1、不動桿菌感染及耐藥,1,學習交流PPT,20-30環(huán)境下生長良好，無特殊營養(yǎng)要求，在普通培養(yǎng)基上生長良好。抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天，遠遠超過其他革蘭陰性桿菌。,一、不動桿菌特性,2,學習交流PPT,Bouvet和Grimont通過DNA雜交技術將不動桿菌分為16個基因種： 鮑曼不動桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動桿菌（A haemolyticus） 約翰遜不動桿菌（A johnonii） 洛菲不動桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動桿菌（A junii） 耐放射性不動桿菌（A radioresistens）,二

2、、不動桿菌分類,3,學習交流PPT,根據(jù)表型把不動桿菌鑒定到種的水平比較困難，特別是鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,4,學習交流PPT,不動桿菌分布廣泛 在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率為75%。 大多為醫(yī)院感染,定植遠大于感染,三、不動桿菌感染,5,學習交流PPT,呼吸道感染：不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，其病死率高，為30%-75%，呼吸機依賴患者遠較非呼吸機依賴患者為高。 敗血癥：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、

3、皮膚感染、肺炎、尿路感染等 泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng),6,學習交流PPT,腦膜炎：預后較差，成人腦膜炎病死率達80 創(chuàng)口感染 心內(nèi)膜炎 腹膜炎 其它,7,學習交流PPT,院內(nèi)暴發(fā)感染,韓國Jeon等報道一家大學醫(yī)暴發(fā)了亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)感染，涉及ICU、外科、內(nèi)科病房、泌尿科等多個病房，8個月內(nèi)共有36名患者感染（J Clin Microbiol. 2005 43(5):2241-5）（OXA-23） 英國Birmingham一家教學醫(yī)院ICU也爆發(fā)院內(nèi)感染，涉及13名患者（J Hosp Infect. 2002 Feb;50(2):110-40）,8,學習交流PPT,Ta

4、ble Clinical features related to A. baumannii isolates producing OXA-58 collected in the burns unit,J Antimicrob Chemother. 2005 55(1):115-8,院內(nèi)暴發(fā)感染,9,學習交流PPT,Figure 1. (a) Restriction patterns of plasmid extractions for the A. baumannii isolates. Lane 1, A. baumannii clinical isolate B ; lane 2, A.

5、baumannii environmental isolate. (b) Southern hybridization was carried out with an internal probe for blaOXA-58.,10,學習交流PPT,INSPEAR將不動桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥株稱之為全球性的哨兵事件，呼吁進行正確的流行病學和微生物學的干涉 也有學者將亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌稱為革蘭陰性桿菌中的MRSA,11,學習交流PPT,Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm?,12,學習交流PPT,四、不動桿菌耐藥性,對目

6、前使用的所有抗菌藥物都可以耐藥 絕大數(shù)菌株對頭孢菌素耐藥 碳青霉烯類的耐藥率也逐年在上升,多重耐藥不動桿菌日趨增多,13,學習交流PPT,浙江省不動桿菌屬對9種抗菌藥物的耐藥率(450株),14,學習交流PPT,Pandrug-Resistant Acinetobacter baumannii Causing Nosocomial Infections in a University Hospital, Taiwan. Emerging Infectious Diseases,2002,8(8),15,學習交流PPT,怎么辦？！,16,學習交流PPT,不動桿中最主要的碳青霉烯酶是D類酶 OXA

7、-23、24、25、26、27、40、49、51、 54、55、58、60 該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素.,碳青霉烯酶,五、不動桿菌主要耐藥機制,17,學習交流PPT,不動桿菌中還產(chǎn)IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA、2-巰基丙酸抑制,18,學習交流PPT,外膜孔蛋白(22KD、22.5KD、29KD、33KD、35KD）,IPM resistance is linked to the loss of a 29-kDa OMP in A. baumannii.,19,學習交流PPT

8、,菌株資料,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2003年8月-2004年12月收集到的95株亞胺培南耐藥鮑不動桿菌。分布廣泛,見于各個臨床科室,其中以肝移植病房和ICU最為集中。,六、浙一醫(yī)院資料,20,學習交流PPT,各臨床科室菌株分布(株),ICU 18,肝移植34,急監(jiān)10,呼吸4,腎內(nèi)12,綜合11,高級3,其他3,21,學習交流PPT,藥敏結(jié)果,瓊脂稀釋法測定9種，E-test法測定6種抗菌藥物MIC值,其中多粘菌素E耐藥率17%（4g/ml）,頭孢哌酮/舒巴坦及氨芐西林/舒巴坦兩個含舒巴坦制劑耐藥率分別為30.2%、67.9%。,22,學習交流PPT,浙一醫(yī)院亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌E-t

9、est結(jié)果,23,學習交流PPT,15種抗菌藥物的耐藥率(%),24,學習交流PPT,15種抗菌藥物的耐藥率(%),Colistin :JCM 2005,43(2):903-905,25,學習交流PPT,SAM TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMK ATM CIP PIP FEP,26,學習交流PPT,27,學習交流PPT,28,學習交流PPT,29,學習交流PPT,30,學習交流PPT,表1 14種抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的最低抑菌濃度(MIC)（g/ml ）(2000年）,抗菌藥物 耐藥中介 敏感MIC50MIC90 阿米卡星 94 42 2

