1、耳鼻咽喉科學(xué)Otolaryngology，內(nèi)容、急性鼻竇炎慢性鼻竇炎鼻囊鼻腔鼻竇腫瘤、鼻竇炎、定義鼻竇炎是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，感染化膿者被稱為化膿性鼻竇炎。 鼻竇炎可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，限于一竇或多竇。 如果單側(cè)或雙側(cè)各竇發(fā)病，則為“全組鼻竇炎”。 上頜竇額竇開口中鼻道篩竇前組篩竇合稱前組副鼻腔后組篩竇：上鼻道后組蝶竇開口蝶篩隱窩副鼻腔，副鼻腔：鼻腔附近顱骨的含氣腔一般兩側(cè)對稱排列，副鼻腔解剖，竇口鼻道復(fù)合體：以篩漏斗為中心的附近區(qū)域OMC )中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂孔、額竇上頜竇自然開口，臨床意義： OMC區(qū)域引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機制，在此理論基礎(chǔ)上建立了功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科

2、(FESS )。 鼻竇炎Rhino-sinusitis的發(fā)生與鼻竇解剖特征有關(guān)，竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)的各鼻竇相鄰的各鼻竇自身特征和竇口位置不同，急性鼻竇炎(acute sinusitis )多繼發(fā)于急性鼻炎，是頭疼、鼻塞、膿鼻涕等鼻竇炎癥狀鼻竇粘膜：急性卡他性炎癥急性化膿性炎癥疲勞：骨質(zhì)周圍組織鄰近器官、化膿性球菌、并發(fā)癥、急性鼻竇炎病因、疲勞受寒營養(yǎng)不良維生素缺乏衛(wèi)生差特異性體質(zhì)、全身因子、急性鼻竇炎病因、鼻腔疾病鄰近器官的感染病灶創(chuàng)傷性醫(yī)源性損傷、感染氣壓損傷、局部因子鼻息肉、扁桃體炎、腺樣體炎、 上列臼齒的根尖感染，將引起上頜竇炎癥影像學(xué)表現(xiàn)，創(chuàng)傷性、游泳時的跳水姿勢不適當(dāng)，局部要素：鼻

3、腔填充物放置過長，妨礙竇口引流，引起二次感染、高空飛行、氣壓損傷的卡塔爾期貧血血管擴張水腫細胞浸潤化膿期壞死脫落小血管出血化膿并發(fā)癥期骨髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、 顱內(nèi)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)，全身癥狀寒發(fā)熱食欲減退，周身不舒服嘔吐拉肚子咳嗽，*局部癥狀鼻塞膿鼻涕頭疼嗅覺減退，頭疼的機制，神經(jīng)末梢，膿性分泌物，細菌毒素，粘膜腫脹， 急性上頜竇炎、部位眶上額部頜面部、上頜臼齒的特征從早上開始減輕，下午重膿鼻涕的特征為中鼻道、急性篩竇炎、部位內(nèi)窺鏡、鼻根頭的特征一般頭疼輕的前組篩竇、額竇炎后組篩竇、蝶竇炎膿鼻涕的特征為中鼻道、嗅裂、急性額竇炎急性蝶竇炎，部位前額的特征為朝顱底或眼球深處頭顱及耳后可放射，枕部疼痛，

4、晨輕，下午重，真空性頭疼呈周期性疼痛典型，檢查，局部紅腫壓痛，上頜竇：頜面部下瞼額竇：額部眶內(nèi)上角篩竇：鼻根、內(nèi)眥蝶竇CT檢查上頜竇穿刺，鼻竇內(nèi)窺鏡檢查，檢查，局部紅腫壓痛鼻腔檢查鼻部CT檢查、診斷、1急性鼻炎過程中全身及局部癥狀加重2鼻塞、多膿鼻涕、頭疼3鼻粘膜紅腫，鼻道內(nèi)有積膿4影像學(xué)檢查，并發(fā)癥、鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥鼻竇引流通暢，抑制感染和預(yù)防并發(fā)癥。 治療、全身治療局部體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺額竇鉆頭引流、上頜竇穿刺沖洗術(shù)1 .適應(yīng)證：上頜竇炎。 診斷治療。2 .方法和步驟1 )穿刺器具(麻黃堿利多卡因棉片、上頜竇穿刺針、彎碟交換碗、前鼻鏡、槍狀鑷子、生理鹽水)、

