1、咯血,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義,咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。 1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。 2 、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。 在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。 3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)、肺栓塞。 4、其他出血性疾?。貉“灏籽?、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,咯 血 量 的 估 計(jì) 小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi) 中量

2、咯血：每日咯血量在100300ml 大量咯血：每日咯血量500ml為大咯血或一次咯血300500ml 咯 血 的 顏 色 鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌,4,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的機(jī)理,1. 血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通秀性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血。 2. 血管壁侵蝕，破裂 肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形

3、成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核。 3. 肺血管內(nèi)壓力增高 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。 4. 止、凝血功能障礙 常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基 上也可能出現(xiàn)咯血。 5. 機(jī)械性損傷 外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對(duì)血管的機(jī)械性損傷引起咯血。2,5,學(xué)習(xí)交流PPT,伴隨癥狀,1、發(fā)熱：感染性疾病； 2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、 支氣管肺癌等； 3、嗆咳：支氣

4、管肺癌、支原體肺炎等； 4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化 膿性肺炎等；,6,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血于嘔血的鑒別,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張 消化性潰瘍、肝硬化 肺癌、肺炎、心臟病 食管胃底靜脈曲 癥狀 喉部癢感胸悶咳嗽 上腹不適惡心嘔吐 出血方式 咯出 嘔出可噴射狀 混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)敢?PH 減性 酸性 黑便 無，咽下可有 有，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日 痰性狀 痰中帶血，持續(xù)數(shù)日 無痰,7,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血先兆表現(xiàn)： 咽喉發(fā)癢或刺激感，胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、 口感甜或咸等，其中以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)者多見。 窒息先兆表現(xiàn)： 1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊

5、張；（2）煩躁不安， 患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān) 緊閉；（4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從 口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停 ，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁,8,學(xué)習(xí)交流PPT,大咯血窒息的急救,立即進(jìn)行體位引流，這是搶救咯血窒息簡(jiǎn)便而有效易行的方法，方法是立即將病人取頭低腳高45的俯臥位，頭稍后仰，輕拍背部，將血咯出。 保持呼吸道通暢，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。 如效果不明顯時(shí)，用開口器張開口腔，清理咽部血液后立即行氣管插管或氣管切開以吸出血塊，緩解氣道梗阻，并給予高濃度氧吸入，氧氣流量56L/分，并注意濕化，因

6、為高流量氧可使呼吸道干燥，不利于血塊排出。必要時(shí)使用呼吸興奮劑。 止血。選用強(qiáng)而有效的止血藥物，如腦垂體后葉素等，但高血壓、冠心病及孕婦忌用。并配血備用。 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救用品，包括急救藥品，吸引器，氣管插管包，氣管切開包等。 絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，禁止探視，并做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在床旁，使病人有安全感，保持安靜，在觀察病情的同時(shí)指導(dǎo)病人將血輕輕咯出，千萬不能憋氣，因?yàn)楸餁鈺?huì)造成更大的出血，并有窒息的危險(xiǎn)。 嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、呼吸、脈搏、發(fā)紺及神志等變化，注意咯血的性質(zhì)和量，防止再度窒息。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,病歷分析,患者徐觀文，男，64歲，因“

7、咯血5天，加重2天”入院。 初步診斷：咯血待查 本病例特點(diǎn)：患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，鮮紅，量較少，無頭暈頭痛，無胸痛胸悶，無明顯咳嗽咳痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心等其他不適，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮，給予止血、消炎治療，2天前咯血量突然增多，1天內(nèi)共約500ml，轉(zhuǎn)本院急診，予止血等對(duì)癥治療后，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收住入院。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,入院查體： 神清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，口唇微紺，淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，全腹軟，無明顯壓痛反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。 輔助檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-03-1

