1、第十一章精神神經(jīng)科常見疾病,全球有四分之一的人口患有精神疾病,根據(jù)WHO公布的數(shù)字，全球大約有四分之一的人口在其一生中的某個(gè)時(shí)候曾經(jīng)遇到過一種或多種精神疾患。 根據(jù)WHO對191個(gè)成員國的調(diào)查結(jié)果，全世界大約有1.2億人患有臨床可以診斷的抑郁癥，3700萬人患有Alzheimer氏病，5000萬人患有癲癇癥，2400萬人患有精神分裂癥。,精神疾病與神經(jīng)疾病的區(qū)別,精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。 神經(jīng)疾病是研究神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌病變的臨床學(xué)科，它與精神病學(xué)有區(qū)別的，但是大腦半球的額葉和顳葉

2、損害也常常兼有精神癥狀。常見的疾病有腦梗死、腦出血、癲癇、偏頭痛等。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神疾病,醫(yī)學(xué)心理學(xué)是心理學(xué)的一個(gè)分支，也是心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的跨界學(xué)科，主要研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的心理學(xué)問題，研究心理因素在人體健康和疾病及其相互轉(zhuǎn)化過程中所起作用的規(guī)律。 精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它是以研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、疾病的發(fā)展規(guī)律，以及治療和預(yù)防為目的的一門科學(xué)。 精神疾病是指各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。 心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象的科學(xué)。心理現(xiàn)象包括人的各種心理過程及個(gè)性心理特征。人的心理

3、過程包括認(rèn)知過程、情感過程和遺志過程，認(rèn)知過程又包括感覺、知覺、記憶、思維和注意。個(gè)性心理特征包括興趣、能力、氣質(zhì)和性格。,第一節(jié) 精神分裂癥,精神分裂癥（Schizophrenia）是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和智力缺損，病程多遷延。,【案例13-1】,患者男性，35歲，已婚，教師，因懷疑被毒害半年入院。病前個(gè)性：孤僻、多疑、沉默、敏感。父親患精神病已20年。半年前患者在工作中與人發(fā)生過爭論，后出現(xiàn)失眠、少食，懷疑單位領(lǐng)導(dǎo)在食物中放毒加害于他。為尋找“解毒劑”，翻閱很多醫(yī)學(xué)書籍，近一月來，懷疑單位醫(yī)生用“中

4、子射線”控制其思想和行為，有時(shí)聽到“中子射線”說他“忠厚，知識淵博”，命令他“不許反抗”。走在街上發(fā)覺“處處有人跟蹤” 。身體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。診斷為精神分裂癥偏執(zhí)型。 思考題： 1.患者診斷為精神分裂癥的主要依據(jù)有哪些？ 2.可以使用哪些方法治療患者疾?。?【病因與發(fā)病機(jī)理】,病因 （一）遺傳 （二）心理社會因素 1環(huán)境因素 2心理因素 （三）多巴胺活動(dòng)過度學(xué)說,【臨床表現(xiàn)】,早期癥狀 出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥或有強(qiáng)迫癥狀 發(fā)展期癥狀多而顯 1思維障礙 2感知障礙 3情感障礙 4意志行為障礙 5智力障礙 6意識清晰，自知力不良 后期 慢性期或衰退期精神分裂癥 人格幼稚化及精神活動(dòng)減退,

5、【臨床類型】,精神分裂癥除上述特征性癥狀外，根據(jù)臨床表現(xiàn)， 可分為若干類型。分型對估計(jì)治療反應(yīng)和預(yù)后有一 定指導(dǎo)意義。臨床上常見的類型有: 偏執(zhí)型 單純型 青春型 緊張型,一、偏執(zhí)型（Paranoid type）:,又稱妄想型。本型最多見。發(fā)病年齡多在中年（2535），起病緩慢或亞急性起病，癥狀以妄想為主，關(guān)系和被害妄想多見，自己已無力反抗的心境下，不得已采取消極的自傷或自殺行為?；颊呷綦[瞞自己表現(xiàn)或者說強(qiáng)調(diào)理由時(shí)，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，以致診斷因難。,病例,患者男性，34歲，已婚，工程師，因懷疑被毒害半年入院。病前個(gè)性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，無重病史。母患精神病已20年。 半年前患者