10、56 256 氨芐西林 100 00 256 256 氨芐西林/舒巴坦 14 4640 12 64 氨曲南 100 00 256 256 頭孢吡肟 20 746 16 48 頭孢哌銅 100 00 256 256 頭孢哌酮/舒巴坦 8 1082 8 24 頭孢噻肟 30 682 32 96 頭孢他啶 26 668 16 64 環(huán)丙沙星 96 04 32 32 亞胺培南 100 00 32 32 美洛培南 100 00 32 32 哌拉西林/他唑巴坦 98 02 256 256 替卡西林/克拉維酸 100 00 256 256,31,學習交流PPT,10種抗菌藥物耐藥率比較,32,學習交流PPT

11、,克隆分布,脈沖場凝膠電泳分析所有耐藥鮑曼同源性，結(jié)果顯示我院共有6個克隆株，其中A、B為我院主要克隆株。在臨床各科室造成了廣泛的流行。,33,學習交流PPT,34,學習交流PPT,克隆分布(株),A 50,B 35,C 6,D E F,35,學習交流PPT,浙一醫(yī)院鮑曼不動桿菌PFGE分析結(jié)果（2004年）,克隆A,克隆B,IMP 敏感,克隆D,36,學習交流PPT,邵逸夫醫(yī)院和浙一醫(yī)院部分耐藥株PFGE結(jié)果（2000年） 47-51為邵逸夫醫(yī)院菌株，其余為浙一醫(yī)院分耐藥株，4851為同一 型(D型），47（E型）與浙一醫(yī)院的41、43-46等A2型完全一致，42為A4亞型，16為B型，M為

12、 Marker 。,51 50 49 48 47 M 46 45 44 43 42 41 16,37,學習交流PPT,同一克隆,IMP 敏感,另一克隆,38,學習交流PPT,IMP紙片,EDTA,2-巰基丙酸,陽性對照株結(jié)果,臨床標本結(jié)果,IMP紙片,EDTA,2-巰基丙酸,39,學習交流PPT,亞胺培南耐藥基因,所有耐藥菌株以OXA-23設計引物PCR擴增目的基因均陽性。經(jīng)純化、克隆測序與OXA-23 100同源。,40,學習交流PPT,PCR產(chǎn)物的克隆測序,PCR純化產(chǎn)物,pGEM-Teasy載體,T4連接酶,轉(zhuǎn)化,感受態(tài)細胞DH5,含Amp麥康凱平板,挑取白斑,酶切鑒定,測序,GenBa

13、nk網(wǎng)上比對,41,學習交流PPT,PCR產(chǎn)物電泳結(jié)果,質(zhì)粒酶切鑒定結(jié)果,M 16 30 48 49 50 51 1 M,42,學習交流PPT,30號菌株氨基酸結(jié)果與OXA-23比較,30 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 62 OXA-23 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 62 30 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMT

14、LGEAMK 124 OXA-23 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK 124 30 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 186 OXA-23 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 186 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWAAMDIKPQVGWLTGWVEQPDGKI

15、VAFALN 248 OXA-23 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWA-MDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN 247 30 249 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 274 OXA-23 248 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 273,43,學習交流PPT,七、治療,通常用-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類有時聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療 可選擇氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南單用或 聯(lián)合阿米卡星,Tatman-Otkun等推薦阿米卡星加頭孢他啶和氨芐西林/舒巴坦加妥布霉素作為一線用藥 -內(nèi)酰胺類也可與氟

16、喹喏酮或利福平聯(lián)合應用,44,學習交流PPT,但隨著細菌耐藥性的發(fā)展，特別是碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)，抗感染化療面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，治療由這些多重耐藥株引起的感染目前還缺乏有效的抗菌藥物。人們除了繼續(xù)研發(fā)新的藥物外，也在現(xiàn)有的抗菌藥物中積極尋找替代藥物,45,學習交流PPT,舒巴坦,半合成的-內(nèi)酰胺酶抑制劑，化學結(jié)構(gòu)、藥代動力學特性與氨基青霉素相似。 能不可逆地結(jié)合脆弱類桿菌和不動桿菌中的PBP2， 氨芐西林/舒巴坦可以用于治療亞胺培南耐藥不動桿菌引起的感染，但通常需要與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。,46,學習交流PPT,多粘菌素E,主要作用于細菌細胞膜，為慢效殺菌劑 很少通過消化道吸收，不易通過

17、無炎癥的血腦屏障，主要通過腎臟排出，故腎功能不全者應減少劑量 不良反應明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性,47,學習交流PPT,Levin等總結(jié)用多粘菌素E治療60例多重耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染（1999年）(2.5mg/kg/day iv 3次）,35例有效，22 例死亡，主要副作用為腎功能衰竭（腎功能正常者發(fā)生率為27%，原先腎功能不全者發(fā)生率58%）。,48,學習交流PPT,病例（Jimenez-Mejias等2002年),某男孩，14歲，嚴重顱內(nèi)腫瘤，同時伴有枕骨骨折、硬膜下和兩側(cè)額部血腫、腦積水、急性顱內(nèi)高壓。術后40天行腦室腹膜分流術，2天后出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、惡心嘔吐、腹痛、嗜睡。 CSF培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，僅對多粘菌素E敏感（MIC 0.125mg/L) 多粘菌素E 5mg/kg/day,分4次靜脈給藥 5天后CSF培養(yǎng)陰性，持續(xù)給藥