8、5本院查糞便檢查（糞便常規(guī)）+OB(門診)：隱血試驗(yàn)+。2012-03-15本院查血常規(guī)（五分類）（急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.410E9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9110E12/L，血紅蛋白122g/L，血小板計(jì)數(shù)18010E9/L。特殊檢查：2012-03-11省中醫(yī)院肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮。 既往史： 患者過去體質(zhì)良好。按國家規(guī)定接種疫苗。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長(zhǎng)期用藥史；無可能成癮藥物。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查,2012-03-15查肺部CTA示兩側(cè)支

9、氣管動(dòng)脈細(xì)小扭曲，位置較高。 2012-03-16查尿常規(guī)+比重+有形成分(病房)：紅細(xì)胞31.6/l。 2012-03-16查超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：超敏C反應(yīng)蛋白1.00mg/L。 2012-03-20查血常規(guī)（五分類）（病房）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.010E9/L，中性粒細(xì)胞(%)61.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2410E12/L，血紅蛋白99g/L，血小板計(jì)數(shù)16310E9/L。 2012-03-20查凝血功能常規(guī)檢查+D-二聚體：凝血酶時(shí)間22.1秒，D-二聚體665ug/L。 2012-03-20查血沉(病房)：2。2012-03-20查肝腎脂糖電解質(zhì)測(cè)定CYC：總蛋白56.0g/L，鉀3.42mm

10、ol/L，鈉122mmol/L。 2012-03-20查超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：47.00mg/L。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,住院經(jīng)過及主要治療措施: 患者住院后給與心電監(jiān)護(hù)，咯血體位，予普魯卡因，PAMBA、止血敏，蛇毒血凝酶，垂體后葉素，特治星等止血抗炎治療。于3月17日0時(shí)進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后無明顯咯血，停垂體后葉素組。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷： 有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。 焦慮或恐懼與大咯血及咯血不止有關(guān)；與知識(shí)缺乏有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān) 。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施 1.心理安慰護(hù)士應(yīng)守在病人身邊，使之有安全感，并做必要的解釋，使其

11、放松身心，配合治療。反復(fù)多次咯血，鼓勵(lì)患者輕輕將血咯出，防止血液阻塞支氣管；及時(shí)擦凈口邊血污，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持舒適。 2.安靜休息宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。協(xié)助床上大小便。 3.飲食 囑患者進(jìn)食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，每次適宜量為150200ml ，特別要注意保持大便通暢，大咯血時(shí)暫禁食。 4.窒息的預(yù)防及搶救配合。 5.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)備吸引器。必要時(shí)介入準(zhǔn)備，纖支鏡下止血，氣管插管準(zhǔn)備，和手術(shù)準(zhǔn)備。,15,學(xué)習(xí)交流PP

12、T,護(hù)理措施： 6、用藥護(hù)理： (1)止血藥物：-垂體后葉素：咯血量較大者常用垂體后葉素6l2u加入l0%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素1224u加入l0%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。 -巴曲亭或立止血：是一種血凝酶，可增加凝血功能。 -氨甲苯酸、止血敏：治療纖維蛋白溶解過渡引起的出血。 -普魯卡因：作用機(jī)理是降低肺循環(huán)的壓力及鎮(zhèn)靜作用。 -凝血酶原復(fù)合物: -人纖維蛋白原：本品來源于健康人血漿，在凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解變成纖維蛋白，在纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX）作用下，形成堅(jiān)實(shí)纖

13、維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用。 (2)鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510mg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 (3)鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)常用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備： 1、術(shù)前均行凝血功能，術(shù)前四項(xiàng)。 2、備皮。必要時(shí)備血。 3、詳細(xì)詢問藥物過敏史，做好碘過敏試驗(yàn)等。 4、準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備，備砂袋，術(shù)前建立有效的靜脈通道，記錄患者術(shù)前血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以備術(shù)后護(hù)理數(shù)值對(duì)照。 5、更換好足夠的止血藥物如垂體，血管擴(kuò)張劑等 6、心理護(hù)理,17,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后護(hù)理： 1.體