6、在工作中與人發(fā)生過學(xué)術(shù)爭論，以后出現(xiàn)失眠、少食，懷疑單位領(lǐng)導(dǎo)存心與他作對，每次在單位進(jìn)餐后均有頭昏、手脹、喉塞。疑是領(lǐng)導(dǎo)布置在食物中放毒加害于他。為尋找“解毒劑”，翻閱很多醫(yī)學(xué)書籍，買了“海藻精”，食后自覺很有效，近一月來，懷疑領(lǐng)導(dǎo)串通醫(yī)務(wù)室醫(yī)生用“中子射線”控制其思想和行為，有時(shí)聽到“中子射線”與他對話，評論他“老實(shí)，知識豐富”，命令他“不許反抗”。走在街上發(fā)覺“處處有人跟蹤”。疑毒劑失效，買了兩只饅頭送防疫站化驗(yàn)。在家一提及單位事即很激動(dòng)，指責(zé)家人“你們都不知道，當(dāng)心上他們的當(dāng)！”。吸煙加多，滿面愁容，同事勸慰則更反感。到處求醫(yī)，查肝功、心電圖、拍胸片，認(rèn)為身體已被搞垮。近日連續(xù)寫控告信，

7、并去公安局要求保護(hù)。 身體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查，儀態(tài)端正，意識清楚，智力正常，言答切題，表情緊張，所談多為上述內(nèi)容，但進(jìn)一步追問卻說不出道理，否認(rèn)有病 診斷：精神分裂癥偏執(zhí)型。,二、單純型（Simple type）,青少年期起病。經(jīng)過緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也容易被疏忽或誤診，直至經(jīng)過一段時(shí)間后病情發(fā)展明顯才引人注意。本型癥狀以精神活動(dòng)逐漸減退為主要表現(xiàn)。情感逐漸淡漠，失去對家人及親友的親近感。學(xué)習(xí)或工作效率受逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動(dòng)，甚至連有日常生活都懶于自理。一般無幻覺和妄想，雖有也是片斷的或一過性的，此

8、型自動(dòng)緩解者較少，治療效果和預(yù)后差。,病例,男，21歲。未婚，軍人。因生活逐漸疏懶，不遵守紀(jì)律一年而住院?；颊咦杂啄懬樱聊傺?，不合群。據(jù)稱：既往學(xué)習(xí)成績一直名列茅臺，高中畢業(yè)后在當(dāng)?shù)毓S做工，入廠第一年被評為車間先進(jìn)工作者，第二年則表現(xiàn)一般，不久入伍。入伍當(dāng)天即發(fā)現(xiàn)其注意渙散，出操時(shí)心不在焉，學(xué)一個(gè)動(dòng)作，別人一學(xué)就會，他要學(xué)幾遍才行。晨懶于起床，出操常姍姍來遲，對領(lǐng)導(dǎo)批評也若無其事。平時(shí)很少和戰(zhàn)友接觸，總是孤單一人，往來踱步，大家議論他是個(gè)“怪人”。半年后，更加懶，入晚即睡，對文娛活動(dòng)不感興趣，雙親來信懶得過目也不復(fù)信，理發(fā)、沐浴、更衣等均需戰(zhàn)友一再催促，洗衣服也僅往水中一浸了事。站崗時(shí)席

9、地而坐，閉目養(yǎng)神。一次，外出巡邏，經(jīng)過瓜攤，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，說是“不甜”他不是團(tuán)員卻堅(jiān)持繳納團(tuán)費(fèi)，說“繳與不繳一個(gè)樣。”常照鏡子，認(rèn)為自己“鼻子變高，眼晴變大?！苯?jīng)常獨(dú)自發(fā)笑。 家族中無精神病患者。 軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：意識清楚，定向良好、儀態(tài)不整、衣臟發(fā)長、接觸被動(dòng)、多癡笑。一般記憶、計(jì)算、判斷及常識等尚好，自知力缺失。 診斷：精神分裂癥單純型,三、青春型（Hebephrenic type）,多在青春期發(fā)病，起病較急。癥狀以精神活動(dòng)活躍且雜亂多變?yōu)橹?。表現(xiàn)言語增多，聯(lián)想散漫，幻覺豐富，內(nèi)容生動(dòng)，妄想荒謬離奇，人格解體，象征性思維，情感多變，行為幼稚，

