1、胎盤早剝的病因、診斷和處理,劉偉（博士） 副主任醫(yī)師 仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科,前言,定義 胎盤的正常附著位置在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附著的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth.,前言,妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的嚴重并發(fā)癥,前言,Cause

2、s of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999,前言,發(fā)病率 國內(nèi)：0.51%2.33% 國外：1/200 圍生兒死亡率 國內(nèi)：200350 國外：250,病因,原發(fā)病因不明 危險因素 子癇前期：44% 慢性高血壓 外傷：1.5%-9.4% 胎膜早破 吸煙、酗酒 早剝史 孕婦年齡和產(chǎn)次 血栓形成 吸毒 胎盤后子宮肌瘤 臍帶過短 羊水穿刺,診斷,臨床表現(xiàn) 產(chǎn)前出血：80% 顯性出血 有觀點認為，如陰道流血多于月經(jīng)量，結(jié)合病史及其它臨床特點應(yīng)確診或排除胎盤早剝的診斷。 隱性出血 實際上很多胎盤早剝病人產(chǎn)前并無陰道流血的表現(xiàn)。 混合性

3、出血,診斷,疼痛：70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宮壓痛。胎盤的位置有關(guān)。 前壁胎盤：下腹痛和子宮壓痛（剝離部位） 后壁胎盤：腰痛或深部盆腔內(nèi)持續(xù)疼痛，以及子宮壓痛不明顯。,診斷,無原因性胎心改變（胎窘）：60% 胎心加速：160次/分 胎心減速：晚期減速 胎心消失：突然胎心消失胎盤早剝,診斷,異常宮縮：35% 子宮敏感或高張狀態(tài) 不明原因早產(chǎn)：25% 羊膜和絨毛膜營養(yǎng)不良 胎死宮內(nèi)：15% 突然胎心消失 血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水,診斷,輔助檢查 B超檢查和胎心監(jiān)護的聯(lián)合應(yīng)用 B超：敏感性僅15% 聲像圖：胎盤實質(zhì)與子宮壁間出現(xiàn)一個或多個不等的液性暗區(qū)；胎盤比正常增厚，絨

4、毛板向羊膜腔凸出；子宮內(nèi)回聲反射增多；子宮后壁胎盤早剝時，胎兒多靠近子宮前壁。 聯(lián)合胎心監(jiān)護 不僅可以觀察到胎盤早剝時在宮內(nèi)的安危，為臨床治療提供依據(jù)，還可以利用胎心變化作為發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的線索。,診斷,實驗室檢查 了解病人貧血程度及凝血功能狀態(tài)以及腎臟情況 肉眼觀察和病理檢查 肉眼：胎盤壓跡 鏡檢：合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)增多；絨毛滋養(yǎng)細胞基底膜增厚；絨毛纖維素性壞死，早剝發(fā)生與血腫形成時間越長，程度越嚴重；絨毛斷面無血管；絨毛間質(zhì)纖維化；絨毛干的動脈內(nèi)膜炎；胎盤毛細血管瘤。,鑒別診斷,輕型胎盤早剝 先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)、胎盤邊緣竇破裂 重型胎盤早剝 前置胎盤：B超檢查和分娩后胎盤檢查可做為主要鑒別點 產(chǎn)程

5、中的胎盤早剝 子宮破裂：有頭盆不稱，產(chǎn)程停滯或阻塞性難產(chǎn)時首先考慮子宮破裂。B超和人工破膜有助于鑒別。,分級,國內(nèi) 輕型 以外出血為主，胎盤剝離面1/3，體征不明顯 重型 以內(nèi)出血或混合性出血為主，胎盤剝離面1/3，伴有較大的胎盤后血腫。,分級,國外 Class 0：無癥狀，依靠胎盤血塊壓跡回顧性診斷。 Class 1（輕度，48%） 無陰道出血輕度陰道出血 輕微子宮壓痛 母體血壓和心率正常 無凝血功能障礙 無胎窘,分級,Class 2（中度，27%） 無陰道出血中度陰道出血 中重度子宮壓痛，可伴有強直性宮縮 母體心動過速，血壓和心率改變 胎窘 低纖維蛋白原血癥（50-250mg/dL） Cl

6、ass 3（重度，24%） 無陰道流血 重度陰道流血 劇烈疼痛的強直性子宮 母體休克 低纖維蛋白原血癥 150 mg/dL 凝血功能障礙 胎死宮內(nèi),處理,糾正休克 一般治療：面罩吸氧 快速補足血容量：失血估計，生理需要。 補液選擇：新鮮全血或血漿 休克糾正指標 血球壓積30，尿量30mlh，血壓和心率穩(wěn)定。,處理,及時終止妊娠 陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者 立即破膜，使羊水緩慢流出而子宮容積得以逐漸縮減，并用膠帶緊裹孕婦腹部加壓，迫使胎盤不再繼續(xù)剝離。 密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度，監(jiān)測胎心變化 縮短第二產(chǎn)程 人工剝離胎

