1、.,1,呼 吸 衰 竭 Respiratory Failure,.,2,呼吸：攝取、利用O2 、排出CO2,完整的呼吸過程包括內(nèi)呼吸和外呼吸。,外呼吸： 肺泡與血液之間的氣體交換過程。,內(nèi)呼吸： 血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過程。（細(xì)胞用氧過程）,.,3,呼吸衰竭的概念,是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神經(jīng)精神癥狀等。常以動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛楹粑ソ叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。,.,4,病 因,氣道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維瘢痕 肺組織病變

2、：肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變 肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎 胸廓和胸膜病變：氣胸、脊柱畸形、胸膜肥厚、粘連等 神經(jīng)肌肉疾病：呼吸中樞及呼吸肌病變,.,5,分 類,一、按發(fā)病急緩分類 1.急性呼吸衰竭：由某些突發(fā)的致病因素（嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊等），使通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，短時(shí)間內(nèi)引起的呼衰。癥狀重，預(yù)后差。 特點(diǎn)：機(jī)體不能代償。 2.慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間發(fā)展的呼吸衰竭。常見于COPD。 特點(diǎn)：機(jī)體可代償。,.,6,分 類,二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?1.型呼吸衰竭 缺氧性呼吸衰竭，見于換氣功能障礙，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO260mmHg，P

3、aCO2降低或正常。 2.型呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通氣不足所致，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO260mmHg，PaCO250mmHg,.,7,第一節(jié) 慢性呼吸衰竭,第二節(jié) 急性呼吸衰竭,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,.,8,第一節(jié) 慢性呼吸衰竭,在原有肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，常見于COPD 早期表現(xiàn)為型呼吸衰竭隨著病情逐漸加重，表現(xiàn)為型呼吸衰竭。 是我國最常見的呼吸衰竭類型。,.,9,病 因,支氣管-肺疾?。篊OPD、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。 胸部病變：胸廓畸形，胸部手術(shù)、外傷，胸膜廣泛肥厚。 神經(jīng)肌肉疾?。杭顾鑲?cè)索硬化癥。,.,10,發(fā)病機(jī)制和病理生理,缺氧和CO2潴留的

4、發(fā)生機(jī)制 肺通氣功能障礙 通氣/血流比例失調(diào) 彌散障礙 氧耗量增加,.,11,發(fā)病機(jī)制和病理生理,低氧血癥與高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 對(duì)腎功能的影響 對(duì)消化系統(tǒng)的影響 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,.,12,一、呼吸困難 COPD 所致的呼衰： 1.病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力和呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快。 2.并發(fā)CO2潴留時(shí)，若升高過快或PaCO2顯著升高發(fā)生CO2 麻醉時(shí)，呼吸可由淺快轉(zhuǎn)為淺慢或潮式呼吸。,臨床表現(xiàn),.,13,二 、發(fā)紺 是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)SaO290時(shí)，在血流量較大的部位如口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與Hb量有關(guān)，故紅細(xì)

5、胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者不明顯。發(fā)紺：中心性發(fā)紺 (由SaO2下降引起） 周圍性發(fā)紺(由末梢循環(huán)障礙引起),臨床表現(xiàn),.,14,臨床表現(xiàn),.,15,三 、精神精神癥狀 慢性呼衰CO2潴留時(shí)，隨PaCO2升高表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮癥狀為：失眠、煩躁、睡眠顛倒，此時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑和催眠劑,以免加重CO2潴留肺腦。肺腦表現(xiàn)為淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體征（） ，應(yīng)注意與腦部病變、肝昏迷及低鈉血癥鑒別。,臨床表現(xiàn),.,16,四、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) CO2潴留體表靜脈充盈，皮膚充血、溫暖多汗、血壓、HR加快；因腦血管擴(kuò)張可引起血管搏動(dòng)性頭痛 五、消化和泌尿