10、怪異或沖動(dòng)。此型病情發(fā)展較快，癥狀顯著，內(nèi)容荒謬，雖可緩解，也易再發(fā)。,病例,女，17歲高中生。平素身體健康。病前性格：喜沉思，寡交友，膽怯靦碘，不茍言笑。無戀愛史。其母曾因“精神分裂癥”住院，父患“神經(jīng)衰弱”常就診于精神科門診。 患者學(xué)習(xí)成績良好，系班中優(yōu)秀生。三個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)失眠、上課時(shí)注意不集中，主動(dòng)要家長給介紹男朋友，二個(gè)月前發(fā)展到不去讀書，在街上閑游，住院前一月常半夜高歌、自言自語、扮丑臉、做怪動(dòng)作、照鏡子、癡笑，有時(shí)頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑無常、講話前言不對后語，無故咒罵老母，言語粗魯。 軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查

11、：意識清，定向好，蓬頭垢面，不斷傻笑，有時(shí)又歌又舞，然歌曲內(nèi)容支離破碎，舞步雜亂無章。言語散亂如“今天的甜密，我要傳給下一代，也就是喜歡熊貓的人，吃巧克力就是豬虼，黃巖密橘就是炎皇子孫，未代皇帝走的時(shí)候，把我當(dāng)熊貓一樣抬到日本?！睙o自知力。 診斷：精神分裂癥青春型,四、緊張型(Catatonic type)：,多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張性木僵或（和）緊張性興奮為主要表現(xiàn)，兩種狀存態(tài)可單獨(dú)發(fā)生，也可交替出現(xiàn)。病程多呈發(fā)作性。預(yù)后較好。 （一）緊張性木僵（Catatonic stupor）：發(fā)運(yùn)動(dòng)抑制為突出表現(xiàn)。輕者動(dòng)作緩慢，少語少動(dòng)，或長時(shí)間保持某一姿勢不動(dòng)。重者終日臣床，不動(dòng)不食，

12、緘默不語，對外界刺激不起反應(yīng)，唾液、大小便滯留。兩眼睛大或緊閉，四肢呈強(qiáng)直狀，對被運(yùn)運(yùn)動(dòng)有抵抗，稍輕者可能有蠟樣屈曲，不自主服從、模仿動(dòng)作和言語，重復(fù)動(dòng)作等緊張綜合征。意識無障礙，那怕是嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)抑制，也能感知周圍事物，病后均可回憶。一般持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。木僵狀態(tài)可在夜間緩解或轉(zhuǎn)入興奮。 （二）緊張性興奮（Catatonic excitment）：以運(yùn)動(dòng)興奮為突出表現(xiàn)。行為沖動(dòng)，言語刻板，聯(lián)想散漫，情感波動(dòng)顯著?？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周，病情可自發(fā)緩解，或轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。,病例,女，30歲，已婚，工人。病前性格：溫和、膽怯、寡言。體健，無重病史。無精神病家族史。家庭和睦。 入院前三個(gè)月，無明顯精神刺激因素

13、，突然失眠，變得特別沉默，一天講不到三句話，整日呆坐，保持一個(gè)姿勢，飲食被動(dòng)，生活需人照料。晚上夜深人靜時(shí)則起身把櫥中飯菜吞吃一空，自語，癡笑。近周來變得不言不動(dòng)，不哭不笑，推她不動(dòng)，喂她不食，口腔內(nèi)積著大量唾液不肯吐出，膀胱脹滿不肯排泄。 軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。精神檢查：表情刻板，緘默不語，僵臥不動(dòng)，對被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抗拒，有蠟術(shù)屈曲及空氣枕頭，間或出現(xiàn)模枋言語及模枋動(dòng)作。 診斷：精神分裂癥，緊張型木僵經(jīng)六次電抽搐治療后，上述癥狀消失，患者暴露病中表現(xiàn)受幻聽支配。,【診斷】,精神分裂癥的診斷目前尚無可供診斷的實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查項(xiàng)目，主要根據(jù)詳細(xì)病史與精神癥狀，另參考發(fā)病年齡、病期、病程等