5、上頜竇穿刺清洗術(shù)、上頜竇穿刺清洗術(shù)；2 )表面麻醉(距下鼻甲前端約11.5cm的下鼻甲附著清洗后，膿液的性質(zhì)、顏色、臭味、膿量根據(jù)病情每周一次。 必要時將軟管留置在竇腔內(nèi)。并發(fā)癥：頰部皮下氣腫或感染； 眶內(nèi)氣腫或感染腭窩感染癥氣栓。 慢性鼻竇炎(chronic sinusitis )廣泛定義：鼻竇炎的慢性炎癥，由于急性鼻竇炎的反復(fù)發(fā)作不完全治愈而延遲，可在單側(cè)或單竇發(fā)病，而雙側(cè)或多竇發(fā)病極為常見。 病程超過十二周。 病因、急性化膿性鼻竇炎感染型特應(yīng)性牙源性上頜竇炎混合型、病理、分三型：水腫浸潤型(息肉樣變形型):黏膜水腫、血管增生、淋巴細胞和漿細胞浸潤、上皮纖毛脫落、息肉樣變形浸潤型：骨膜肥厚

6、-骨質(zhì)全身癥狀精神不振容易疲勞、眩暈記憶減退、局部癥狀多膿鼻涕鼻塞頭疼嗅覺減退視力障礙b :時間性和固定部位很多，白天和夜晚都很輕。 c :休息、點鼻涕，改善鼻腔引流通氣后，頭疼減輕低下頭、用力、抽煙、喝酒、感情興奮等會導(dǎo)致頭疼加重。檢查與診斷、病史口腔咽頭檢查x線、CT鼻竇穿刺超聲檢查、鼻腔檢查、檢查與診斷、病史鼻腔檢查口腔咽頭檢查上頜竇穿刺超聲檢查、x線、CT檢查、治療、治療原則：慢性鼻竇炎伴鼻息肉者藥物治療，必要時手術(shù)。 慢性鼻竇炎是伴鼻息肉者或解剖結(jié)構(gòu)異常手術(shù)治療。 治療、局部治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗負壓置換法鼻腔手術(shù)鼻腔手術(shù)鼻腔根治性手術(shù)功能性內(nèi)窺鏡鼻腔手術(shù)(FESS )、置換法、

7、治療、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)原理、接觸粘膜局部粘液纖毛功能障礙鼻腔、鼻腔通氣引流重建后，炎癥性病變粘膜可逆變化，恢復(fù)粘液纖毛去除和腺體分泌功能。ESS術(shù)后2周術(shù)后1個半月術(shù)后3個月，內(nèi)鏡圖像比較上皮化過程，轉(zhuǎn)歸規(guī)律，鼻竇鏡手術(shù)Endoscopic Sinus Surgery，鼻囊腫，鼻前庭囊腫副鼻腔囊腫，概念：鼻翼基部，梨狀孔前外方，上病理：囊腫呈圓形或橢圓形，生長緩慢。 囊腫體積引起周圍骨的吸收，合并感染為膿性。 鼻前庭囊腫，臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，囊腫增大后，可見鼻前庭和鼻翼附著部隆起，伴有膨隆感。 體檢：鼻前庭底部、鼻翼根部隆起，可觸及囊性腫瘤，質(zhì)地柔軟，有乒乓球感。 影像學(xué)提示梨狀孔底部低密度圓形

8、或橢圓形陰影，邊緣清晰。 診斷：病史，體征結(jié)合x線檢查(CT檢查)可明確診斷。 治療：囊腫引起面部畸形，并發(fā)鼻腔通氣或感染者，應(yīng)接受手術(shù)治療。 鼻竇囊腫是指原發(fā)于鼻竇或來源于牙、牙根，發(fā)展到上頜竇內(nèi)的囊性腫瘤。 鼻竇囊腫黏液囊腫：最常見的漿液囊腫：上頜竇牙源性囊腫：包括牙囊腫、牙根囊腫，多因洞口閉塞、鼻竇黏膜改變而發(fā)病。 囊胞破壞骨骼就會出現(xiàn)：眼部癥狀。 臉部癥狀。 鼻子的癥狀。 診斷：病史、生命體征及輔助檢查。 鼻腔鼻竇CT可以明確病變的范圍。 治療：以手術(shù)為主，多采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。黏液囊腫、上頜竇囊腫、蝶竇囊腫(鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中)、篩竇囊腫眶內(nèi)浸潤、額篩囊腫(外部表現(xiàn))、額篩囊腫眶內(nèi)浸潤、三

