1、從心出發(fā)，收獲健康,ACS診斷與冠心病二級預防管理,1,.,中國心血管疾病的現(xiàn)狀,心血管疾病發(fā)病率 20% 年輕化趨勢,57%,43%,other,CVD 死亡,中國每年因CVD死亡人數(shù)約350萬 第一殺手!,發(fā)病率和死亡率逐漸增高,2,.,中國心血管報告2013顯示，2004-2010年全國心血管死亡率從2004年的240.03/10萬升至2010年的268.92/10萬，該趨勢主要是由于缺血性心臟病死亡上升所致。,中國心血管病死亡率中 缺血性心臟病的死亡率上升趨勢最為明顯,中國心血管報告2013 .,3,.,臨床應盡早識別三類急性致命性胸痛,主動脈夾層,急性肺栓塞,急性冠脈綜合征,發(fā)生率：

2、32%,發(fā)生率：0.3%,發(fā)生率：0.4%,張健, 胡大一等. 臨床心血管病雜志. 2010;26(8):618-620,2006年1月-2007年12月因急性非創(chuàng)傷性胸痛急診就診的患者共696例。其中胸痛中心接診328例，非胸痛中心接診368例。,4,.,急性冠脈綜合征的概念,急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴重進展性疾病 ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合稱NSTE-ACS,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學雜志，2016;25(4):397-404,5,.,當病人突

3、發(fā)胸痛來到急診室,這個病人是ACS嗎？,6,.,ACS的診斷方法,先兆和癥狀,心電圖,影像,心臟標志物,病史，危險因素，體格檢查,7,.,8,.,ACS的典型臨床表現(xiàn),部位：,性質(zhì)：,持續(xù)時間：,多位于胸骨后，可放射至頸肩部、下頜、上腹或左前臂,呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等,穩(wěn)定性心絞痛一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解 UA的胸痛持續(xù)時間通常在20min以上或發(fā)作頻率增加 心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常30min,誘因：,穩(wěn)定性心絞痛常有勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等誘因 UA和心肌梗死可無誘因，可在靜息下發(fā)病,中華心血管病雜志編輯委員會胸痛規(guī)范化評估與診斷共

4、識專家組. 中華心血管病雜志.2014;42（8）：627-632,值得注意的是：老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，需仔細鑒別,9,.,心肌缺血的不典型癥狀,下頜,肩膀,肘部,背部,手臂,胸部,氣促/呼吸困難,冷汗,惡心/嘔吐,腹部,耳朵,咽喉,10,.,心電圖是早期快速識別ACS的重要工具,NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)： 典型表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低0.1mv或者T波改變，并呈動態(tài)變化 變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高 初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解，需要每間隔5-10min復查1次心電圖 STEMI的心電圖表現(xiàn)： 典型表現(xiàn)為2個或以上導聯(lián)ST段弓背抬高

5、 新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI 心電圖表現(xiàn)為缺血相關導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超急性期,10 min 內(nèi)完成首份12導聯(lián)心電圖檢查,中華心血管病雜志編輯委員會胸痛規(guī)范化評估與診斷共識專家組. 中華心血管病雜志.2014;42（8）：627-632,11,.,12,.,ACS時不同的心電圖表現(xiàn),30%的心肌缺血發(fā)作時ST段抬高，50%AMI發(fā)病初始時心電圖無異常,13,.,病例心電圖：,V3V5導聯(lián)輕度ST段下移,可疑NSTE-ACS UA ？or NSTEMI？ 需要結(jié)合心肌標記物,14,.,急性冠脈綜合征相關心肌標記物,15,.,心肌損傷標志物是鑒別患者是否存在心肌梗死的重要指標

