1、。1。為大量失血的病人輸血，田，廣州血液中心臨床輸血研究所，2。嚴重創(chuàng)傷、肝移植、復(fù)雜的惡性腫瘤手術(shù)和食管靜脈曲張出血都可能導(dǎo)致失血過多，也稱為大出血。對大量失血患者的輸血情況進行總結(jié)，僅供參考。臨床輸血管理委員會負責(zé)編寫和完善大出血患者的治療指南，制定急診異種輸血的管理程序，定期組織研討會，評估大出血治療的各個環(huán)節(jié)，形成共識。主治醫(yī)師負責(zé)盡快通知輸血科(血庫)需要大量輸血，以便他們有時間檢查庫存并與采供血機構(gòu)預(yù)約。如果需要加護病床，應(yīng)盡快安排。負責(zé)治療的科室主任負責(zé)盡快與相關(guān)科室的資深醫(yī)生溝通，必要時請求協(xié)助搶救大量失血患者。輸血科(血庫)技術(shù)人員在收到大量臨床輸血申請和失血患者的血樣后，應(yīng)

2、盡快識別獻血者和受血者的血型，并進行交叉配血試驗。如果同一類型的ABO和RhD血液不能滿足大規(guī)模臨床輸血的需要，則實施緊急非等同輸血管理程序。7，治療原則，及時使用晶體液和合成膠體液補充血容量。為了維持組織灌注和氧供應(yīng)，根據(jù)補充血容量輸注懸浮紅細胞。采取一切手段盡快止血。正確使用血液成分，及時糾正凝血功能障礙。8，治療程序、恢復(fù)循環(huán)血容量、留置大直徑外周靜脈或深靜脈插管、快速輸注以補充血容量、維持組織灌注和氧供應(yīng)以防止低血容量性休克和隨后的多器官衰竭。如有必要，注入預(yù)熱的晶體溶液或合成膠體溶液，以防止低血壓或少尿0.5毫升/(千克小時)。9，F(xiàn)ick公式：DO2=1.34SaO2 HbCO 1

3、0 DO2:氧傳輸；血氧飽和度：動脈血氧含量；一氧化碳：影響氧氣輸送(DO2)的主要因素是心輸出量(CO)和血紅蛋白濃度(Hb)，而一氧化碳的減少比Hb濃度的減少對患者的威脅更大。在搶救急性大出血患者時，為什么要強調(diào)快速擴容而不是輸血？因此，對于急性大量失血的患者，首要目標是維持心輸出量，其次是糾正貧血。維持一氧化碳，輸血不是一種有效的方法，而血紅蛋白可能通過增加肺血管阻力指數(shù)來阻礙右心室射血。因此，在低血容量患者的早期擴張階段，不應(yīng)選擇輸血，而應(yīng)選擇無細胞復(fù)蘇液或膠體液體。在搶救急性大量失血的病人時，你為什么強調(diào)快速輸注和擴張而不是輸血？11、監(jiān)測中心靜脈壓，保持體溫，注意潛血流失。早期外科

4、或產(chǎn)科治療，介入放射治療，并采取一切措施止血。在確保正確識別患者身份的前提下，采集血樣進行必要的實驗室檢測(血紅蛋白、Hct、血小板、APTT、纖維蛋白原、生化檢測、血氣和血庫樣本等)。)。12，紅細胞輸注，病情“緊急”，而RhD陽性的O型懸浮紅細胞被輸注給男性或絕經(jīng)后婦女而不知道患者的血型。在確定ABO血型和RhD血型后，輸注完全一致的紅細胞以將Hb維持在約80 g/L。當(dāng)輸血速度為50ml/(kgh)時，應(yīng)使用血液加熱和/或加壓輸血設(shè)備。有必要使用血液回收技術(shù)來減少異體輸血(有8種類型的回收機可供選擇)。13，血小板輸注，對于大量失血的患者，血小板的數(shù)量應(yīng)保證為50109個/升.當(dāng)液體置換

5、或紅細胞輸注的量達到約2個血容量時，從全血中分離的治療量的混合血小板的血小板含量與通過機器單采獲得的治療量的血小板的血小板含量大致相同，并且對急性失血患者的止血效果相似。由于血小板的保存溫度適合細菌生長，因此在分配和輸注前有必要進行目視檢查。如果出現(xiàn)血塊、混濁、過多氣泡或異常顏色，則不能使用。16，輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀，并使用大量晶體液和合成膠體液補充血容量。輸注紅細胞后，凝血因子可能被稀釋，纖維蛋白原水平先下降。當(dāng)失血量達到1.5倍自體血容量時，纖維蛋白原水平可降至1.0克/升的臨界值，然后其他凝血因子水平也下降。17、當(dāng)失血量達到2個自體血容量時，凝血因子水平降至25%；當(dāng)P