9、維CT顯示額骨破壞，(矢狀位)額篩囊腫、鼻內(nèi)窺鏡下顯示額竇囊腫，多發(fā)的鼻竇x線照片和CT均具有診斷意義。 治療：小囊腫無癥狀不能治療，大囊腫有癥狀者可在經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下切除。 漿液囊腫分為含牙囊腫和牙根囊腫兩種。 含牙囊腫的發(fā)生與牙的發(fā)育有關(guān)，病理表現(xiàn)為囊腫中未生長的牙被囊腫包圍，侵入上顎洞腔。 x線檢查囊腫顯示竇腔增大，內(nèi)含牙影。 治療以手術(shù)為主。 上頜竇牙源性囊胞、牙囊胞(牙)、上頜竇牙囊胞、牙根囊胞是由于牙根感染而損害形成的囊胞，囊胞的內(nèi)壁為鱗狀上皮，有時為柱狀上皮。 牙根囊腫x線片示病牙根尖部圓形囊影，伴周圍組織吸收現(xiàn)象，治療以手術(shù)治療為主，術(shù)前進行病牙治療。 上頜竇牙源性囊腫、根尖囊腫、

10、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腫瘤、良性、惡性、骨腫血管瘤乳頭瘤、鼻腔鼻竇癌、上頜竇癌、骨腫瘤、骨腫瘤(osteoma ) :是鼻竇最常見的良性腫瘤。 好發(fā)于額竇(70 )、篩竇(25 )、上頜竇、蝶竇(5)，多見于青年男性。 病因不明，多來源于胚性軟骨的殘留，也有人認為是外傷感染、慢性炎癥引起的骨膜增殖所致。 病理分密型、松型、混合型。 一、臨床表現(xiàn)：生長緩慢，小者無癥狀，x線片時常發(fā)現(xiàn)，大時可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、眼球移位，局部隆起，皮膚正常。 二、診斷：主要依據(jù)影像學(xué)檢查，竇內(nèi)高密度影。 三、治療：小而無癥狀者不必治療，大而有癥狀者必須手術(shù)切除。 血管瘤(hemangioma )可分為毛細血管瘤(也稱

11、為單純性血管瘤)和海綿狀血管瘤。 毛細血管瘤多發(fā)于鼻中隔前部，海綿狀血管瘤多見于額竇。 病因：不明，可認為是以下情況所致。 1、胚胎性組織殘馀2、外傷(挖鼻損傷) 3、內(nèi)分泌功能紊亂4、感染； 5 .局部血液循環(huán)障礙(毛細血管擴張性肉芽種)。 病理： 1，毛細血管瘤：小，有蒂，胭脂或暗紅。 2、海綿狀血管瘤：大、基廣、無包膜。 臨床表現(xiàn)和診斷： 1、鼻出血：單側(cè)，量少，好，或一次性大量出血，難以止住。 2、鼻塞：腫瘤體過大時出現(xiàn)，單側(cè)多。 3、上額竇血管瘤：腫瘤向外擴展引起面部畸形，向上擴展出現(xiàn)眼球位移、復(fù)視和頭疼。 4、原發(fā)于鼻腔者，鼻中隔前部顏色紅或紫紅，質(zhì)地柔軟，外形園或卵圓，易出血，可

12、見蒂或廣基腫物。 原發(fā)于上頜竇者呈出血性肉芽狀突出于中鼻道病變，誤行鼻息肉摘除術(shù)，導(dǎo)致嚴重鼻出血。 檢查，5，鼻竇x線片：可見腫瘤陰影，但常誤認為上頜竇惡性腫瘤。 6、上頜竇穿刺：可抽血(不主張) 7、上頜竇手術(shù)探查：可獲得確診。 鑒別為上頜竇出血壞死性息肉。 治療：以手術(shù)切除為主。 1 .切除鼻腔毛細血管瘤后，在其根部進行電凝、冷凍或激光，防止復(fù)發(fā)。 2、上頜竇海綿狀血管瘤：術(shù)前給予少量放療，收縮、變硬后摘除。 炎性上皮腫瘤，分硬性和軟性兩種主要見于鼻腔鼻竇，40歲以上的單側(cè)發(fā)病和與人乳頭瘤病毒HPV感染相關(guān)的內(nèi)翻性乳頭瘤(軟性)又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛伏性惡性腫瘤、鼻腔鼻竇乳頭瘤，臨