6、,肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnI和cTnT是首選標志物 肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性 對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標本后，間隔4-6h復查以排除心肌梗死,心肌損傷標記物水平升高,心肌梗死,心肌損傷標記物水平不高,UA,中華心血管病雜志編輯委員會胸痛規(guī)范化評估與診斷共識專家組. 中華心血管病雜志.2014;42（8）：627-632,16,.,通俗來說，心肌缺血證據(jù)+心肌壞死證據(jù)=心肌梗死 2015 ECS指南中對心肌梗死的診斷標準： 檢出心血管標志物檢測（最好是高敏肌鈣蛋白）升高，至少1次測定值超過第99百分位的數(shù)值，并伴有至少下列一項： 1）

7、缺血癥狀； 2）新發(fā)或者疑似新發(fā)缺血性ECG改變ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）; ECG提示病理性Q波形成； 影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失； 造影或者尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓,心肌梗死的診斷,17,.,心肌梗塞的同一時間可見不同圖形,18,.,心肌梗死心電圖演變和分期,19,.,心肌梗死病例心電圖,20,.,cTn,時間就是“心肌”!,斑塊脫落,胸痛,急診到達,診斷時間,0,-12 to 0 hrs,心肌細胞存活率,3,6,9,12,24,1 hour?,2 hour,2 hour?,AMI快速診斷和排除非常重要！,21,.,ACS的快速診斷：通過臨床表現(xiàn)、心電圖和

8、心肌壞死標記物,臨床表現(xiàn)：可從當前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異常或血流動力學異常或心跳驟停 心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細胞損傷的心肌缺血（UA） 小部分患者可表現(xiàn)為正在進行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學異?；蛐碾姰惓！?Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 臨床表現(xiàn),2. 心電圖,3. 肌鈣蛋白,4. 診斷,非心臟疾病,其他心臟疾病,UA,NSTEMI,STEMI,

9、UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,22,.,ACS的急診診斷流程,癥狀提示ACS,可疑ACS,確診ACS,ECG（-）； 標記物水平正常,ST抬高,無ST抬高,提示STEMI 依據(jù)指南處理,ST-T改變 持續(xù)胸痛 標記物,提示NSTE-ACS 收住院，依據(jù)指南處理,觀察；再次ECG； 4-8h后測標記物,無再發(fā)胸痛； 復查ECG或標記物（-）,再發(fā)胸痛； 隨訪ECG或標記物（+）,負荷試驗,檢查（-）：門診隨訪,檢查（+）,23,.,冠心病的康復二級預防,24,.,雖然ACS診治技術不斷提高當前中國冠心病總體防控形勢依然嚴峻,中國冠心

10、病患病率高1,1. 陳偉偉, 等. 中國心血管病報告2014概要. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(7): 617-622. 2. 陳偉偉, 等. 中國心血管病報告2015概要. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31（6）: 521-528.,2008 年中國大陸地區(qū)有1031.59萬人患缺血性心臟病。1 根據(jù)中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒，2002 年2014 年冠心病死亡率呈上升態(tài)勢。2014 年中國冠心病死亡率城市為107.5/10萬， 農(nóng)村為105.37/10萬， 較2013年均有所上升。2,中國冠心病死亡率不斷攀升2,25,.,過去四十年發(fā)達國家冠心病死亡率大幅下降,美國55歲以上人群冠心

11、病死亡率趨勢1（單位：/10萬人）,流行病學顯示，美國與英國冠心病死亡率大幅下降。,1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002. 2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Corona

12、ry Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12.,英國65-84歲人群冠心病死亡率趨勢2 （單位：/10萬人）,年份,55-64歲男性,55-64歲女性,65歲以上男性,65歲以上女性,26,.,過去四十年發(fā)達國家冠心病死亡率大幅下降,流行病學顯示，美國與英國冠心病死亡率大幅下降。,1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declin

13、es in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002. 2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos On

14、e, 2014, 9(6): 2-12. 3. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 冠心病康復與二級預防中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2013, 41(4): 267-275.,美國55歲以上人群冠心病死亡率趨勢1（單位：/10萬人）,流行病學顯示，美國與英國冠心病死亡率大幅下降。,英國65-84歲人群冠心病死亡率趨勢2 （單位：/10萬人）,年份,55-64歲男性,55-64歲女性,65歲以上男性,65歲以上女性,冠心病康復與二級預防中國專家共識明確指出： ”發(fā)達國家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康復與二級預防“,27,.,疾病治療與預防“兩手抓”可降低冠心病死亡率,英格蘭及威爾士,多項歐

