1、功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding,1,學(xué)習(xí)交流PPT,功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱：功血 指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,定義,2,學(xué)習(xí)交流PPT,女性生殖功能周期性特征：,卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性變化 下丘腦垂體卵巢（H-P-O）的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸 靈長(zhǎng)類生殖周期也稱月經(jīng)周期,月經(jīng)周期,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,月經(jīng)血來源及特征,12h塌陷缺血的內(nèi)膜功能層的血管破口，血流緩慢、量少 （血管內(nèi)凝血，血小板血栓） 2436h功能層脫落，基底層血管殘端暴露，血量多

2、 36 h內(nèi)膜血管殘端血栓形成及內(nèi)膜修復(fù)，出血減少并停止 月經(jīng)血：75動(dòng)脈血與25靜脈血 包含子宮內(nèi)膜組織碎片、前列腺素（子宮收縮作用）、 來 自內(nèi)膜的大量纖維蛋白溶酶（液化作用，不凝）,月經(jīng)周期,6,學(xué)習(xí)交流PPT,正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性,經(jīng)期內(nèi)膜崩解為全內(nèi)膜性，脫落迅速而完全，并在雌 激素作用下內(nèi)膜再生修復(fù)使經(jīng)血停止。 流血的自控機(jī)制與雌、孕激素順序作用有關(guān)。 下丘腦垂體卵巢軸完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān),月經(jīng)周期,7,學(xué)習(xí)交流PPT,分 類,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào)

3、20-30% (ovulatory menstrual dysfunction),功血分 類,8,學(xué)習(xí)交流PPT,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,9,學(xué)習(xí)交流PPT,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)外因素：情緒、營(yíng)養(yǎng)、代謝、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過度運(yùn)動(dòng)等大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng),靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,病因和病理生理,10,學(xué)習(xí)交流PPT,青春期功血,H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成,病因和病理生理,11,學(xué)習(xí)交流PPT,絕經(jīng)過渡期功血,卵巢對(duì)垂體促性腺激素

4、的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻,病因和病理生理,12,學(xué)習(xí)交流PPT,低水平雌激素維持 在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,病因和病理生理,13,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加 內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激素作用 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 缺乏足夠組織丟失量 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 小A缺乏螺旋化，收縮不力 凝血與纖溶異常 纖溶亢進(jìn)；凝血

5、功能缺陷 血管舒張因子異常 增生期內(nèi)膜含PGE2血管 擴(kuò)張，出血,病因和病理生理,14,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜病理變化,子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia） 單純型增生 (simple hyperplasia) 復(fù)雜型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypical hyperplasia) 增生期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium) 萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium),15,學(xué)習(xí)交流PPT,類型 腺體 間質(zhì) 腺上皮 預(yù)后 簡(jiǎn)單型 密集 增生 單層 1Ca 輪廓不規(guī)

6、則 假復(fù)層 腺腔擴(kuò)大 復(fù)雜型 高度增生 減少 復(fù)層 3Ca 背靠背 假復(fù)層 不典型 異型增生 核分裂相 15 Ca (前者基礎(chǔ)上),子宮內(nèi)膜增生癥比較,16,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜單純型增生,17,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生,18,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜不典型增生,19,學(xué)習(xí)交流PPT,萎縮型子宮內(nèi)膜 腺體 少而小, 腺管狹而直,腺上皮單層立方形或低柱狀, 間質(zhì) 少而致密,20,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血 繼發(fā)貧血 可導(dǎo)致休克,21,學(xué)習(xí)交流PPT,1病史,異常子宮出血的類型、 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病,診斷,

7、22,學(xué)習(xí)交流PPT,2體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,診斷,23,學(xué)習(xí)交流PPT,3輔助檢查,（1） 診斷性刮宮 （2）盆腔B型超聲檢查 （3）宮腔鏡檢查 （4）基礎(chǔ)體溫呈單相型 （5）激素測(cè)定 血孕酮值 血睪酮、催乳激素 甲狀腺功能,診斷,（6）宮頸粘液結(jié)晶 （7）宮頸細(xì)胞學(xué) （8）妊娠試驗(yàn) （9）血RT （10）凝血功能,24,學(xué)習(xí)交流PPT,無排卵性功血,25,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤 生殖器官感染 生殖器官損傷,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血 全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能