14、綜合考慮。,【治療】,由于精神分裂癥的病因與發(fā)病機(jī)制未明，目前尚無病因治療方法，以緩解急性精神癥狀和改善慢性病況為主要目標(biāo)。通常采用抗精神分裂癥病藥物等軀體治療，輔以心理治療的綜合治療措施。,精神分裂癥的治療方法,抗精神病藥物 電抽搐治療 胰島素昏迷治療 精神治療 精神外科治療,1.抗精神病藥物,能有效地控制急性和慢性精神癥狀，提高精神分裂癥的臨床緩解率；緩解期內(nèi)堅(jiān)持維持治療者多可避免復(fù)發(fā)；在防止精神衰退治療中常發(fā)揮出積極作用. 目前已有40余種抗精神病藥物用于資料表明，常用藥物有氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇、甲硫噠嗪 泰爾登、三氟哌啶醇、氯噻平、嗎啉酮、氧哌丁、利血平、哌

15、迷清等等。,(1)氯丙嗪,中樞多巴胺受體的阻斷劑，有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮及抗妄想等作用。 適用于有精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想狀態(tài)的各種急性精神分裂癥病人。 治療劑量每日300400mg，因鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，宜緩慢遞增劑量并可分為每日23次服用。 副作用: 口干、上肢部不適、乏力、便秘、心悸，偶見泌乳、乳房腫大、肥胖、閉經(jīng)等。,(2)奮乃靜,適用于年老、軀體情況較差的患者。適應(yīng)癥基本上同氯丙嗪。 治療劑量門診以每日2040mg為宜，住院病人可每日4060mg，分二次服用。 鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪輕，少見體位性低血壓。,(3)三氟拉嗪,除有抗幻覺妄想作用外，對陰性癥狀也有一定療效，無鎮(zhèn)靜作用而有興奮、激活作用

16、。 治療劑量每日為2040mg，分2次服用。,(4)氯氮平,本藥有比氯丙嗪更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，既能迅速控制急性興奮，控制幻覺妄想，對慢性癥狀亦有一定療效。 治療劑量每日300400mg分23次服用。 該藥能降低血液白血球與粒細(xì)胞，故治療前及治療過程中每23周后復(fù)查周圍血白血球與分類，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥。,(5)舒必利,適用于治療以陰性癥狀為主的慢性精神分裂癥與精神分裂癥緊張型，因該藥具有興奮、激活作用，同時(shí)具有抗抑郁作用。 治療量每日8001200mg，分23次服用。,長效抗精神病藥物,長效抗精神病藥物問世不僅有助于拒藥患者的治療，也方便了解緩解期患者的維持治療從而降低了復(fù)發(fā)率。 口服長效制劑主要有

17、五氟利多，目前國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的注射長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯和氟哌啶醇癸酸酯。,（6)五氟利多,本藥為長效口服藥，適用于對治療不合作、拒服藥的精神分裂癥病人，便于暗服。 治療劑量2040mg每周一次或三天一次，維持治療用量可每周一次，每次2040mg。,（7)氟奮乃靜癸酸酯,適用于鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的維持治療，或有明顯的精神癥狀而拒服藥、對治療不甚合作的病人。 治療劑量為2550mg每2周肌注1次；維持劑量為25mg每36周注射1次。,（8)氟哌啶醇癸酸酯,一般劑量為每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）。治療適應(yīng)癥與療程同氟奮乃靜癸酸酯。,第二節(jié) 情感性障礙,情感性（心境）障礙（Affe

