1、.,1,第四節(jié) 口腔頜面外科手術的基本操作,.,2,一、顯 露,（一）切口設計 （二）切開 （三）體位和照明,.,3,（一）切口設計,解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu) 部位：（1）隱蔽處或自然皺褶處 （2）與皮紋方向一致 （3）活檢 切口與再次手術切口一致 長度：充分暴露為易,.,4,（二）切開,切口選擇、確定后，應以亞甲藍畫線標記，以確保其準確性，長切口者尚需在其兩側(cè)加以標記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術刀與組織面垂直（起刀時垂直將刀尖刺人，移動時轉(zhuǎn)至45角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位），準確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開（少數(shù)整復手術例外）。腫瘤手術

2、宜使用電刀或光刀，而整復手術不用，以期減少瘢痕。,.,5,（三）體位和照明,體位：應選擇利于術野顯露的體位，下頜下、頸部手術應常規(guī)墊高肩部。 照明：良好的照明可增加術野的清晰度，利于準確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結(jié)構(gòu)和口、咽腔部位手術時尤為必要,.,6,（一）鉗夾、結(jié)扎止血 （二）阻斷止血 （三）壓迫止血 （四）藥物止血 （五）其他止血方法,二、止 血,.,7,（一）鉗夾、結(jié)扎止血,此法為術中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點進行快速、準確的鉗夾止血。不可盲目亂夾，如出血點因出血而看不清，可用紗布塊壓迫一下，待看清楚后再夾。鉗夾的組織宜少，以免過多地損傷血管周圍的正常

3、組織 表淺的微小血管，單純的鉗夾即可達到止血目的；而較大的出血點，則需在鉗夾后用絲線予以結(jié)扎，也可使用電凝。結(jié)扎所用的線頭，作為異物長期留在組織之中，可造成感染或引起組織排斥反應，甚至影響創(chuàng)口愈合，故在結(jié)扎后剪線時，應盡量減短，避免遺留過長線頭,.,8,（二）阻斷止血,此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術區(qū)中較粗大血管的血流，達到區(qū)域止血的目的。,.,9,（三）壓迫止血,使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達到止血效果。對于較大面積的靜脈滲血或瘢痕組織及某些腫瘤（如血管瘤、神經(jīng)纖維瘤和嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫等）切除時的廣泛滲血，可用

4、溫熱鹽水紗布壓迫止血 對局限性出血又查不到明顯出血點的疏松組織出血區(qū)，可用荷包式或多圈式縫扎壓迫止血。如組織基底移動件差，不能縫合或縫合效果不佳時，可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血。骨髓胯或骨孔內(nèi)的出血則用骨蠟填充止血。腔竇內(nèi)出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫合結(jié)扎時，則可用碘仿紗條填塞壓迫止血，以后再分期逐漸抽除。對急性動脈出血，可選用手指立即壓迫出血點，,.,10,三、解剖分離,解剖分離應在證常組織層次中進行，即做到手術層次清楚、逐層剖入，主刀與助手要相互配合，作好組織的牽引，使手術順利進行，否則層次不清、血肉模糊、出血多、損傷大，且易損傷重要組織結(jié)構(gòu)。 1.銳性分離：用于精細的層次

5、解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。 2.鈍性分離：用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。,.,11,四、打結(jié),.,12,五、縫合,.,13,二、基本要求,1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導致感染。 2.縫合應在無張力或最小張力下進行，以免術后裂開和愈后瘢痕過粗。根據(jù)手術性質(zhì)、部位和術中情況確定合適的針距和邊距，整形手術對此要求更高

6、。 3.縫合順序應是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。,.,14,4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻，以免導致感染的愈合后瘢痕明顯。為此，縫合應包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。切口兩側(cè)進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。,.,15,5.皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）應以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則醫(yī)學|教育網(wǎng)搜-集整理，具體要求因手術性質(zhì)和部位而有所不同。一般整復手術

7、以縫合邊距23mm、針距為35mm，頸部手術縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應增至5mm以上。 6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。,.,16,7.縫合后打結(jié)的松緊要適度，過緊不但壓迫創(chuàng)緣，影響血供，導致邊緣壞死和術后遺留縫線壓跡，而且可造成組織撕裂；過松則使創(chuàng)緣接觸不良，出現(xiàn)裂隙，以致發(fā)生滲血、感染，還可使組織愈合過程中瘢痕增粗。 8.選用合適的縫線，口腔頜面外科常用0000和1號線，應根據(jù)不同情況選用。 9.張力過大的創(chuàng)口縫合，應作潛行分離和減張縫合。,.,17,（一）縫合的基本要求 在功能部位（如口角、下瞼等）要避免過長的直線縫合

