1、,凝血系統(tǒng)的臨床應(yīng)用,正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡,凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种啤?為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號， 有凝血因子，i等。,什么是凝血因子？,檢測項(xiàng)目及臨床意義,【一】凝血酶時(shí)間測定（prothrombin time PT）,（一）方法學(xué)溯源： 在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間

2、即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。,（二）參考值及報(bào)告方式： PT：直接報(bào)告患者及正常對照的PT秒數(shù)。參考值為1114s，超過正常3s 為異常。 PTR：報(bào)告凝血酶原時(shí)間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。 PA：百分活動(dòng)度：由PT的標(biāo)準(zhǔn)曲線（凝血時(shí)間vs百分活動(dòng)度）讀取。 PA為PT的相對值指標(biāo),其臨床意義基本同PT INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR= PTRISI ISI值為國際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越 低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。 INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。,濃度或者活性百分比 （對數(shù)）,【二】活化部

3、分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）,(一)方法學(xué) 溯源： 37條件下，以白陶土激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 （二）參考范圍：APTT (sec)：2745s,（三）臨床意義： 延長 受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。 對內(nèi)源凝血途徑因子（、）缺乏較敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。 在使

4、用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長 異?？鼓镔|(zhì)增多：長期輸注F可產(chǎn)生F抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。 纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長。,縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。,【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測定（Fibrinogen coagulative time,FIB）,（一）方法學(xué) 溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚

5、體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系,（二）參考范圍：2-4g/L （三）臨床意義： Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。 Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。,【四】凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）,原理： 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋

6、白絲所需時(shí)間。,（二）參考范圍：0-20s （三）臨床意義： 延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。,D二聚體與FDP,D二聚體：纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物 FDP：纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白（原）被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱。 D二聚體：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) FDP：原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),獨(dú)特的美國FDA批準(zhǔn)標(biāo)志,FDA批準(zhǔn)IL的DD產(chǎn)品可標(biāo)有“排除診斷靜脈血栓性疾病”,正

7、常人,靜脈血栓栓塞VTE 患者,DD濃度分布,假陽性（無VTE, DD高） 懷孕的病人 產(chǎn)后一周內(nèi) 惡性腫瘤 外科手術(shù)一周內(nèi) 年齡大于80歲 膿血癥 出血 急性心梗 膠原血管病 肝損傷,結(jié)論,陰性DD患者可以除外VTE，且無需影像學(xué)檢查，縮短診斷時(shí)間，減少診斷費(fèi)用。 DD連續(xù)監(jiān)測有利于預(yù)防靜脈血栓疾病的復(fù)發(fā)以及監(jiān)測口服抗凝藥的使用時(shí)間。,纖溶活性判斷,FDP（-）和DD（-）： 若是定量分析則纖溶活性偏低，見于血栓性疾病。 FDP（+）和DD（+）： 繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，見于DIC、溶栓治療。 FDP（+）和DD（-）： 視定量分析結(jié)果而定，見于肝病，具有一定纖溶活性的 健康人，原發(fā)性纖溶活性

8、亢進(jìn)等。 FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽性。,【九】AT抗凝系統(tǒng),AT抗凝系統(tǒng),AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成成分，是體內(nèi)主要的凝血酶抑制物 對絲氨酸蛋白酶如：FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa等有抑制作用 AT缺陷癥導(dǎo)致血栓形成，機(jī)制主要與抗凝活性和肝素結(jié)合能力降低有關(guān)。 AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強(qiáng)10002000倍。,AT是肝素抗凝血過程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性降低時(shí)，肝素的抗凝活性明顯降低或失去活性，所以在肝素的治療監(jiān)測中，必須了解AT的水平，以防不必要的且危險(xiǎn)的大劑量的治療 AT活性為70%時(shí)，肝

9、素作用約降低65% AT活性為50%時(shí)，肝素作用只有原來的1/5，應(yīng)考慮補(bǔ)充AT,AT的臨床作用：,AT臨床應(yīng)用價(jià)值,易栓癥診斷 肝素抗凝治療前AT水平評估 血栓及血栓前狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后評估AT，嚴(yán)重性，預(yù)后不好 DIC的病程監(jiān)測、療效判斷和預(yù)后評估 嚴(yán)重肝病、腎病綜合征病情判斷、預(yù)防血栓,血液科：血友病、血管性血友病 心內(nèi)科：心梗、溶栓和抗凝治療 神經(jīng)內(nèi)科：腦梗塞、溶栓治療 傳染科：重癥肝炎 外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病) 婦產(chǎn)科：DIC、反復(fù)流產(chǎn)、 骨科-血友病(骨關(guān)節(jié)病變)，易誤診,血栓與止血涉及臨床各科,1.靜脈血1:9枸櫞酸鈉抗凝劑全血，充分混勻。血液如發(fā)現(xiàn)凝固，應(yīng)棄去不用。血量超過或不足10%以內(nèi)為可用標(biāo)本。,2.在運(yùn)送中應(yīng)避免劇烈振動(dòng)和日光直射；一般要求自采血到測定不得超過4 h，不可久貯；如在室溫中貯存過久，第因子會(huì)破壞;另一方面，在4 貯存過久， 會(huì)導(dǎo)致第因子活化。實(shí)驗(yàn)室在取得血樣后應(yīng)盡快分離血漿并盡快測定。如不能完成試驗(yàn)，（最好在-70，或者當(dāng)貯存時(shí)間較短時(shí)，可以置于-20條件下），在實(shí)驗(yàn)前將血漿于37下快速融化,3.血漿標(biāo)本離心：30