18、ctive(mood)disorders）是一組病因未明的精神障礙。發(fā)病以心境顯著而持久的高漲或低落為主要臨床特征，伴有相應(yīng)的思維與行為不改變。 有反復(fù)發(fā)作傾向，間歇期精神正常。癥狀較慢者可達(dá)不到精神病程度的精神障礙。一般預(yù)后良好，少數(shù)病人可遷延而經(jīng)久不愈。本病發(fā)作可表現(xiàn)為躁狂相或抑郁相。,【案例13-2】,張某，25歲，被家人強(qiáng)行帶來就診，家人訴說葉某因生意失敗受刺激，半年來情緒變得怪異，自閉家門，不肯外出，嚴(yán)重失眠，情緒低落，食欲不振，經(jīng)常感頭昏，無法工作，對一切事物都沒有興趣，胡思亂想，覺得活著沒啥意思，覺得生不如死。軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 思考題： 1.患者初步診斷為什么疾

19、??？ 2.在治療過程中，患者突然表現(xiàn)為嗜睡，檢查瞳孔散大，尿失禁，考慮何種原因？如何解救？,【病因與發(fā)病機(jī)理】,遺傳因素 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 心理社會因素,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病以情感的高漲或低落為主要癥狀，可表現(xiàn)為躁狂與抑郁兩種臨床相。前者臨床特點(diǎn)可概括為情感高漲、思維迅速、言語與動(dòng)作增多；后者則為情感低落、思維緩慢、言語和動(dòng)作減少。,【臨床類型】,臨床上分為躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。在整個(gè)病程中吸有躁狂或抑郁發(fā)作者稱單相型發(fā)作；在病程中既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作者稱雙相型發(fā)作，兩者可呈有規(guī)則的或不規(guī)則的交替發(fā)作。,躁狂型,情感高漲 思維奔逸 意志力增高,抑郁癥（型或期）,情感低落 思維緩慢 意志力

20、減退,【診斷】,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合反復(fù)發(fā)作的病程特點(diǎn)可以診斷。,【治療】,精神藥物治療 電抽搐治療 胰島素昏迷治療 精神治療 預(yù)防復(fù)發(fā),1.精神藥物治療,躁狂癥可用氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平。 抑郁癥臨床上常用的抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥、二環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑,（1）碳酸鋰,適應(yīng)癥：躁狂發(fā)作，是治療躁狂癥的首選藥。 一般應(yīng)在血鋰濃度的監(jiān)測下使用，否則易于發(fā)生鋰中毒。,（2）卡馬西平,抗躁狂作用肯定，特別適用于不能耐受鋰鹽者。,（3）抗精神病藥,氯丙嗪： 適用于病情較重，需要立刻控制者。 氯硝安定有較強(qiáng)的控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮作用 氟哌啶醇、苯妥英鈉、 丙戊酸鈉、氯氮平

21、有肯定抗躁狂作用,（1）三環(huán)類抗抑郁藥,主要有丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪等。 其藥理作用與阻斷腦內(nèi)去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取有關(guān)，可抑制神經(jīng)末梢突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，從而提高受體部位遞質(zhì)濃度，而發(fā)揮抗抑郁作用。 常見副作用為口干、心動(dòng)過速、出汗、視力模糊、眩暈、有時(shí)出現(xiàn)便秘、失眠、精神紊亂、胃腸道反應(yīng)、蕁麻疹、震顫、心肌損害、直立性低血壓、偶見白細(xì)胞減少。,(2)二環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥,以麥普替林為代表， 其藥理作用與三環(huán)類抗抑郁藥類似。 副作用少而輕，常見為口干、便秘、視力模糊等，可見嗜睡。,(3)單胺氧化酶抑制劑,又分為可逆性和非可逆性兩種，可

22、逆性以嗎氯貝胺為代表，非可逆性以苯乙肼為代表，由于該類藥毒性較大，現(xiàn)已少用。 其藥理作用為抑制單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素、5-羥色胺及多巴胺的降解，使腦內(nèi)兒茶酚胺含量升高而發(fā)揮抗抑郁作用。,【小結(jié)】,情感性障礙主要包括躁狂癥和抑郁癥 分別表現(xiàn)為情感高漲、思維迅速、言語動(dòng)作增多等三高癥狀和情感低落、思維緩慢、言語動(dòng)作減少等三低癥狀 是一組可能與遺傳、心理社會因素相關(guān)的精神病，近年來研究認(rèn)為與五羥色胺（5-HT）增多與減少有關(guān)。 躁狂癥可用氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平等藥物治療；抑郁癥可用丙咪嗪，氯丙咪嗪、阿米替林等藥物治療。對有自殺傾向的患者可用電抽搐治療。,案例13-2分析提示,根據(jù)患