8、，否則愈后瘢痕直線收縮，導致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。,.,18,（二）縫合的基本方法,.,19,.,20,.,21,皮內(nèi)縫合,.,22,張力創(chuàng)口縫合法,組織缺損在縫合時即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強縫合時，勢必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創(chuàng)口應在縫合前后采取減張措施。 （1）潛行分離：適用于張力較小的創(chuàng)口，即在創(chuàng)口兩側(cè)行銳性潛行分離，使其在無張力的狀態(tài)下拉攏縫合。 （2）輔助減張法：潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法，常用的有紐扣減張法，火棉膠、松香乙醚無菌紗布、蝶形膠布粘貼減張法和唇弓減張法等。 （3）附加切口減張法：組織缺損過多、

9、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力；也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。,.,23,一些特定情況下的縫合法,（1）組織內(nèi)死腔縫合法：死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時應特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織（皮下組織、肌肉組織等）即可奏效。,.,24,（2）三角形皮瓣的尖端縫合法：整復手術中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當則影響血運，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90以上者，可直接縫合。

10、尖角小于90，則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。,.,25,.,26,兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等多因縫合皮下組織或皮膚時對位不準，致使在縫至末端時出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對位縫合的方法加以解決；也可在創(chuàng)緣末端向長的一側(cè)作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創(chuàng)緣對齊。,.,27,（一）放置引流的適應證 （二）引流方法 （三）引流注意事項,六、引流,.,28,（一）適應癥 1、感染或污染創(chuàng)口 2、滲出液較多的創(chuàng)口 3、留有死腔的創(chuàng)口 4、止血不全的創(chuàng)口 （二）引流

11、方法 1、片狀引流 2、紗條引流 3、管狀引流 4負壓引流,.,29,引流注意事項,.,30,1.引流的時間 引流物的放置時間應因手術不同而異。污染創(chuàng)口或為防止；積血、積液而放置的引流物，多在2448小時后去除；膿腫或死腔的引流物應放置至膿液及滲出液完全消除為止；負壓引流的去除時間則視引流量的多少而定，一般24小時內(nèi)引流量不超過2030ml時，即可拔除引流管醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。引流物為異物，在達到引流目的后，應盡早拔除。,.,31,2.引流的部位 開放引流的引流物內(nèi)端應放置在創(chuàng)口內(nèi)深處，其外端則應依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負壓引流管應避免放在大神經(jīng)血管的附近，其戳創(chuàng)口也應封閉，才能

12、收到負壓效應。引流口的大小要適當，太小則引流不暢；太大，將在引流部位形成粗大瘢痕。,.,32,3.引流物的固定 引流物應妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出。預防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定，也可在引流物外端穿以別針，以防被推入創(chuàng)口內(nèi)。,.,33,.,34,4.負壓引流的裝接 患者術后回病房，即應將引流管連接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，并認真檢查是否產(chǎn)生負壓、引流效果，注意管頭位置不可接錯，以免反將引流物或空氣壓入創(chuàng)口，引起感染或皮下氣腫；同時，應觀察引流液的色、質(zhì)、量，并作記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,.,35,第五節(jié) 創(chuàng)口的處理,.,36,一、創(chuàng)口的分

13、類,.,37,1.無菌創(chuàng)口 系指未經(jīng)細菌侵人的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口，早期灼傷和某些化學性損傷已經(jīng)及時處理者，也可以是無菌創(chuàng)口。口腔頜面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術創(chuàng)口。 2.污染創(chuàng)口 系指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術的創(chuàng)口醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，是在非無菌條件下進行的，故也屬此類。 3.感染創(chuàng)口 凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿的創(chuàng)口和在此情況下進行手術的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。,.,38,二、創(chuàng)口的愈合,.,39,縫合的創(chuàng)口，一般在710天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合。 未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的

14、過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合（拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類），這種創(chuàng)口愈合后結(jié)締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。,.,40,（一）無菌創(chuàng)口的處理 （二）污染創(chuàng)口的處理 （三）感染創(chuàng)口的處理,三、各類創(chuàng)口的處理原則,.,41,（一）無菌創(chuàng)口的處理,1.無菌創(chuàng)口均應嚴密縫合，有組織缺損者可采取皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮的方法解決。對術后有可能發(fā)生感染的，疑有污染或術后滲血較多的創(chuàng)口，應放置2448小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口，應延長引流時間至72小時以上（有時需要更換一次引流物）。 2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應遵循無菌

15、原則。 3.面部嚴密縫合的創(chuàng)口可早期暴露，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，切忌滲出物凝聚、結(jié)痂、成塊，造成感染或影響創(chuàng)口愈合。 4.面部的無菌創(chuàng)口可行早期拆線，由于血循豐富，生長力強，可在術后5天開始，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術創(chuàng)口，拆線應推遲至術后14天。,.,42,1.污染創(chuàng)口也應行初期縫合。由損傷引起者則應在徹底清創(chuàng)后進行；創(chuàng)口較深大或可能發(fā)生感染者放引流物；對不能進行縫合的創(chuàng)口可用碘仿紗條或凡士林紗條填塞覆蓋，并隨肉芽組織生長而更換或去除。 2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般也不宜打開敷料觀察。 3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露