6、系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重者可出現(xiàn)： .肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶 .血尿素氮、尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。 .胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛、滲血或應(yīng)激性潰瘍消化道出血,臨床表現(xiàn),.,17,診 斷,一、有引起呼衰的病史 二、有缺O(jiān)2和CO 2潴留的表現(xiàn) 三、動(dòng)脈血?dú)夥治?1.判斷有無呼衰 指標(biāo)：PaO2 和 PaCO2 PaO260mmHg，PaCO23545mmHg 無呼衰 PaO250mmHg型呼衰,.,18,2.判斷有無酸堿失衡 指標(biāo)：pH pH 7.357.45正常或代償性酸堿失衡 pH 7.45 失代償性堿中毒(呼吸性或代謝性) 3.判斷呼吸性酸中毒或堿中毒 指標(biāo)：PaCO2 PaCO2 升高 45mmH

7、g,提示呼吸性酸中毒 PaCO2 降低 35mmHg，提示呼吸性堿中毒,診 斷,.,19,原則：主要是糾正缺氧和促進(jìn)二氧化碳的排出 一、保持氣道通暢 這是治療的關(guān)鍵，否則吸氧、呼吸興奮劑都不起作用。 1. 祛痰（祛痰劑、霧化、拍背、吸痰） 2. 解痙平喘：擴(kuò)張支氣管藥物 3. 建立人工氣道：氣管插管或氣管切開,治 療,.,20,二、氧療 是治療呼衰必需的措施。 氧療的方法： 1.常用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。 2.面罩 優(yōu)點(diǎn)：吸氧濃度較穩(wěn)定，對(duì)鼻黏膜刺激??； 缺點(diǎn)：影響咳嗽和進(jìn)食。,.,21,三、增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑的使用：尼可剎米，作用:增加通氣、提高PaO2、促進(jìn)CO2排出（CO2

8、不高時(shí)不用）有蘇醒作用、增強(qiáng)咳嗽反射、促進(jìn)排痰，因價(jià)低，有一定療效，故較常用。,.,22,四、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 1.呼酸 通氣不足CO2+H2OH2CO3 應(yīng)改善通氣，不用補(bǔ)堿 2.呼酸并代酸 (1) 在呼酸的基礎(chǔ)上無氧代謝 乳酸等 (2) 腎功酸性物質(zhì)排泄 酸中毒 3.呼酸并代堿 (1)二氧化碳排出過快（上機(jī)）醫(yī)源性代堿 (2)應(yīng)用激素、利尿劑使 K+ 排出 (3)嘔吐、利尿劑使Cl 排出（低K+、低Cl 性堿中毒),.,23,五、治療原發(fā)病 呼吸道感染呼衰最常見的誘因,上呼吸機(jī)又易呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，故要用廣譜、高效的抗菌藥，聯(lián)合、足量、靜脈給藥（參考肺心?。?。,.,24,呼吸衰竭預(yù)

9、后取決于原發(fā)病或病因能否被去除、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生和搶救是否恰當(dāng)。 慢性呼衰病人渡過危重期后，重要的是預(yù)防和及時(shí)控制呼吸道感染等誘因，以減少急性發(fā)作，盡可能延緩肺功能惡化的進(jìn)程，使病人能在較長時(shí)間內(nèi)保持生活自理能力，提高生活質(zhì)量。,預(yù)后和預(yù)防,.,25,原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因，導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能急劇下降，產(chǎn)生缺氧和（或）二氧化碳潴留?？梢娪冢?1.呼吸道阻塞 異物吸入、喉頭水腫； 2.胸肺疾病 嚴(yán)重感染、肺栓塞等； 3.中樞神經(jīng)及神經(jīng)肌肉疾患 腦卒中、顱腦外傷、周期性麻痹累及呼吸肌等。 4.急性呼吸窘迫綜合征,第二節(jié) 急性呼吸衰竭,.,26,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,.,27,是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。它是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（ALI）。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。,.,28,病理和病理生理,病理：肺外觀見肺充血，水腫，表面有大小不等散在暗紅色斑狀出血點(diǎn)，可見散在的瘀斑，充（出）血性肺不張，暗紅色