15、美國家研究表明，治療因素（血運重建、以及阿司匹林、華法林和康復治療等二級預防藥物治療）和危險因素控制（血壓、血脂、血糖的變化）是不可忽視的因素,*包括阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI、他汀、華法林、康復治療,美國19802000冠心病死亡率降低原因分析,心肌梗死或血運重建后二級預防*,急性心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛起始治療,心衰治療,慢性心絞痛血運重建,其他治療,血脂降低,收縮壓降低,吸煙率下降,活動增加,BMI增加,治療因素占47%,危險因素變化占44%,糖尿病患病率增加,N Engl J Med 2007;356:2388-98.,28,.,何謂“心臟康復”、“冠心病二級預防”？,心臟康復發(fā)展：

16、已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程1。,1. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 冠心病康復與二級預防中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2013, 41(4): 267-275. 2. 李森, 等. 冠心病患者心臟康復依從性的影響因素及干預措施的研究進展. 中華護理雜志, 2008, 43（5）: 454-456. 3. 毛貴如, 等. 冠心病患者二級預防依從性研究進展. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2016, 22(9): 1322-1326.,心臟康復涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素糾正、健康教育、心理咨詢和行為干預的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗和猝死的危險

17、，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)2。,冠心病二級預防：對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展，改善預后、防止冠心病復發(fā)。主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素，另一個是可靠持續(xù)的藥物治療3。 （ABCDE）,心臟康復,冠心病二級預防是冠心病康復的一部分1,冠心病二級預防,29,.,澳大利亞,冠心病康復與二級預防已成為多國關注的焦點,多國陸續(xù)發(fā)布臨床指南與專家共識。,1. Best Practice Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention_

18、 A Synopsis. Victoria, Australia_ Department of Human Services Victoria. 2. Cardiac rehabilitation programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 1994, 90（3）: 1602-1610. 3. BACPR. BACPR scientific statement: British standards and core components

19、for cardiovascular disease prevention and rehabilitation. Heart, 2013, 99(15): 1069-1071. 4. Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiov

20、ascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention 53(9):744-745. 3.劉遂心,等.心臟康復五大處方之運動處方.中華內(nèi)科雜志.2014;53(10):820-821.,運動處方,安全有效的運動能更加顯著

21、提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能,阻抗運動能夠增加心內(nèi)膜下血流灌注、增加心肌氧供。3,心理處方,忽視精神心理因素，會使患者的治療依從性、臨床預后和生活質(zhì)量明顯降低,藥物處方,改善冠心病患者預后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的藥物,戒煙處方,戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風險，具有優(yōu)良的成本-效益比,營養(yǎng)處方,醫(yī)學營養(yǎng)治療、治療性生活方式改變經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用,32,.,阿司匹林是權威指南一致推薦,中華心血管病雜志. 2007, 40(4): 271-277. 中華心血管病雜志. 2013, 41(3): 181-194. European Heart Journal . 2012,

22、 33: 25692619. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.,1,2,4,5,6,3,二級預防阿司匹林,A,33,.,META分析證實：阿司匹林顯著降低冠心病患者各類心血管事件,APTC2009薈萃分析顯示：長期應用可降低冠心病患者各類心血管事件,非致死性卒中,血管性事件,全因死亡,非致死性心梗,0.5,1.0,1.5,2.0,P 0.001 35631 24,

23、P值 n 研究數(shù),P 0.001 36386 26,P 0.001 33253 20,P 0.001 35544 24,阿司匹林組更優(yōu),安慰劑組更優(yōu),Fundam Clin Pharmacol.2010 Jun;24(3):385-91,二級預防阿司匹林,A,34,.,超過半數(shù)冠心病患者伴有高血壓中國三甲醫(yī)院冠心病患者僅1/3血壓達標,ACTION研究,52%,n=7665 穩(wěn)定性冠心病患者,合并高血壓（140/90）,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. 胡大一等. 中華心血管病雜志