16、。 4.而頸間污染創(chuàng)口的拆線時間與無菌創(chuàng)?？谙嗤?，但對已化膿感染者應及早拆除縫線，放置引流物?？趦?nèi)創(chuàng)口應在術后710天拆線，腭裂術后的創(chuàng)口縫線應延長至10天以上拆除。 5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應采取抗感染預防措施，給予抗生索、磺胺或中草藥；對污染較重且創(chuàng)口深在者應給以破傷風抗毒素（TAT）。 6.口內(nèi)有創(chuàng)口者應保持口腔衛(wèi)生，選用漱口劑含漱。,.,43,1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流，其引流物應在感染完全控制、已無膿液排出后48小時去除，膿腫切開引流后不做縫合，但必須置人引流物。 2.感染創(chuàng)口應覆蓋和更換敷料，換藥應定時；一般每日1次

17、，分泌物多者可每日2次。 3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應予以濕敷，濕敷藥物應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果選擇。對高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷 4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應行刮治或燒灼。 5.對經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應放置引流物，縫線應延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。 6.在感染創(chuàng)口的處理過程中，應酌情使用抗菌藥物。對全身情況差，病程長的患者應考慮支持療法，加強營養(yǎng)和維生素C的攝入，必要時給以輸血，以促使創(chuàng)口的早期愈合。,.,44,四、換藥的基本原則,.,45,臨床上一般在更換或去除引流物、創(chuàng)口滲血較多或有大量分泌液溢出、疑

18、有血腫形成或感染、敷料松脫或過緊、傷口劇痛以及需要觀察創(chuàng)口或皮瓣等情況時才進行換藥。至于換藥的具體要求（時間、地點、換藥的準備等），技術要求（操作程序、拆線的方法和要求），置換引流物的方法和要求，死腔、肉芽創(chuàng)面壞死組織及線頭感染的處理均與其他外科換藥相同,.,46,一）換藥前準備 1病人的準備 精神準備： 體位：安全、舒適、便于操作，文明、暴露、保暖 2工作人員準備 了解傷口的情況： 時間安排：清晨，避開進食及家陪，前半小時勿清掃 決定順序：避免交叉感染。 原則：先無菌，后感染； 先縫合，后開放； 先感染輕，后感染重； 先一般，后特異。 無菌準備：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等 決定換藥地點：換

19、藥室或床位邊,.,47,換藥的注意事項,1.換藥的動作要準確、輕巧、細致，切忌粗暴。應用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。對暴露創(chuàng)面不可應用帶刺激性的藥物，動作要迅速，盡量縮短時間，勿使創(chuàng)面暴露時間過長。 2.持鑷應在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，應掌握并使用雙手持鑷，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。使用過的棉球和紗布等物不可再置入消毒的換藥碗內(nèi)，而應置于另一個藥碗中，兩碗要嚴格區(qū)分。對特異性感染創(chuàng)口，其換藥用過的敷料更不可隨便棄置，要集中焚燒。 3.多個患者換藥，應遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以

20、防交叉感染。,.,48,換藥的注意事項 態(tài)度和藹、動作輕巧、迅速敏捷 嚴格無菌操作 勿讓家屬圍觀 高度污染的傷口（氣性壞疽、破傷風等）必須進行床旁隔離，包括： 穿隔離衣，物品盡量簡單，污物焚毀，器械加倍消毒，消毒液洗手，避免交叉感染,.,49,（一）繃帶包扎的基本原則 （二）繃帶包扎的注意事項 （三）基本包扎技術 （四）常用繃帶類型及應用,六、繃帶的應用技術,.,50,頜面外科繃帶包扎的作用,1.保護術區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。 2.止血并防止或減輕水腫。 3.防止或減輕骨折錯位。 4.保溫、止痛。 5.固定敷料。,.,51,（一）繃帶包扎的基本原則,1.包扎繃帶應力求嚴密，穩(wěn)定，

21、美觀，清潔。 2.壓力均勻，并應富有彈性。 3.松緊適度，利于引流。 4.注意消滅死腔，防止出血。 5.經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)繃帶松動、脫落時，應及時予以加固或更換醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。如有膿血外溢或滲出，應酌情加厚或更換。,.,52,1.無菌創(chuàng)口在包扎時應注意無菌操作，覆蓋的無菌紗布，應有一定的厚度和范圍。感染創(chuàng)口也要防止其再污染，引流應保持通暢。 2.繃帶在包繞下頜下區(qū)和頸部時，應特別注意保持呼吸道通暢，防止壓迫喉頭和氣管。 3.所施壓力應均勻適度，防止組織困過度受壓而壞死。 4.腮腺區(qū)創(chuàng)口的包扎，應施以一定壓力，并應富于彈性，以免發(fā)生涎瘺。 5.對于切開引流的創(chuàng)口，第一次包扎應加以適當壓力，以利止血，以后換藥包扎時，應注意引流通暢，而不宜過緊。 6.整形手術后的創(chuàng)口包扎，壓力不宜過重，以免影響組織的血運。游離植皮術后包扎時，覆蓋刨面的紗布應力求平整，外加疏松