8、亢進(jìn)或減退等,26,學(xué)習(xí)交流PPT,一般治療 藥物治療 手術(shù)治療,治療,27,學(xué)習(xí)交流PPT,一般治療,預(yù)防感染 糾正貧血 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息,治療,28,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療 - 功血的一線治療,治療原則 青春期及生育年齡無排卵性功血： 止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功血： 止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,29,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，2448小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)重新考慮功血診斷,止血,30,學(xué)習(xí)交流PPT,1）雌激素 尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短

9、期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面 血紅蛋白小于70g/L,適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 CEE1.25-2.5mg q6h起 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P 禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者,止血,31,學(xué)習(xí)交流PPT,2）孕激素 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者,作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用 子宮內(nèi)膜脫落法 (藥物刮宮) P5-10天 孕激素內(nèi)膜萎縮法 P全周期 常用藥物17-羥孕酮衍生物 （ 甲羥孕酮） 19-去甲睪酮衍生物 （炔諾酮 舉例）,止血,32,學(xué)習(xí)交流PPT,3）聯(lián)合用藥 (注意OC禁忌證),

10、口服避孕藥 復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?出血量不太多- 36個(gè)周期 大量出血 - 減量原則 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 減量原則 (黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg),止血,33,學(xué)習(xí)交流PPT,4）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力 適用于絕經(jīng)過渡期功血 5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 嚴(yán)重月經(jīng)過多。80-90% 減少 或閉經(jīng) 6）其他：抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 促凝藥物 如立止血針劑 非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑 (改變TxA2與PGI2比例) (NSAIDs) 甲滅酸 氯滅酸,止血,34,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 調(diào)整月經(jīng)周期,

11、青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生,調(diào)整周期,35,學(xué)習(xí)交流PPT,1）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者,模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。,5,10,15,21,1,用藥日期,6,10,15,20,25,人工周期日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,結(jié)合雌激素 1.25mg/d,黃體酮10mg/d,調(diào)整周期,36,學(xué)習(xí)交流PPT,2）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥,適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血 O

12、C*3周期，可重復(fù)應(yīng)用,調(diào)整周期,37,學(xué)習(xí)交流PPT,3）后半周期療法：,適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血 月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用藥日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,黃體酮10mg/d,調(diào)整周期,38,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵 藥物：氯米芬 絨促性素 尿促性素,促排卵,39,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 止血 1)E 2)P 3）聯(lián)合用藥E+P,E+P+T 4)T 5)宮內(nèi)IUD-P 6) 其他 2. 調(diào)整月經(jīng)周期 1）雌、孕激素序貫

13、法 2）雌、孕激素聯(lián)合法 3）P后半周期療法 3. 促排卵 有生育要求者,無排卵性功血藥物治療 小結(jié),40,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血 經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，伴子宮內(nèi)膜增生癥，知情選擇,41,學(xué)習(xí)交流PPT,排卵性月經(jīng)失調(diào),黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium),42,學(xué)習(xí)交流PPT,黃體功能

14、不足,黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短,病 因,43,學(xué)習(xí)交流PPT,黃體功能不足,44,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)病機(jī)制,卵泡發(fā)育不良 卵泡期FSH缺乏 LH脈沖峰值不高 排卵峰后LH低脈沖缺陷 高催乳激素血癥,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂,發(fā)病機(jī)制,45,學(xué)習(xí)交流PPT,病理：,子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步,病理,46,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)周期正常，卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短 不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn),臨床表現(xiàn),47,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日 子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落

15、后2日,診斷,48,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育 氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過早衰退,治療,49,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黃體功能補(bǔ)充療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭2.5-5.0mg/d,治療,50,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,黃體發(fā)育良好 但萎縮過程延長(zhǎng) 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,病因,51,學(xué)習(xí)交流PPT,黃體萎縮不全,52,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)病機(jī)制,下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂 溶黃體機(jī)制失常,內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響,不能如期完整脫落,發(fā)病機(jī)制,53,學(xué)習(xí)交流PPT,病理,月經(jīng)期第56日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜， 常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)期第34日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落,病理,54,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)與診斷,月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)9-10天，且出血量多 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢 在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存,臨床表現(xiàn)