6、T或APTT1.5是正常值的1.5倍時，微血管出血的風(fēng)險增加。當(dāng)失血量達到11.5血容量時，應(yīng)考慮FFP輸注。FFP的輸注劑量為1015毫升/千克，使凝血因子水平保持在臨界值以上。如果FFP輸注后纖維蛋白原水平仍然較低，應(yīng)考慮冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物。止血藥物和抗纖維蛋白溶解藥物如止血芳香酸和止血敏感性已用于大出血病例，以抑制纖維蛋白溶解亢進。抑肽酶已經(jīng)停用。重組因子激活劑(rFa)在搶救大出血中也有很好的療效，其特點是用藥后止血迅速，能使患者度過極其危險的時期。缺點是這種藥很貴。彌散性血管內(nèi)凝血是急性出血的嚴重并發(fā)癥。幸運的是，除產(chǎn)科出血外，其他出血很少見。彌散性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)是微

7、血管出血。導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的高危因素是長期缺氧、低血容量或低體溫引起的組織損傷以及廣泛的腦或肌肉損傷。一旦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，治療困難，死亡率高。血小板和APTT時間明顯延長，血小板明顯減少，纖維蛋白原為1.0g/L，提示彌散性血管內(nèi)凝血和D-二聚體檢測對早期診斷有一定價值。彌散性血管內(nèi)凝血的治療包括病因治療、血小板輸注、FFP和冷沉淀，應(yīng)早期應(yīng)用，但要避免循環(huán)負荷過重。21，彌散性血管內(nèi)凝血的治療注意事項消除病因是治療彌散性血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵。血液成分替代療法優(yōu)于全血輸血，血小板和凝血因子應(yīng)充分輸注。肝素的抗凝效果取決于抗凝血因子?？鼓獎┧降?，抗凝血效果有限。病因可在短時間內(nèi)清除的患

8、者無需使用肝素(如產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血)?？捎玫母嗡夭荒茉诙虝r間內(nèi)去除，特別是輸注血漿成分時，否則會加重栓塞。肝素的劑量不應(yīng)太大。常規(guī)劑量為0.51毫克/千克，q6h，或50，120毫克/天，靜脈滴注24小時。22，大量輸血、錯誤輸血的風(fēng)險：在急救中，錯誤輸血的風(fēng)險極高，可能導(dǎo)致致命的輸血反應(yīng)。有必要加強對受血者身份的確認以及對獻血者和受血者血型的核對。輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI):雖然這種并發(fā)癥并不常見，但血小板和FFP輸血的發(fā)生率是紅細胞輸血的56倍。為了減少TRALI的發(fā)生，F(xiàn)FP在一些發(fā)達國家采用了起源于男性獻血者，而女性獻血者的血漿不再在臨床上提供。中國沒有這樣的規(guī)定。23，大量

9、輸血對新陳代謝的影響、低血容量、低體溫和大量輸入儲存的紅細胞，特別是血漿，會引起復(fù)雜的新陳代謝問題。低鈣血癥：當(dāng)注入大量血漿時，尤其是肝功能不全的患者，通常會出現(xiàn)低鈣血癥。過量的檸檬酸鹽會與受體血液中的鈣形成螯合物，從而降低血液中的Ca2水平并導(dǎo)致低鈣血癥。為了防止低鈣血癥，每1000毫升全血或500毫升血漿應(yīng)加入1克鈣。然而，當(dāng)輸入4000毫升懸浮紅細胞時，只需要添加1克鈣。因為暫停r高鉀血癥：由于儲存的全血或紅細胞中細胞外鉀離子含量高，少尿或伴隨休克的代謝性酸中毒可加重高鉀血癥。如果血鉀為6毫摩爾/升，應(yīng)使用葡萄糖和胰島素進行治療，并同時給予碳酸氫鈉以糾正酸中毒。對于一些嚴重病例，可能需要

10、在出血停止后盡快進行血液透析。26，與大量輸血相關(guān)的病理性出血(微血管出血)的常見原因是體溫過低(最常見也最容易被忽視):體溫過低。在早期，體溫的降低降低了血小板功能和凝血因子活性，從而導(dǎo)致非凝血因子缺乏引起的凝血功能障礙。然后，持續(xù)低溫導(dǎo)致血液粘度增加，組織低灌注導(dǎo)致組織缺氧和酸中毒，大量組織凝血活酶釋放到血液中并激活凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。在臨床實踐中，低體溫引起的出血常被誤認為是凝血因子的缺乏。如果大量未加熱的FFP，血小板和其他血液成分繼續(xù)輸入，出血將進一步加劇。因此，有必要注意容器中血液和液體的加溫，并對病人采取加溫措施。28，輸血取暖器，加熱控制在3536，29，持續(xù)低

11、血壓和低灌注：需要大量輸血的患者通常是嚴重失血性休克。低血壓和低灌注持續(xù)30分鐘和1小時將導(dǎo)致嚴重的組織缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)將被激活，大量凝血因子和血小板將被消耗，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。這種病理性出血與補液和輸血的不及時、緩慢和不足有關(guān)。肝?。簢乐氐母尾〗档湍蜃拥暮铣?，脾功能亢進導(dǎo)致血小板減少，然后大量儲存的全血或紅細胞出血變得更加嚴重。稀釋性血小板減少癥：大量失血和大量庫存血液的輸注可能導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥。有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)輸血量達到1、2、3血容量時，自體血的剩余量分別為37%、15%和5%；當(dāng)輸血量達到血容量的1.5倍時，血小板計數(shù)為50，109/升，可能存在微血管出血。如果血液持

