1、.,1,嬰幼兒先心病的護理,重癥醫(yī)學科,高彩云,2,1. 心臟的概述,4. 嬰幼兒心臟病的一般護理,嬰幼兒先心病的護理大綱,2. 體外循環(huán)和低溫麻醉,3. 常見的嬰幼兒先天性心臟病,3,第一節(jié) 概 述,心血管系統(tǒng)簡介 左心室 右心室 左心房 右心房 動脈血管 靜脈血管,4,第二節(jié) 體外循環(huán),體外循環(huán)定義： 將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內(nèi)進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血循環(huán)。,5,第二節(jié) 體外循環(huán),人工心肺機,血泵 氧合器 變溫器 濾器,6,第二節(jié) 低溫麻醉,通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動，減少耗氧量和增強一些重要臟器的組織

2、細胞對缺氧的耐受行，從而滿足在心臟大血管手術時需暫時性阻斷血 液循環(huán)的需要。,7,第二節(jié) 體外循環(huán),體外循環(huán)后的病理生理變化代謝改變： 電解質(zhì)失衡； 血液改變； 腎、肺等器官的功能減退。,8,第二節(jié) 低溫麻醉,分類 ： 淺低溫 30-35度 用于復雜手術 中低溫 25-30度 用于復雜畸形手術 深低溫 25度 用于畸形復雜手術時間長的手術,9,第三節(jié) 先天性心臟病,一、動脈導管未閉 二、房間隔缺損 三、室間隔缺損 附：三種畸形的鑒別 四、法洛四聯(lián)癥,10,一、動脈導管未閉,概念：主動脈和肺動脈之間的先天性異常通道，位于降主動脈峽部與肺動脈根部之間。粗細長短不等，大多外徑10mm左右，長約610

3、mm。,11,一、動脈導管未閉,臨床表現(xiàn)： 導管粗，分流量大者，在嬰幼兒期由于肺部充血，易患感冒或者呼吸道感染，患兒發(fā)育不良，甚至可出現(xiàn)左心衰竭。 導管細，分流量少者，臨床上多無明顯癥狀。 四肢動脈可觸及水沖脈。,12,（三）動脈導管未閉治療原則,1、一歲前，觀察及口服消炎痛。 2、手術最適年齡為學齡前(26歲），自然壽命不超過50歲。 3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動脈高壓者應及早手術。 4、并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個月后實行手術。 5、出現(xiàn)Eisenmenger綜合征（肺動脈壓力超過主動脈壓力，右向左分流，發(fā)紺等）禁忌手術。,13,（四）動脈導管未閉護理,一、術前護理 按胸

4、外科護理常規(guī)進行護理。 二、術后護理 1.按開胸術后護理常規(guī)護理。 2.并發(fā)癥的護理 （1）高血壓 常用降壓藥物有硝普鈉， 重度肺高壓的術后患兒，可持續(xù)給鎮(zhèn)靜劑，防止肺高壓危象的發(fā)生。 （2）喉返神經(jīng)損傷 觀察術后有無聲音嘶啞，喝水嗆咳 注意防止患兒飲水誤吸，誘發(fā)肺部感染。可進較粘稠食品。,14,二、房間隔缺損ASD,概念： 左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。,15,二、房間隔缺損ASD,臨床表現(xiàn)： 1、如果是繼發(fā)孔缺損，一般到了青春期才開始出現(xiàn)癥狀，主要為勞動后氣促，心悸或呼吸道感染。 2、原發(fā)孔缺損癥狀出現(xiàn)較早，早期可出現(xiàn)明顯的肺動脈高

