1、,急診危重病情判斷和評(píng)分,北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科,馬青變,如何判斷病情？ 靠理論基礎(chǔ)? 靠臨床經(jīng)驗(yàn)? 靠化驗(yàn)檢查?,靠大型設(shè)備? 靠多科會(huì)診? 試試危重病評(píng)分！,量化 統(tǒng)一,急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念,危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：,根據(jù)疾病的重要癥狀 、體征 、生理參數(shù),進(jìn)行加權(quán)或賦值,從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度,危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng),疾病特異性評(píng)分方法：Glasgow coma scale, APGAR,TIMI,非特異性評(píng)分系統(tǒng): APECHE評(píng)分，SOFA， MODS,潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新 early warning score ,modified early warning score,急診潛在危重病評(píng)

2、分系 統(tǒng) resuscitation emergency,urgent semi-urgent non-urgent,從貌似低危的 病人中揀出高 危患者,潛在危重病評(píng)分系統(tǒng),RAPS, 評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),REMS 預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性,EWS, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人,MEWS 對(duì)急診病人去向的分揀和類選治療,SIRS SCS, 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性,MEES 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量,PSS, 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè),RAPS和REMS,RAPS （rapid ac

3、ute physiology score,）,快速急性生理評(píng)分，1987，Rhee etc 適用范圍：16歲以上成人 適用場(chǎng)所：院前、急診、普通病房和ICU RAPS評(píng)分包括： 血壓、呼吸、脈搏、GCS 四項(xiàng)參數(shù) 每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分,RAPS和REMS,REMS rapid emergency medicin score,快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，Olsson,REMS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS,年齡、氧飽和度 6個(gè)參數(shù),每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分,REMS優(yōu)于RAPS：,可以預(yù)測(cè)急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率,EWS和MEWS EWS early warning

4、 score 早期預(yù)警評(píng)分 英國(guó)，上世紀(jì)90年代,改良早期預(yù),MEWS modifed early warning score 警評(píng)分 2001，Subbe,適用范圍：成人，院前、急診、病房 臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，合理分流急診病人的 去向,EWS和MEWS,EWS 3分：,提醒醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案,MEWS評(píng)分5分：,是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn),評(píng)分5分，大多數(shù)不需住院治療;,評(píng)分5分, 病情變化危險(xiǎn)增大,有“潛在危重病”危險(xiǎn),住?？撇》可踔罥CU的危險(xiǎn)增大。,評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。,SCS,SCSSimple clinical score,簡(jiǎn)單臨

5、床評(píng)分，2006，kellet,臨床意義：,預(yù)測(cè)急診病人30天內(nèi)死亡率,SCS與病死率對(duì)應(yīng) 關(guān)系：,8-11分高危,12分以上極高危， 死亡率達(dá)29以上,MEES,the Mainz emergency evaluation score, Mainz 急診評(píng)分法 90年代,臨床應(yīng)用：,評(píng)價(jià)急診病人的病死危險(xiǎn)性,評(píng)價(jià)急診病人的 搶 救 復(fù)蘇效 果,MEES評(píng)分包括7項(xiàng)臨床指標(biāo)：,GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、,動(dòng)脈血氧飽和度和疼痛。,每個(gè)指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，,分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重,多器官功能障評(píng)分系統(tǒng),多器官功能障評(píng)分系統(tǒng),MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最

6、為廣泛,缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)，且心血管評(píng)價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓 監(jiān)測(cè)而不便或容易缺如；,SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展 也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充,CIS是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā) 通過器官細(xì)胞損傷程度來(lái)評(píng)價(jià)MODS的病情,評(píng)價(jià)方法獨(dú)特，評(píng)價(jià)結(jié)果良好,MODS評(píng)分,MODS-multiple system organ failure, 1995,Marshall,MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常,MODS評(píng)分的總分為024分,MODS評(píng)分,研究表明：, 與ICU病死率有

7、顯著的正相關(guān)關(guān)系,評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100, 與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系, 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：,神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大,SOFA,SOFA -sepsis-related organ failure assessment，,序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分，1994,原則在于:,尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法,以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙 評(píng)價(jià)從輕微功能障礙到重度衰竭程度,反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展 由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征,CIS,CIS -cellular injury score，細(xì)胞損傷評(píng)分，1989 Hirasawa 臨床應(yīng)用于評(píng)價(jià)休

8、克、MODS患者的病情,CIS由3個(gè)不同的細(xì)胞代謝變量組成：,動(dòng)脈血酮體比 （ arterial ketone body ratio，AKBR ),動(dòng)脈血中乙酰乙酸鹽與-羥丁酸鹽的比反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài),血漿滲透壓差 （ osm olality gap，OG）,血漿滲透壓的測(cè)量值與計(jì)算值之間的差值由損傷細(xì)胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量,動(dòng)脈血乳酸,是臨床上常用的反映組織缺氧的一個(gè)指標(biāo),每一變量的分值均為03分，總分09分。,CIS,動(dòng)態(tài)地進(jìn)行CIS評(píng)分預(yù)測(cè)效果更好 CIS預(yù)測(cè)病死率的最佳分割點(diǎn)為4分,如果最大CIS5分，則病死率較大（86.3）,CIS大于6.0分的MOF患者中，幾

9、乎沒有存活者,特定器官功能障礙評(píng)分,特定器官功能障礙評(píng)分,心血管疾病評(píng)分,呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分,消化系統(tǒng)疾病評(píng)分,急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分,彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分,S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分 所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分HFSS 急性心肌梗塞的Killip分級(jí),心衰發(fā)展進(jìn)程評(píng)分,TIMI危險(xiǎn)積分 （2001，JAMA）,1 預(yù)測(cè)急性心肌 梗死病人14天 的死亡率,2 評(píng)估冠脈病變 的嚴(yán)重程度-指 導(dǎo)急診醫(yī)師的臨 床

10、決策,呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分,急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分,臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）,急性肺栓塞評(píng)分,肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分,普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分,臨床肺部感染評(píng)分,CPIS clinical pneumonia infection score,Pugin等于1991年首次提出,Carlos等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良,主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病,情及預(yù)后,臨床肺部感染評(píng)分,CPIS評(píng)分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高,CPIS評(píng)分降低，病情緩解 CPIS評(píng)分升高，病情加重,給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降,急性肺栓塞評(píng)分,Wells評(píng)分,Claud

11、ia評(píng)分,Geneava評(píng)分 SYSU評(píng)分,Wells評(píng)分,Wells于1998年首先制定,由于臨床應(yīng)用中諸多不便，后進(jìn)行了修改,結(jié)合D-二聚體的結(jié)果,其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值更高,Wells評(píng)分,急性肺栓塞診斷策略,消化系統(tǒng)疾病評(píng)分,危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分,急性上消化道出血的Rockall評(píng)分 急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分,急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分,急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的,Binder評(píng)分,急性上消化道出血的Rockall評(píng)分,Rockall于1995年提出,對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值,Rockall 評(píng)分,急性上消化道出血的Rockall評(píng)分,03分 死亡危險(xiǎn)很低,45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30,68分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上,對(duì)死