12、續(xù)不斷地流入儲器，微血管出血將變得更加嚴重。稀釋性凝血因子缺乏癥：輸血量超過兩倍會導(dǎo)致凝血因子明顯稀釋，但由于止血所需的大多數(shù)凝血因子的活性水平為正常濃度的30%，稀釋性凝血因子缺乏癥引起的出血比稀釋性血小板減少癥引起的出血少。32、如果血小板數(shù)量為50109/L，則應(yīng)輸注血小板；1.5倍PT和APTT正常對照應(yīng)輸注FFP和冷沉淀。鑒于床旁快速檢測設(shè)備在我國醫(yī)療機構(gòu)尚未普及，如術(shù)中不可控出血、血小板輸注、FFP等不能受上述實驗室指標的限制。33，附錄：緊急非同源輸血管理程序。1.目的為保證醫(yī)療機構(gòu)輸血科(血庫)同種ABO和RhD血的儲存量不能滿足急診輸血的需要，特制定本程序。34，2。適用范圍

13、：適用于其他醫(yī)療手段無法替代的輸血。緊急輸血是必要的，以挽救病人的生命，為手術(shù)和其他治療贏得寶貴的時間。其適應(yīng)癥為以下三種情況之一：急性失血達到自身血容量的40%以上；出現(xiàn)了失血性休克狀態(tài)；突然且無法控制的快速出血(如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等)。)。36，3。職責(zé)：3.1臨床醫(yī)師3.1.1負責(zé)在臨床輸血申請表上說明臨床輸血的緊急情況及所需血液的品種和數(shù)量，并由主治醫(yī)師以上簽字，報醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)主管部門批準。37、3.1.2實施時39歲。4。管理要求，4.1主治醫(yī)師應(yīng)首先為患者建立通暢的靜脈通路，最好是通過靜脈插管，并通過該插管采集血液樣本進行供血類型鑒定和交叉配血試驗。4.2輸血科(血庫)立

14、即與采供血機構(gòu)聯(lián)系，解釋何種血液不能滿足緊急輸血的需要。40、4.3如果有一名以上的醫(yī)務(wù)人員處理一名以上的傷員，應(yīng)指定一名醫(yī)生申請輸血并聯(lián)系輸血科(血庫)。每個患者的血液標本和輸血申請表應(yīng)明確注明患者姓名和唯一的性病病例號。如果無法識別患者(如昏迷)，可以在病歷號中添加急診入院號(如01號和02號)，因為在這種情況下，很容易在確認受血者身份和粘貼血樣標簽時出錯。41、4.4如果同一患者的另一份臨床輸血申請單在短時間內(nèi)簽發(fā)，則應(yīng)使用與第一份臨床輸血申請單和血液標本相同的識別號，以便輸血科(血庫)的技術(shù)人員知道他們正在處理同一患者。42、4.5如果液體復(fù)蘇后收縮壓能維持在10.66千帕(80毫微克

15、)左右，急性失血患者可能暫時不能輸血。因為患者允許的低血壓可以減緩出血并防止傷口中形成的弱止血血栓(白色血栓)被血流沖走。4.6低血壓和急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送往手術(shù)室。手術(shù)室是給創(chuàng)傷病人輸血的理想場所。43、4.7如遇緊急非同源輸血，主治部門應(yīng)盡快將臨床輸血申請表送業(yè)務(wù)主管部門審批。在臨床輸血申請表上注明血液需求的緊急程度，并統(tǒng)一具體詞語的含義，如：“緊急”:1015分鐘內(nèi)；“緊急”:30分鐘內(nèi)。經(jīng)業(yè)務(wù)主管部門審核同意后，血樣應(yīng)盡快送至輸血科(血庫)。44、4.8輸血科(血庫)在收到臨床輸血申請表和血樣后，應(yīng)在1015分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋未交叉配血的O型懸浮紅細胞(O型紅細胞必須符合陽性和陰性定型)，并在血袋上注明送血時未完成交叉配血試驗。45、之后，應(yīng)盡快確定獻血者和受血者的血型，并根據(jù)臨床輸血的需要，將非同源懸浮紅細胞配成的交叉配血的主要一方送出。然而，在未知RhD血型的患者中，RhD陽性O(shè)型紅細胞不容易分配給有生育要求的婦女或未成年婦女。在“緊急情況”下，應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成凝聚胺的陽性和陰性分型及主副配血。46、4.9緊急異種輸血，不是全血，只有紅細胞。紅細胞只需要匹配初級血液匹配，而不需要次級血液匹配。在輸液前，你應(yīng)該與病人或其親屬簽署輸血協(xié)議。血漿和冷沉淀可以兼容輸注