5、壓，右心衰竭。,16,（三）房間隔缺損ASD治療,1、手術適應證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應手術治療。 2、手術方法： 介入療法 。 體外循環(huán)下直視修補（停跳、不停跳）。,17,（四） 護理,1 觀察有無心律失常 房間隔缺損修補術后，可出現(xiàn)各種心律失常，常見的有房顫，房早，室早，結性心律，房室傳導阻滯等。一般房顫和期前收縮等心律失常都可在體溫恢復正常，酸堿平衡和電解質(zhì)失調(diào)得到糾正后消失。安置心臟起搏器者按護理常規(guī)維護好起搏器的功能。 2 左心功能監(jiān)測 術后早期限制液體入量和速度，缺損較大者左心發(fā)育一般較差，若閉合缺損后輸血 輸液過快易造成左心容量負荷過重而發(fā)生急性肺水腫。術前有可疑或輕度的

6、冠心病，高血壓，二尖瓣關閉不全者也要注意監(jiān)測心功能。,18,三、室間隔缺損VSD,概念： 指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。,19,三、室間隔缺損VSD,臨床表現(xiàn)： 如缺損小，一般無癥狀； 缺損較大，分流量大者，嬰兒期反復發(fā)生呼吸道感染，可有心悸，氣促，咳嗽。,20,（三）室間隔缺損VSD治 療,1、原則： 缺損小暫行觀察。 嬰幼兒心力衰竭反復發(fā)作；分流量超過50%或伴有肺動脈壓力增高應早日手術。 并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術治療。 Eisenmenger綜合征禁忌。 2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術（停跳、不停跳）。,21,室間隔缺損VSD護理,1

7、 心律失常的監(jiān)測與護理 密切觀察病人心律，心率的變化。 2 預防發(fā)生肺高壓危象。 3 維護左心功能 VSD修補術后，左向右分流消除，左心容量增加，因此，左心功能維護尤其重要。,22,三種畸形的鑒別,23,四、法洛四聯(lián)癥,概念：是一種常見的、復雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。主要與宮內(nèi)感染及孕期接觸大量射線又關。,24,四、法洛四聯(lián)癥,病理生理： 肺動脈口狹窄，右心室排血受阻，右心室壓力超過左心室壓力，血液右向左分流，動脈血氧飽和度下降紫紺，肺循環(huán)血流量減少，紅細胞和血紅蛋白增加，代償性的缺氧。,25,新生兒即可出現(xiàn)紫紺，尤其是哭鬧時顯著，并逐 漸

8、加重，病兒開始步行后，易有氣促，喜蹲踞休 息，病情嚴重這可爆發(fā)缺氧性昏厥，抽搐，病人 往往發(fā)育不良，口唇，手指足趾有杵狀指（趾）甲床發(fā)紺，胸前心搏增強，可觸及震顫。,四、法洛四聯(lián)癥臨床變現(xiàn),26,患兒往往是血紅蛋白在150200g/L，血氧飽和度在90%40%。,四、法洛四聯(lián)癥臨床變現(xiàn),27,（四）法洛四聯(lián)癥治療,手術適應征 1、癥狀輕，5歲后施行根治術。 2、嬰幼兒缺氧嚴重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術，長大再行根治術。 手術方法 1、分流術 2、根治術,28,（五）法洛四聯(lián)癥護理,1、觀察胸腔引流液的性質(zhì)及量 患兒術前低氧血癥，側支循環(huán)豐富以及術中抗凝和血液稀釋等，均可導致術后出

9、血。應間斷擠壓引流管，每小時記錄引流量的性質(zhì)及量。如發(fā)現(xiàn)血液引流量大于4ml每kg每小時，應想到可能發(fā)生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然可能血塊堵塞引流管，對這種現(xiàn)象要高度重視，并向醫(yī)生報告及做好二次手術準備。,29,（五）法洛四聯(lián)癥護理,2、密切監(jiān)測心率，心律的變化。 3、固定和鎮(zhèn)靜 固定好患兒四肢防止拔管，及墜床。保持患兒安靜，防止因躁動不安引起喉頭水腫，及減少氧的消耗。如躁動不安，則遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。 4、及時吸痰以保持呼吸道通暢，嚴防低氧血癥的發(fā)生和二氧化碳潴留：吸痰時注意無菌操作，動作輕柔 注意痰液顏色性質(zhì)及量和唇色。胸廓起伏情況，甲床顏色，血氧飽和度，心率 血壓。,30,（五）法