14、位與休息 臥床制動(dòng)，床上大小便，患肢制動(dòng)24h,出血停止1-3天后可逐漸床上活動(dòng)，3天后可在床邊坐起，一般5天后可下床輕微活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。 2.體位舒適護(hù)理因患者處于一種強(qiáng)迫體位時(shí)間過長(zhǎng),存在全身肌肉緊張、腰背酸痛等不適感。為減輕患者的痛苦,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身方法:患者用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)體位,避免屈膝、屈髖;在術(shù)側(cè)肢體的踝部、膝下用襯墊,經(jīng)常按摩患者的背部和肢體,或用三角墊輪換置于兩側(cè)背部。 3.病情觀察術(shù)后24 h 內(nèi)行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度變化,直至生命體征穩(wěn)定。術(shù)后有些患者出現(xiàn)低熱,可不予處理。觀察患者的咳嗽、咳痰情況,特別注意痰液的性質(zhì)。術(shù)后有

15、些患者短期內(nèi)咳暗紅色痰或痰中帶少量血絲,這是正?，F(xiàn)象，告訴患者不要緊張。 4.穿刺部位的觀察及護(hù)理手術(shù)結(jié)束后穿刺處繃帶加壓扎,用0. 5 kg 砂袋壓迫6 h ,寬膠布固定12h,觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫形成。避免劇咳、打噴嚏和用力解大便,以免腹壓驟增而導(dǎo)致穿刺口出血。如有出血應(yīng)立即雙手壓迫,并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 5.下肢血液循環(huán)的觀察嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況(3060 s/ 次) ,雙足同時(shí)觸摸,以便對(duì)照,警惕動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。若出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)白、皮溫下降、感覺異常、肌力減退等現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥

16、物,并配合物理治療。 6.鼓勵(lì)患者飲水支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用造影劑劑量大,術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,以加速造影劑排泄,保護(hù)腎功能。一般術(shù)后引水2 000 mL 以上,飲水時(shí)提供吸水管,并向患者做好解釋,說明飲水的目的。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥的觀察,1出血 穿刺局部出血是最常見的并發(fā)癥,其原因是栓塞后壓迫位置偏移、 加壓包扎不到位、穿刺困難重復(fù)置管、應(yīng)用肝素抗凝、患者不配合、過 早活動(dòng)肢體 2發(fā)熱因栓塞后吸收熱或感染而產(chǎn)生。 3尿潴留 患者多在緊急情況下行急診手術(shù),沒有時(shí)間練習(xí)床上排尿,術(shù)后不 習(xí)慣平臥排 尿;局部創(chuàng)口疼痛; 術(shù)前未排空膀胱,術(shù)中出現(xiàn)尿意,長(zhǎng)時(shí)間憋尿,膀胱過度充 盈而無力排尿;

17、 前列腺肥大。 4再咯血與術(shù)中栓塞不徹底、栓塞材料不當(dāng)、栓塞劑吸收造成部分血管 再通、側(cè)支循環(huán)血管再生、栓塞后感染使支氣管受損、原發(fā)病進(jìn)展等有關(guān)。 5脊髓損傷 原因是支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合支、高濃度造影劑損傷脊 髓、脊髓根動(dòng)脈水腫阻塞造成脊髓缺血 6下肢動(dòng)脈血栓形成常發(fā)生在栓塞后24 h內(nèi),與穿刺時(shí)血管內(nèi)膜受損、栓 塞后過度加壓包扎、大量出血后血液濃縮、高血壓患者存在動(dòng)脈硬化等因 素有關(guān) 7變態(tài)反應(yīng)因使用造影劑而引起過敏,19,學(xué)習(xí)交流PPT,思考題 1、大咯血急救流程 2.、咯血常見病因 3、垂體后葉素的作用及副作用,20,學(xué)習(xí)交流PPT,需解決的問題,1 出現(xiàn)咯血如何應(yīng)對(duì)； 2 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前術(shù)后護(hù)理； 3 出院后如何預(yù)防咯血；,21,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的預(yù)防 1.預(yù)防感冒外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。 2.注