23、者的臨床表現(xiàn)和軀體檢查無異常，可初步診斷為抑郁癥。 治療過程中出現(xiàn)的癥狀符合三環(huán)類抗抑郁藥中毒表現(xiàn)，應(yīng)采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。及早使用解毒劑，如乙酰膽堿、毒扁豆堿。,第三節(jié) 老年性癡呆,老年性癡呆（senile dementia）,又稱阿爾采末病(Alzheimers disease,AD)。這是一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期，多緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn)展，以癡呆為主要表現(xiàn)。,【病因?qū)W】,遺傳因素 神經(jīng)病理學(xué)改變 生化改變 其他有關(guān)病因的假說,【病理改變】,病理檢查所見大腦皮質(zhì)萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，重量減輕。萎縮于顳、頂前額和海馬區(qū)最明顯，以早期起病者表現(xiàn)更加顯著。

24、組織學(xué)檢查，皮質(zhì)深層大神經(jīng)細(xì)胞廣泛消失或變性，染色質(zhì)溶解，核仁縮小，樹狀突減少，星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生。尚可見特征性的老年斑（senile plaque）和神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurlfibrillary tangles）改變。,【臨床表現(xiàn)】,記憶障礙 計(jì)算力下降 時(shí)間、空間定向障礙 語言障礙 理解力和判斷力下降 情感或行為障礙 缺乏主動(dòng)性,【診斷及鑒別診斷】,起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時(shí)停頓，但不可逆轉(zhuǎn)。根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他導(dǎo)致癡呆可能的原因外，需與老年期的其他精神病、可以引起癡呆的征象，如惡性貧血等疾病相鑒別。,【治療措施】,用于改善認(rèn)知功能和促進(jìn)腦部代

25、謝的藥物 常用的抗精神病藥 對失眠、焦慮、抑郁患者，可選用有消除焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠等作用的安定、利眠寧、舒樂安等安定藥。,【小結(jié)】,老年性癡呆是這是一組原因未明好發(fā)于老年人的以癡呆為主要表現(xiàn)腦變性疾病。目前無特殊治療，主要以改善腦部代謝的藥物，使用抗精神病藥有一定療效。,第五節(jié) 癲癇,癲癇(epilepsy) 俗稱羊癇風(fēng)或羊癲風(fēng), 是由多種原因引起腦部神經(jīng)元陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。 腦部興奮性過高的神經(jīng)元突然、過度的重復(fù)放電，導(dǎo)致腦功能突發(fā)性、暫時(shí)性紊亂，臨床表現(xiàn)為短暫的感覺障礙，肢體抽搐，意識喪失，行為障礙或植物神經(jīng)功能異常，稱為癲癇發(fā)作。

26、,【案例13-3】,患者女性，25歲，3年來有發(fā)作性神志喪失，四肢抽搐，服藥不規(guī)則。今晨又有發(fā)作，意識一直不清醒。 思考題： 1.患者現(xiàn)在需要如何處理？ 2.患者清醒后需要如何處理？,【分類】,根據(jù)癲癇的原因分類 原發(fā)性癲癇 又稱真性或特發(fā)性或隱原性癲癇，其真正的原因不明。這類患者的腦病并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而與遺傳因素有較密切的關(guān)系。 繼發(fā)性癲癇 又稱癥狀性癲癇。指能找到病因的癲癇，癲癇的產(chǎn)生與神經(jīng)元異常放電相關(guān)。常見于多種腦部病損和代謝障礙，如先天性疾?。ㄈ旧w異常）、產(chǎn)前期和圍生期疾病(如產(chǎn)傷)、高熱驚厥后遺、外傷、感染、中毒、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。,【