10、洛四聯(lián)癥護理,5、灌注肺是法四根治術的嚴重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難，發(fā)紺，血痰。術后血氧飽和度始終在50%-60%，氧分壓低，X線胸片示兩肺有滲出性改變。處理要點首先施行輔助通氣， 再次密切觀察呼吸機各項參數(shù)，特別注意氣道壓的變化。再次要保持呼吸道通暢，吸痰不頻，并且要充分 鎮(zhèn)靜。最后嚴格限制入量，監(jiān)測膠體滲透壓。,31,（五）法洛四聯(lián)癥護理,6 循環(huán)功能的維護：重癥四連癥跨環(huán)補片或心功能差者，常應用多巴胺及多巴酚丁胺，但在維護心功能的同時，注意調(diào)整血容量，千萬不要只注意補充血容量而忽略了心功能的維護，調(diào)整輸入溶液的速度，補充血容量，使病人的動脈壓中心靜脈壓維持一個最佳的水平，還要觀察

11、用藥的效果。并檢測中心靜脈壓，使其維持在1015cmH2O。,32,（五）法洛四聯(lián)癥護理,7、低心排血量綜合癥的預防和處理 病人由于術前肺血減少和左心室發(fā)育不良，術后易出現(xiàn)低心排，表現(xiàn)為低血壓，心率快，少尿，多汗，末梢循環(huán)差，四肢濕冷等?？擅芮杏^察其生命體征，外周循環(huán)及尿量，遵 醫(yī)囑給予強心利尿，注意保暖。,33,四、嬰幼兒先心病的一般護理常規(guī),一、監(jiān)測循環(huán)功能 二、呼吸功能的監(jiān)測 三、體液電解質(zhì)和營養(yǎng)監(jiān)測,34,一 循環(huán)功能的監(jiān)測,嬰幼兒和小兒的心率正常值（次/分） 年齡 心率 1天-1周 100-180 1周-1月 120-180 1月-3月 110-210 3月-6月 120-210 7

12、月-1歲 110-180 1歲-3歲 100-180 4歲-5歲 65-180 6歲-8歲 75-150 9歲-12歲 50-120 13歲-16歲 40- 120,35,術后液體需要量ml/（Kg. h）,體外循環(huán) 非體外循環(huán) 時間 10Kg以內(nèi) 術日 2 3-4 次術日 4 4 體重 第一個10Kg 4 4 第二個10Kg 2 2 心衰及帶呼吸機者液體量是3ml/（Kg. h） 體溫每升高1攝氏度，液體量增加10%. 所用藥物藥準確計算藥量 液體和針劑和口服,36,常用血管活性藥的計算,去甲腎上腺素 Kg體重0.03=泵入藥量 腎上腺素 Kg體重0.03=泵入藥量 硝酸甘油 Kg體重0.3

13、=泵入藥量 米力農(nóng) Kg體重0.3=泵入藥量 多巴胺 Kg體重3=泵入藥量 多巴酚丁胺 Kg體重3=泵入藥量,37,心臟術后常用藥物的作用,1、多巴胺 a和受體激動劑 小劑量擴張血管 大劑量升壓作用 2、多巴酚丁胺 受體激動劑 增強心肌收縮力 3、去甲腎上腺素（正腎） a受體激動劑 收縮血管 4、腎上腺素 a和受體激動劑 使心臟收縮力上升；心臟、 肝，筋骨的血管擴張，皮膚粘膜的血管收縮。 在藥物上，腎上腺素在心臟停止時用來刺激心 臟，或是哮喘時擴張氣管。 5、米力農(nóng) 磷酸二酯酶抑制劑 增強心肌收縮力擴張外周血 管松弛心肌 6、硝酸甘油 擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，其作 用強度呈劑量相關性