13、床表現(xiàn)硬性乳頭瘤好發(fā)于前庭、鼻中隔前部。單發(fā)，瘤體小，色灰，質(zhì)硬，呈乳頭狀。 軟性乳頭狀瘤(內(nèi)翻性乳頭狀瘤)多為單側(cè)發(fā)病單側(cè)鼻塞黏膿鼻涕或血鼻涕反復(fù)鼻出血嗅覺減退乳頭狀，息肉樣，菜柄或分葉狀瘤，鼻息肉鑒別：病理學(xué)檢查確診鼻竇CT檢查：確定病變范圍單側(cè)發(fā)病，易出血， 術(shù)后較快復(fù)發(fā)和廣泛的骨破壞是內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理確診，診斷，惡性綜合征：1.術(shù)后迅速復(fù)發(fā)2 .術(shù)后迅速侵入附近組織或結(jié)構(gòu)3 .反復(fù)鼻出血4 .頑固性面部疼痛、診斷、乳頭狀瘤惡性侵犯顱內(nèi)和眶內(nèi)，硬性乳頭狀瘤：手術(shù)切除。 術(shù)后根部涂抹烏膽子油或電凝，防止復(fù)發(fā)、出血，也可應(yīng)用激光、冷凍等。 內(nèi)翻性乳頭狀瘤：手術(shù)切除、切除范圍廣，術(shù)腔進行電凝

14、，懷疑惡變者應(yīng)輔助放射治療。 術(shù)后復(fù)查、治療、鼻和鼻竇惡性腫瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的2.05%至3.66%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的21.74%至49.22%，原發(fā)于上頜竇的惡性腫瘤最高，達80，北方僅次于喉癌，南方僅次于喉癌概括而言，原發(fā)于鼻竇的較多鼻腔：發(fā)病率為上頜竇篩竇蝶竇鼻竇癌：鱗狀細胞癌多發(fā)鼻鼻竇肉瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)、概論，1，鼻腔惡性腫瘤：單側(cè)鼻塞，單側(cè)粘血鼻涕，2，鼻竇惡性腫瘤：腫瘤的原發(fā)部位和疲勞范圍不同。 臨床表現(xiàn)、上頜竇腫瘤：早期腫瘤較小，僅局限于竇腔內(nèi)某些部位，不多見明顯臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤的發(fā)展， (1)單側(cè)膿血鼻涕可伴有惡臭。 (2)單頰部的疼痛和麻木感。

15、(3)單側(cè)進行性鼻塞。 (4)單側(cè)上臼齒的疼痛或松動。 (1)頰部隆起，或發(fā)生導(dǎo)管或崩塌。 (2)眼部癥狀：眼淚盈眶，眼球向上移動，復(fù)視，眼眶下緣連續(xù)中斷，充盈等。 (3)頑固性神經(jīng)痛和開口困難。 (4)硬腭隆起、塌陷、牙齒松動、脫落。 (5)顳部隆起、頭疼、耳痛、內(nèi)窺鏡隆起等。 (6)頸部淋巴結(jié)腫大(同側(cè)下頜下淋巴結(jié))。 腫瘤進一步發(fā)展，破壞眶底，眼球移位，復(fù)視向面部擴展，頰隆起從內(nèi)側(cè)壁進入鼻腔破壞牙槽突或硬腭，進入口腔向后侵入腭窩，圖1161上頜竇惡性腫瘤(右)發(fā)展方向單側(cè)鼻塞，膿血鼻涕可能是鼻鼻竇惡性腫瘤廣泛的腫瘤鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻竇CT、MRI檢查病理確診、診斷、手術(shù)治療放療化療聯(lián)合治療：放療化療手術(shù)預(yù)后：早期診斷困難、預(yù)后多，第十八章鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)*“損傷小、功能保證、痛苦少、療效高”是醫(yī)生和患者共同追求的目標。 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)鼻內(nèi)窺