1、.,1,上消化道出血,.,2,消化道出血,消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。,.,3,病因,上消化道出血的病因 1、消化性潰瘍（胃、十二指腸疾病消化性潰瘍）為最常見病因。第二位為食管、其次是急性胃粘膜損害及胃癌，少見病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒癥、應激性潰瘍?nèi)缒X血管意外等等 2、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。 3、門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形

2、成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。,.,4,.,5,臨床表現(xiàn),消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系 1、嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以下者多只表現(xiàn)為黑便；在幽門以上者常兼有嘔血與黑便，即出血量達50-70ml時可產(chǎn)生黑便；若上消化道出血量為5ml左右時，僅可使大便隱血試驗呈陽性。 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血所表現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的程度與出血量及出血速度有關(guān)。若出血量較大，且速度快者，循環(huán)血容量可迅速減少，導致心排血量降低，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如頭暈、心悸、出汗、脈細數(shù)、

3、血壓下降（收縮壓80mmHg）、皮膚濕冷、煩躁不安或意識不清，急性腎衰可出現(xiàn)少尿或無尿。,.,6,臨床表現(xiàn),3、氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，大量血液進入腸道，血液中蛋白質(zhì)被消化吸收引起血尿素氮短暫增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般在大出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時可達高峰，3-4日后方降至正常。 4、發(fā)熱 在上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5，可持續(xù)3-5天。 5、血象變化 急性失血一般約需3-4小時以上才出現(xiàn)血紅蛋白降低，出血后骨髓有明顯代償性增生，表現(xiàn)在出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞可增高，隨著出血停止，網(wǎng)織細胞逐漸降至正常，若出血未止，網(wǎng)織紅細胞可

4、持續(xù)升高。白細胞計數(shù)也可暫時增高，之血后2-3天即恢復正常。出血者伴脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。,.,7,實驗室及其他檢查,1、血、便檢查 測血紅蛋白、白細胞及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對確定病因、了解出血程度及出血是否停止會有一定幫助。 2、胃鏡檢查 為上消化道出血病因診斷首選檢查方法。一般在上消化道出血后24-48小時內(nèi)急診行內(nèi)鏡檢查，在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部等，判斷出血部位及出血情況，不僅可以明確病因同時可作緊急止血治療。 3、X線鋇餐造影 目前主張X線鋇餐檢查應在出血已停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行，不宜作為首選病因診斷檢查方法

5、。 4、選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或病情嚴重不宜做內(nèi)鏡檢查者。該項造影術(shù)最好在活動性出血情況下檢查，才可能發(fā)現(xiàn)真正的出血病灶。,.,8,實驗室及其他檢查,5、放射性核素顯像 方法是靜脈注射核素標記患者紅細胞后，做腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據(jù)，可起到初步定位的作用。,.,9,治療要點,上消化道大量出血病情嚴重者多可危及生命，需進行緊急搶救。抗休克、補充血容量是首位治療措施。 1、一般搶救措施 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸血液進入氣管引起窒息?；顒有猿鲅陂g應禁食。 2、積極補充血容量 立即開放靜脈、取血配血，迅速補充血容量。輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、

6、右旋糖酐、706代血漿，必要時及早輸入全血，以恢復有效血容量。對原有心臟或病情嚴重患者輸液量可依據(jù)中心靜脈壓進行調(diào)節(jié)，肝硬化患者需輸新鮮血，庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。 3、止血措施 （1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：藥物止血：常用藥物為垂體后葉素（即血管加壓素），對冠心病者禁用。作用機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用達到降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)壓力的目的，臨床一般使用劑量為10U加入5葡萄糖液200ml中，在20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，每日不超過3次為宜。近年來生長抑素多用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，該藥可減少內(nèi)臟血流量的30-40，短期使用無嚴重不良反應，目前用于臨床的有14肽天然生長抑

7、素及奧曲肽等。,.,10,治療要點,三腔氣囊管壓迫止血：適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，且為目前有效止血措施。經(jīng)口或鼻腔插入三腔管，進入胃內(nèi)后使管端氣囊充氣（囊內(nèi)壓50-70mmHg），然后向外牽拉，以壓迫胃底曲張靜脈，此時再充氣位于食管下段的氣囊（囊內(nèi)壓為35-45mmHg），以壓迫食道曲張靜脈。一般都能獲得較好的止血效果，但此方法缺點是患者痛苦并發(fā)癥多（窒息、食管缺血壞死等），目前已不主張為首選止血措施。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下在曲張靜脈部位注射硬化劑，如無水乙醇、魚肝油酸鈉等，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，能達到止血目的且可防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的