27、診斷】,臨床發(fā)作類型分為部分性發(fā)作和全面性發(fā)作 癲癇輔助檢查,1.部分性發(fā)作,單純部分性發(fā)作(意識不會受到影響): 復(fù)雜部分性發(fā)作(意識會受到影響):（3）局部發(fā)作后繼全身發(fā)作:,2.全身性發(fā)作,失神發(fā)作： 強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：,（二）癲癇輔助檢查,腦電圖、腦電地形圖、動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測 如為繼發(fā)性癲癇應(yīng)進(jìn)一步行頭顱CT、頭顱MRI、DSA等檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。,【治療】,病因治療 藥物治療 手術(shù)治療,（二）藥物治療,根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇安全、有效、價(jià)廉和易購的藥物。 （1）強(qiáng)直-陣攣發(fā)作: 苯巴比妥0.10.2g/d。丙戊酸鈉 0.61.2g/d,卡馬西平 0.61.2g /d等。 （2）復(fù)雜部分

28、性發(fā)作： 苯妥英鈉 0.20.6g/d,卡馬西平0.21.2g/d。 （3）失神發(fā)作: 氯硝安定525mg/d,安定7.540 mg/d。 （4）癲癇持續(xù)狀態(tài): 首選安定 1020mg/次靜注。,（二）藥物治療,藥物劑量從常用量低限開始,逐漸增至發(fā)作控制理想而又無嚴(yán)重毒副作用為宜。 給藥次數(shù)和時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥物特性及發(fā)作特點(diǎn)而定，如苯妥英鈉有強(qiáng)堿性，適宜在飯后服用。 在治療期間，應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)，給藥前需做血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢測，以備對照。以后除定期體檢外，每月復(fù)查血象，每季做生化檢查。 應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測,適時(shí)調(diào)整藥物劑量.一般不隨意更換或間斷，癲癇發(fā)作完全控制23年后,且腦電圖正常,方可

29、逐漸減量停藥。,【小結(jié)】,根據(jù)癲癇的原因可以分為原發(fā)性（功能性）癲癇和繼發(fā)性（癥狀性）癲癇，根據(jù)臨床發(fā)作類型分為部分性發(fā)作和全面性發(fā)作，繼發(fā)性癲癇進(jìn)行頭顱CT、頭顱MRI、DSA等檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶，可進(jìn)行病因治療；原發(fā)性癲癇主要使用藥物治療，對藥物治療無效的難治性癲癇可外科手術(shù)治療。,案例13-3 分析提示,1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)看，現(xiàn)處于癲癇持續(xù)狀態(tài)，需使用地西泮10mg靜注，緩解癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2.待患者清醒后，應(yīng)叮囑其正規(guī)服藥。,第六節(jié) 帕金森病,帕金森?。≒arkinsons disease）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要是因位于中腦部位黑質(zhì)致密帶的神經(jīng)元缺失，多巴胺的合成減少，

30、抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強(qiáng)。兩者失衡的結(jié)果便出現(xiàn)了震顫。,帕金森病和帕金森綜合癥,原因不明的多巴胺減少導(dǎo)致的震顫麻痹，即帕金森病。 和帕金森病不同的是，帕金森綜合癥則是已知病因的一種綜合征，腦的病理改變是大腦、中腦黑質(zhì)-紋狀體通路遭到病變破壞，多巴胺神經(jīng)元變性，以致多巴胺產(chǎn)生不足或不能傳輸多巴胺來維持正常神經(jīng)功能所致。,【臨床表現(xiàn)】,靜止性震顫 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)減少 姿勢障礙,1.靜止性震顫,震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn) 通常從某一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，以拇指、食指及中指為主，搓丸樣運(yùn)動(dòng)。然后逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。 以后發(fā)展為僅于肢體靜止時(shí)出

31、現(xiàn)，所以稱為靜止性震顫，這是帕金森病震顫的最主要的特征。,2.肌強(qiáng)直,帕金森病患者的肢體和軀體變得很僵硬。病變的早期多自一側(cè)肢體開始，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、鉛管樣、齒輪樣感覺。,3.運(yùn)動(dòng)減少,在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強(qiáng)直，病人的上肢往往不能作精細(xì)的動(dòng)作，寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，稱“小寫癥”。 面部肌肉運(yùn)動(dòng)減少，病人很少眨眼睛，雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)也減少，表情呆板，呈“面具臉”。行走呈 “慌張步態(tài)”。,4.姿勢障礙,表現(xiàn)為身體屈曲姿勢，步行時(shí)無上肢伴隨動(dòng)作，小步或前沖狀態(tài)。,5.其他,可有植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少，大、小便排泄困難和直