7、盤 預(yù)防產(chǎn)后出血：按摩子宮，宮縮劑應(yīng)用,處理,剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝，初產(chǎn)婦，不可能在短時間內(nèi)分娩者；雖屬輕型胎盤早期剝離，但出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；破膜及靜脈滴注催產(chǎn)素后，產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。 預(yù)防出血 子宮胎盤卒中的處理,處理,DIC的處理 及時、足量輸入新鮮血。 輸新鮮血小板濃縮液。 輸纖維蛋白原：一般用量為36g 輸新鮮血漿：補充纖維蛋白原、因子 肝素的應(yīng)用：在DIC的高凝階段及早應(yīng)用肝素抗凝為重要的措施之一，較少應(yīng)用 抗纖溶藥物的應(yīng)用：常用6氨基己酸46g、止血環(huán)酸0.25一0.5g、對羧基芐胺0.10.2g溶于5葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。,處理,急性腎功能衰竭的處理 密

8、切注意尿量：每小時尿量少于17ml或無尿，應(yīng)考慮有腎功能衰竭可能。 在血容量補足后，予以20甘露醇250m1快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復(fù)使用 透析療法：經(jīng)處理后尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯升高而CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭嚴重，已出現(xiàn)尿毒癥時。,病例,病史 患者，女，45歲，2001年12月4日12:10入院 因“停經(jīng)8月余，抽搐2次，神志不清3小時”入院。 平素月經(jīng)不詳，LMP：2001年4月？。孕期未行產(chǎn)前檢查。3小時前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持續(xù)5分鐘）。即刻送當?shù)刂行尼t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)血壓176/90mmHg，雙側(cè)瞳孔增大，對光

9、放射存在，皮膚黃染，心肺正常，雙下肢水腫（）。擬診“重度妊高征，子癇”而給予硫酸鎂、降壓藥等治療。在診治過程中又抽搐一次，持續(xù)10分鐘。因病情危重，治療效果不佳，轉(zhuǎn)入我院。 26歲時曾患甲肝，生育史：1-0-0-1，順產(chǎn)。,病例,體檢 T:37; BP:200/110mmHg; P:108; R:28 神志不清，面色萎黃，全身皮膚中度黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔輕度擴大，對光反射存在，心率108次/分，律齊，未及雜音。呼吸有鼾聲，肺部聽診無異常。妊娠腹，腹壁軟，肝脾未及。 宮高29.5cm，腹圍93cm，F(xiàn)HR:150-157次/分，子宮壁張力較高，胎位不清，宮縮20秒/5-10分鐘。雙下

10、肢水腫（），膝反射亢進，病理性反射未引出。 陰道檢查：陰道有暗紅色血液流出，量100ml，宮口3cm，胎膜未破，先露頭2。留置導(dǎo)尿見尿量約100ml，淡醬油色。,病例,輔助檢查 血常規(guī)：WBC:18.4109/L; N:84.7%; RBC:4.21012/L; Hb: 137g/L; PLT:59109/L; HCT:39.4%; 尿蛋白4+。 電解質(zhì)：K3.45mmol/L; Na134mmol/L; Cl80mmol/L 肝腎功能: LDH:2185U/L; sGPT:310U/L; sGOT:751U/L; AKP:237U/L; 總膽紅素:179.3umol/L; 直接膽紅素:120

11、.9umol/L; 血氨:169umol/L; 血糖:6.7mmol/L; 肌酐:55umol/L; 尿酸:577umol/L; 尿素氮:5.9umol/L。 D二聚體弱陽性; FDP(+) 產(chǎn)科B超：宮內(nèi)見一活胎，雙頂徑8.1cm，胎盤II級，位于前壁，羊水指數(shù)13.7cm，胎盤與子宮壁之間見一液性暗區(qū)，大小為76.54cm3。,病例,肝膽B(tài)超提示：肝內(nèi)光點增多、增粗、分布不均，血管紋理欠清，膽囊壁毛糙。 入院診斷 孕8+月，先兆早產(chǎn)，胎盤早剝，重度妊高征，子癇，HELLP綜合征，妊娠合并重癥肝炎？肝昏迷？,病例,治療經(jīng)過（12:10入院） 硫酸鎂解痙、硝普鈉降壓、甘露醇降低顱內(nèi)壓、保肝、抗感染及輸新鮮血漿等治療，病情得到控制，仍神志不清，血壓控制在(150-160)/(100-110)mmHg，尿量逐漸增多，尿色變淡。 血小板下降為42109/L；PT和KPTT正常；纖維蛋白原無進行性下降。 頭顱CT示：腦水腫，右側(cè)顳、頂部皮下血腫 人工破膜，羊水為淡血性，宮縮逐漸增強 15:25經(jīng)陰道娩出一活男嬰，體重2390克，新生兒重度窒息，轉(zhuǎn)兒科醫(yī)院。,病例,產(chǎn)后宮縮好，陰道出血少，檢查胎盤可見胎盤母面有壓跡及陳舊性血塊。 20:10 血小板29109/L，輸血小板2單位。 血壓150/100mmHg，改用酚妥拉明維持降壓。 入院第二天（5日5AM）患者清醒，皮膚黃染明顯消退