8、重要手段。 手術(shù)治療：上述治療方法無效時可作急診外科手術(shù)或頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。,.,11,治療要點,(2)消化性潰瘍及其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：抑制胃酸分泌藥物：應用抑制胃酸分泌藥物，可提高胃內(nèi)pH值，有促進止血作用。對消化性潰瘍及急性胃粘膜病變引起的出血，常用H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，不僅能促進潰瘍愈合且可能有促進止血作用。西咪替?。浊柽溥桑╈o脈滴注400每6-8小時一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁。奧美拉挫（洛賽克）此藥對提高及維持胃內(nèi)PH值作用畢前者更佳。內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療介入治療。,.,12,護理措施,1、密切觀察病情 定時檢測生命體征，如出現(xiàn)血壓下降，脈細數(shù)或

9、面色蒼白、皮膚濕冷等應及時報告醫(yī)生；觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)及性狀；準確記錄出入量，病情嚴重者遵醫(yī)囑留置導尿管測量每小時尿量。 2、判斷繼續(xù)出血和再出血的表現(xiàn) 有以下表現(xiàn)者，需考慮有繼續(xù)出血或再出血，應通知醫(yī)生及時處理：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便變?yōu)榘导t色稀便，伴腸鳴音亢進；休克表現(xiàn)經(jīng)輸液輸血未見好轉(zhuǎn)；血紅蛋白持續(xù)下降，或每小時尿量正常時，血尿素氮繼續(xù)增高或再次增高。 3、輸液、輸血護理 迅速建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生快速補充血容量、給予各種止血藥物。輸液開始時宜快，必要時測量中心靜脈壓調(diào)整輸液量，定時觀察輸液、輸血點滴速度，避免引起急性肺水腫。 4、臥床休息 大量

10、出血患者應絕對臥床休息，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，注意保暖。,.,13,護理措施,5、飲食護理 對急性大出血患者應禁食。消化性潰瘍患者少量出血而無嘔吐、無明顯活動出血者，可遵醫(yī)囑給予溫涼、清淡無刺激飲食。出血停止后改用易消化的半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，逐漸改為正常飲食；食管、胃底靜脈曲張破裂出血者出血期間應嚴格禁食，之血后1-2天逐漸禁食高纖維素高熱量流質(zhì)飲食，避免食粗糙堅硬食物，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入。,.,14,護理措施,6、心理護理 護理人員對于大量出血患者應給與陪伴，以增加患者安全感，及時清除血跡并向患者及家屬解釋檢查、治療的目的，使之更好配合。向患者

11、及家屬說明身心休息、精神放松有利止血。 7、三（四）腔管的護理 （1）插管前、插管時：插管前向患者解釋其治療作用、操作過程及配合方法。仔細檢查三腔管確保通暢，氣囊無漏氣，然后抽盡囊內(nèi)氣體備用。協(xié)助醫(yī)生進行插管，盡量減少患者的不適感。,.,15,護理措施,（2）留置三腔管期間：觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及液量；定時經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，減少誘發(fā)肝性腦病；防止三腔管24小時候應放氣數(shù)分鐘再注氣加壓，以免食管胃底粘膜受壓過久而致粘膜缺血壞死；當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移動，阻塞喉部可引起呼吸困難甚至窒息，一旦發(fā)生應立即通知醫(yī)生進行緊急處理；保持插管側(cè)鼻腔的清潔濕潤，每

12、日向鼻腔內(nèi)滴3次液體石蠟，以保護胃黏膜。 （3）拔管：出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，末再出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟20-30ml，以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3-4日為限，仍有出血者可適當延遲。,.,16,.,17,健康教育,向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有 一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題； 教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或 黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有 關(guān)病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保 持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活， 增強體質(zhì)，應戒煙戒酒，在醫(yī)

13、生指導下用藥，勿自用處方， 慎重服用某些藥物。 飲食指導：開始進食后先進少量開水及流質(zhì)碳水化合物 （如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、 玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹開始進食低脂 低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐?。禁煙酒?不宜進食刺激性或油膩性食品，咖啡，濃茶等。,.,18,個案查房,患者病情 9床 劉殷氏 女 80歲 患者因“突發(fā)嘔血伴黑便半天”擬“消化道出血待查”于2013-11-19日15：48分入院。患者入院時神志清 T：36.8 P:92次/分 R：20次/分 血壓：124/80mmHg 患者既往有長期服解熱鎮(zhèn)痛藥史，高血壓史。立即予安置床位，建立靜脈通路，臥床、一級護理、暫禁食于11-20日該低脂流質(zhì)飲食，治療予止血、護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療。,.,19,陽性檢查,RBC：2.651012/L APTT（部分凝血酶原時間）：41S 總蛋白：49g/L 白蛋白：26g/L,.,20,護理診斷,1、焦慮 2、舒適度改變 3、營養(yǎng)低于機體需要量 4、活動無耐力 5、知識缺乏 6、潛在：再出血、誤吸、窒息,.,21,