32、立性低血壓。少數(shù)病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。,【診斷】,根據(jù)患者有典型的靜止性震顫或肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少即可診斷,左旋多巴治療有效可支持原發(fā)性帕金森病的診斷。,【治療】,藥物治療多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴、單胺氧化酶抑制劑都是帕金森病常用藥物。 外科治療對單側(cè)震顫明顯或?qū)λ幬镏委熜Ч钫呖墒褂蒙畈侩姌O刺激或立體定向手術(shù)。,1.藥物治療,多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴、單胺氧化酶抑制劑都是帕金森病常用藥物。,（1）左旋多巴,是多巴胺的代謝前體,可以通過血腦屏障,進(jìn)入基底節(jié)后經(jīng)脫羧而成多巴胺,起著補(bǔ)充多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)缺乏的作用。 與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用, 劑量可降低50。因?yàn)楹笳叩慕到獯x被阻滯

33、,減少不良反應(yīng)(惡心,心悸,面部潮紅),使更多的左旋多巴能有效地進(jìn)入腦部。,藥物治療,（2）多巴胺受體激動(dòng)藥：如溴隱亭、培高利特和吡貝地爾等，這類藥物不受黑質(zhì)細(xì)胞持續(xù)減少的影響，可以選擇性的作用于特異的多巴胺受體，理論上還能減少自由基的產(chǎn)生。 （3）多巴胺釋放促進(jìn)藥：金剛烷胺可以促進(jìn)多巴胺的合成和釋放。 （4）抗膽堿能制劑：如苯海索可通過糾正多巴胺與乙酰膽堿的失衡而起治療作用。 （5）單胺氧化酶抑制劑：可以阻斷自由基的生成及選擇性地抑制多巴胺降解成高香草酸，增加多巴胺的蓄積。,【小結(jié)】, 帕金森病是一種主要是因黑質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性壞死導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床常表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)

34、減少、姿勢障礙等乙酰膽堿興奮性增高的表現(xiàn)。臨床主要使用多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴、單胺氧化酶抑制劑等藥物藥物治療，對單側(cè)震顫明顯或?qū)λ幬镏委熜Ч钫卟捎猛饪剖中g(shù)治療。,第七節(jié) 急性腦血管病,腦血管病是由于各種原因引起腦血管受損而導(dǎo)致腦功能障礙的疾病的總稱。 臨床上可分為急性和慢性。 急性腦血管病又稱腦卒中，是指急性起病，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能障礙的腦血管疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。,【案例13-4】,患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，

35、急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（）。 思考題： 1.做出病理診斷及根據(jù)？ 2.分析各種病變的關(guān)系？ 3.試解釋臨床主要癥狀和體征？,【病因】,血管壁病變 主要有動(dòng)脈粥樣硬化，其次如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、血管畸形及外傷、腫瘤、中毒等引起的血管損傷。 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 如高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)，以及心功能障礙、心瓣膜病、心肌病和心律失常，特別是房顫。 血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變 各種原因所致的高粘血癥及凝血機(jī)制異常。,【分類及臨床特征】,缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死； 出血性腦血管病包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,【治療

36、原則】,主要分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病的治療原則。,(一)缺血性腦血管病的治療,病因治療 一般治療 藥物治療 恢復(fù)期治療,3.藥物治療,超早期溶栓治療：最佳時(shí)間是起病6小時(shí)內(nèi)。目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，常用藥物有尿激酶、鏈激酶等?？蓽p少微栓子發(fā)生，減少復(fù)發(fā)。 抗凝藥物：預(yù)防卒中或防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成，可選用肝素靜脈滴注或低分子肝素腹壁皮下注射，也可用華法林口服。 腦保護(hù)治療：對頻繁發(fā)作的病人，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有缺血或腦梗死病灶者，可給予鈣拮抗劑，如尼莫地平、西比靈、奧力?？恕?降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，可選用降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶。 抗血小板凝集治療：可選用阿司匹林或雙嘧達(dá)莫（潘生?。?。