚴(yán)重乳酸酸中毒， 13例中10例經(jīng)72h治療后HCO3恢復(fù)至正常，預(yù)后改善。,20,Zimmerman et al, Neph, Dial ADQI2000 季大璽，謝紅浪，徐斌，南京軍區(qū)總醫(yī)院，“連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展”， 腎臟病與透析移植雜志1999粘第3期第8卷 血液凈化 孫運(yùn)波，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，CRRT治療劑量的探討，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月 胡馬洪，許秀娟，陳楊波，季春蓮，張庚，浙江省立同德醫(yī)院，“持續(xù)高容量血液濾過(guò)治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月 吳偉芳，方強(qiáng)，方雪鈴，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，“連續(xù)性高流量血液濾過(guò)治療嚴(yán)重感染伴多器官功能障礙綜合癥病人的療效及安全性研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月 宋青，周飛虎，潘亮，解放軍總醫(yī)院，“高容量血液濾過(guò)在妊娠合并急性重癥胰腺炎中應(yīng)用分析”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)論文匯編，2008年5月,2