14、。,38,心臟術后常用藥物的作用,7、洋地黃 正性肌力負性頻率作用 小兒 2歲 飽和量是35mg/Kg 2歲 飽和量是25mg/Kg 8、極化液 （GIK液）加速葡萄糖運轉，增加心肌細糖元供能， 降低心肌細胞水腫，恢復正常細胞極化狀態(tài)。降低心肌耗氧和心肌缺血。 9、果糖二磷酸 FDP可降低停跳后再灌注損傷，增強缺血心肌的收縮力?？商峁┰跓o氧代謝時供能。 10、磷酸肌酸 改善心肌能量代謝，對心肌損傷心肌酶降低效果明顯,39,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,概念： 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是將動脈導管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。通常情況下有創(chuàng)比無創(chuàng)高。,40,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的注意事項： 1、嚴防動脈

15、內(nèi)血栓形成除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入 ，防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。 2、保持測壓通暢 妥善固定套管，測壓肢體及延長管，使三通開關保持在正確地 位置。 不出波形時要及時查看。,41,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作 抽血化驗時，導管 接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。 4、防止氣栓形成 校零及取血時嚴防氣體進入造成氣栓。 5、防止穿刺針及測壓管脫落穿刺針與測壓管均應 固定牢固，尤其是患者躁動時，應嚴防被其自 行拔出。對于不

16、脫機患兒要持續(xù)鎮(zhèn)靜。,42,二、呼吸功能的監(jiān)測,新生兒 呼吸頻率 30-40次/分 大于1歲 呼吸頻率 25-30次/分 1-3歲 呼吸頻率 20-25次/分 4-6歲 呼吸頻率 18-20次/分 7-12歲 呼吸頻率 16-18次/分 成人 呼吸頻率 10-15次/分,43,二、呼吸功能的監(jiān)測,影響術后呼吸功能的因素有術前心肺功能異常所 造成的肺病理改變及術后循環(huán)對呼吸功能的影響，小兒條件設定以較高的潮氣量，稍小的呼吸頻率為宜。 潮氣量 15-20ml/Kg 體重大于15Kg 10-15ml/Kg 吸氣時間 0.7-0.8秒 吸呼比 1:1.8-1:2.0 氧濃度 FiO 40%-100%,

17、44,二、呼吸功能的監(jiān)測,小嬰兒肺泡發(fā)育未完善，閉合容量相對較大，相同氧濃度下氧分壓低于年長兒，新生兒血液中胎兒血紅蛋白與氧親和力較高，當氧分壓為50mmHg時相當于年長兒90mmHg 當出現(xiàn)過度通氣時PaCO235mmHg時降低潮氣量縮短呼氣時間 當出現(xiàn)過度通氣時PaCO250mmHg時保持氣道通暢 ，增加潮氣量呼吸頻率,45,二、呼吸功能的監(jiān)測,嬰幼兒的氣管狹窄、短小,氣管插管過淺易發(fā)生插管脫出、堵塞。過深易頂于隆凸或滑入一側支氣管,引起急性窒息或單側肺不張。將插管牢固的固定可避免發(fā)生上述并發(fā)癥。 帶呼吸機者，插管較細，容易彎曲，可用注射器的針帽固定，在粘上。停呼吸機后插管外漏一般較長，可剪去1-2cm，防止PCO2升高，,46,二、呼吸功能的監(jiān)測,較強肺部護理，每兩小時翻身扣背一次。 吸痰一般從鼻腔進入，吸出氣道深部痰液。 切記先吸痰后給患兒喂奶。 小嬰兒固定氣管插管用絲綢膠布，年長兒可用固定帶。拔管之后霧化加腎上腺素。 雙向格林術及體肺分流患者血氧飽和度均較低，一般在70%-80%。,47,三、體液電解質(zhì)和營養(yǎng),嬰幼兒高血鉀比低血鉀更危險 補鉀的公式