24、. 2010, 38(3): 230-238.,伴發(fā)其他疾病的血壓達標率（%）,伴發(fā)冠心病患者血壓達標率僅為31.3%2,二級預防B,B,35,.,1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項心血管事件,Michael A Weber, et al. Lancet 2004; 363: 204951,*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.,一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風險的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。,早期降壓有效患者*與非早期

25、有效患者相比不同終點事件的風險比,*,*,二級預防B,B,36,.,1. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. 2. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),多重危險因素干預試驗1(MRFIT) (n=361,662),每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,50 40 30 20 10,Framingham 研究2

26、 (n=5209),血脂異常與冠心病密切相關膽固醇升高增加冠心病危險,C,冠心病死亡率隨膽固醇升高而增加,冠心病發(fā)病人數(shù)率隨膽固醇升高而增加,125,100,75,50,25,二級預防C,37,.,中國絕大多數(shù)冠心病患者伴有糖代謝異常而合并糖尿病使患者心血管風險倍增,1.中國心臟調(diào)查組. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2006, 22(1):7-10. 2. Sarwar N, Gao P, et al. Lancet 2010;375:221522,患者比例,二級預防D,76.9%冠心病患者伴有糖代謝異常1,糖調(diào)節(jié)受損,合并糖尿病將使患者心腦血管風險倍增2,冠心病 冠脈死亡 非致死性心梗,卒中各亞型

27、 缺血性卒中 出血性卒中 不明原因卒中,其他血管性死亡,病人 例數(shù),HR(95%CI),I2(95%CI),該分析基于102個前瞻性研究，入選總共530083例患者 HR值經(jīng)過年齡、吸煙狀態(tài)、BMI、收縮壓和試驗分支及性別分層的校正,D,38,.,冠心病康復的分期與心臟康復路線圖1,1.孫佩偉,等.冠心病的康復進展.中國康復理論與實踐.2015;21(12):1425-1429. 2.中華醫(yī)學會心血管病學分會. 冠心病康復與二級預防中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2013, 41(4): 267-275.,穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

28、、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?、心臟瓣膜置換或修復、心臟移植術后等均能從心臟康復中獲益。2,39,.,中華醫(yī)學會心血管病學分會. 冠心病康復與二級預防中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2013, 41(4): 267-275.,推薦措施：以科室為單位建立隨訪系統(tǒng)； 組成人員：臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)咨詢師、心理治療師、運動教練等。 實施方案：制定方案、確定評估參數(shù)、評估時間、數(shù)據(jù)來源等。,現(xiàn)代信息技術有巨大的應用潛力,建立隨訪系統(tǒng)可保證康復的安全性、有效性和依從性,40,.,我國冠心病患者二級預防用藥依從性差,藥物使用率（%）,PURE研究調(diào)查了全球17個國家628個城市和鄉(xiāng)村社區(qū)、153996位

29、居民的心血管疾病二級預防用藥情況，結(jié)果顯示，我國冠心病患者二級預防用藥依從性差，與發(fā)達國家和全球平均水平均呈現(xiàn)較大的差距。,Yusuf S, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet, 2011, 378(9798): 1231-1243.,41,.,中國傳統(tǒng)運動方式有利于冠心病心臟康復,中國傳統(tǒng)運動方式有利于冠心病心臟康復，且易學易練易推廣適合我國國情 動靜結(jié)合的心臟康復運動模式也必須遵循中醫(yī)學辨證論治的基本原則,不同體質(zhì)、不同季節(jié)、不同年齡、不同性別以及不同生活背景的人采用的不同的運動方式的個體化“運動處方”,個體化的運動處方,傳統(tǒng)康復運動有氣功、太極拳、八段錦、五禽戲等,楊環(huán), 等. 中醫(yī)心臟康復新模式初探. 中國民族民間醫(yī)藥, 2016, 25(6): 80-81.,42,.,中西醫(yī)結(jié)合治療，