1、第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作,第十三章 呼吸困難,1,學習交流PPT,主要內容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,2,學習交流PPT,哮喘-全球性疾病,世界上有1.5億 哮喘病人,用于治療哮喘病的費用已經超過肺結核和艾滋病的總和,全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多,我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加,3,學習交流PPT,定 義,支氣管哮喘 是由多種炎癥細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞等） 及其產生的 細胞組分 參與的、以氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。,這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

2、等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數患者可自行緩解或經治療緩解。,4,學習交流PPT,環(huán)境因素,炎癥介質,氣道狹窄,5,學習交流PPT,環(huán)境因素,6,學習交流PPT,7,學習交流PPT,氣道炎癥,炎癥介質,嗜酸粒細胞,肥大細胞,T淋巴細胞,其它細胞,組胺 白三烯 前列腺素 陽離子蛋白 蛋白酶 細胞因子,8,學習交流PPT,氣道狹窄,粘液分泌增多 粘液栓,血管通透性增高 水腫,平滑肌收縮,中性粒細胞嗜酸性細胞浸潤,基底膜增厚,上皮脫落,9,學習交流PPT,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的氣道,平滑肌收縮,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道

3、,10,學習交流PPT,11,學習交流PPT,氣道狹窄纖支鏡下對比,正常人,哮喘病人,12,學習交流PPT,臨床特點,呼氣性呼吸困難,哮 鳴,病情加重則喜坐位或前傾位,危重時可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點,哮鳴音的響亮程度常 提示哮喘的嚴重程度,13,學習交流PPT,診斷與鑒別診斷(1),1既往病史,2癥狀與體征,3排除診斷,4重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難 雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸 急性左心衰,經吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重 氧合指數下降 心率120次/分；只言片語或不能說話 精神焦慮不安或出現嗜

4、睡等意識障礙 PaCO2轉為正常，或45mmHg,14,學習交流PPT,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,15,學習交流PPT,診斷與鑒別診斷,實驗室檢查,胸 片,病情監(jiān)護,（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）血氧飽和度監(jiān)測 （4）動脈血氣分析,常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電監(jiān)護,16,學習交流PPT,迅速控制 哮 喘,給 氧,治 療,控制哮喘 癥 狀,17,學習交流PPT,治 療,糖皮質激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用腎上腺素能藥物,藥物治療,危重患者搶救,18,學習交流PPT,謝謝,19,學習

5、交流PPT,支氣管哮喘急性發(fā)作的分度,20,學習交流PPT,支氣管哮喘急性發(fā)作的分度,21,學習交流PPT,心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 高心、冠心、風心等病史 過敏史、家族史 癥狀 混合性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難、 粉紅色泡沫痰 膿黃痰 體征 兩肺底對稱水泡音 哮鳴音、過度充氣征 心臟增大、奔馬律 無心臟異常體征 影像學 以肺門為中心的蝶狀或 清晰，透亮度增加 片狀模糊陰影 治療 強心、利尿、擴血管 支氣管擴張劑 忌用 腎上腺素 嗎啡,22,學習交流PPT,消除病因,避免接觸致敏原 （ 花粉、螨蟲、 海鮮、藥物） 去除環(huán)境因素 （保暖、控制感染、 停止運動、 消除精神因素）,23,學習交流

6、PPT,鼻導管 面罩 一般吸入氧濃度3050， 并應注意濕化。 有CO2潴留時 低流量 持續(xù)吸氧（ FiO230 ）,吸氧,24,學習交流PPT,抗炎治療,糖皮質激素,抑制氣道炎癥反應，降低氣道高反應性 對氣道炎性損傷組織的修復。 減輕氣道粘膜水腫和充血。 抑制氣道粘液腺的分泌。 氣道的間接解痙作用。,25,學習交流PPT,糖皮質 激素,靜脈用藥,甲基強的松龍 氫化可的松 地塞米松,吸入治療,培氯米松（必可酮） 布地奈德（普米克令舒） 氟替卡松（輔舒酮）,口服治療,強的松 阿塞松,使用原則:,早期、足量、短程、靜脈給藥,26,學習交流PPT,作用機制： 激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 迅速

7、緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小 支氣管擴張效應是茶堿的1000倍 ， 緩解癥狀的首選藥物之一 分類：,受體激動劑的作用機制和分類,27,學習交流PPT,抗膽堿藥 M受體拮抗劑迷走神經張力降低松弛平滑肌 。 異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。 窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用,28,學習交流PPT,吸入治療,29,學習交流PPT,30,學習交流PPT,茶堿（黃嘌呤）類藥物 增加細胞內cAMP濃度，細胞內鈣離子減少支氣管舒張 （1）24小時內未使用過茶堿類藥物的患者: 氨茶堿的負荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，

8、繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。 （2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。,31,學習交流PPT,急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理,1、氧療：糾正缺氧 鼻導管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時，則給予持續(xù)低流量吸氧 機械通氣治療 若病情惡化并出現下列指征： 神志改變，意識模糊； 心率140次/分； PaO28kpa(60mmHg)； PaCO26.67kpa(50mmHg) 血pH7.25； 一般狀態(tài)衰竭,32,學習交流PPT,急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理,2、迅速解痙治療 受體激動劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、 口服等 抗膽堿藥： 吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙 托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。 茶堿： 靜脈用氨茶堿 腎上腺皮質激素： 靜脈應用糖皮質激素 原則：早期、足量、切忌小劑量遞增， 病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。,33,學習交流PPT,3、補液 一般用5%GS或GNS 2000-4000ml/天，靜滴， 平喘藥、激素