1、休克合并ARDS：如何進行液體復(fù)蘇,山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王春亭,2,休克的病理生理,3,機體正常血液循環(huán),4,機體休克血液循環(huán),5,休克分期,休克早期（微循環(huán)缺血缺氧期） 動因：交感腎上腺髓質(zhì)興奮,全身小血管持續(xù)痙攣,組織少灌少流，灌少于流,6,臨床表現(xiàn),7,休克早期治療原則,盡早消除休克的動因，補充血容 量，防止向休克期發(fā)展。,8,休克期（微循環(huán)淤滯期）,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)過度興奮 組織持續(xù)缺血缺氧 微循環(huán)改變 淤滯 灌而少流，灌大于流,9,10,休克期臨床表現(xiàn),11,休克期治療原則,針對微循環(huán)淤滯，對癥治療 糾正酸中毒 擴容 “需多少，補多少” 疏通微循環(huán),12,休克難治期（微

2、循環(huán)衰竭期）,微循環(huán)改變 麻痹性擴張，微循環(huán)衰竭，無復(fù)流現(xiàn)象 組織灌流特點 不灌不流 臨床表現(xiàn) DIC,MODS,13,休克的細(xì)胞分子機制,細(xì)胞損傷 細(xì)胞膜受損，線粒體、溶酶體變化，最終細(xì)胞死亡 血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，微血管通透性增加 導(dǎo)致血容量減少，組織水腫 炎癥反應(yīng)失衡,14,液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效循環(huán)血量,肺水腫 組織水腫,液體復(fù)蘇是治療休克的雙刃劍,15,ARDS的病理生理,肺泡上皮和肺毛細(xì)血管通透性增加所致的非心源性肺水腫 肺泡水腫、塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥 炎性介質(zhì)大量釋放,16,ARDS的病理生理,17,2006、2007年ARDS指南推薦,在保證組

3、織器官灌注的前提下，實施限制性液體管理，有助于改善氧合和肺損傷,18,ARDSnet研究,11512名急性肺損傷患者入選， 10511名患者因各種原因被篩除，最終1001名患者完成研究 分組：隨機分到限制液體組和非限制液體組，同時隨機接受肺動脈漂浮導(dǎo)管和中心靜脈壓監(jiān)測,19,ARDSnet研究分組,限制液體組：CVP 4mmHg 限制液體組：PAOP 8mmHg 非限制液體組： CVP 10-14mmHg 非限制液體組： PAOP 14-18mmHg,20,ARDSnet研究結(jié)果,限制液體組對利尿劑的需要時非限制組的2倍，7天內(nèi)液體平衡（限制組-136ml，非限制組+6992ml。 兩組病人病

4、死率無明顯差別，但限制液體組氧合指數(shù)改善，肺損傷指數(shù)降低，ICU住院時間縮短；休克和低血壓發(fā)生率無明顯增加。,21,發(fā)生肺水腫的主要因素,22,液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫機制,血管通透性增加 毛細(xì)血管靜水壓增高 血漿膠體滲透壓降低,23,存在的矛盾,肺水腫是ARDS的重要病理變化，限制性液體管理是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)。 有效血容量不足會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫。 液體負(fù)平衡是否會帶來有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)障礙，給原本損害的臟器功能雪上加霜？,24,限制性液體復(fù)蘇潛在的危險,25,如何尋求液體復(fù)蘇和器官功能的平衡？,26,復(fù)蘇終點難以判斷,液體復(fù)蘇的臨床治療終點是患者不再能從擴

5、容中獲益 壓力負(fù)荷指標(biāo)：CVP,PAWP 容量負(fù)荷指標(biāo)：RVEDVI、GEDVI、ITBVI 臨床指標(biāo)：心率、血壓、尿量、混合靜脈血氧飽和度、乳酸等,27,休克早期充分液體復(fù)蘇,復(fù)蘇之前評估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性 復(fù)蘇過程中密切監(jiān)測患者的灌注狀況和對容量的反應(yīng)性，在肺水腫和氧合可接受的范圍內(nèi)保證組織灌注 充分液體復(fù)蘇，如MAP仍低于65mmHg，考慮應(yīng)用血管活性藥物,28,休克期限制性液體復(fù)蘇,前提是休克病理生理過程逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù) 此時大量第三間隙液體回歸血管，易加重肺水腫，應(yīng)促進超負(fù)荷容量排出,29,限制性液體管理三板斧,30,目前的共識,目前主張在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理。一般認(rèn)為，在血壓穩(wěn)定的前提下，出人液體量宜輕度負(fù)平衡（每日500ml左右）。 在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌情使用利尿劑以減輕肺水腫。,31,為了更好地對ARDS患者實施液體管理，必要時可放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測PCWP和深靜脈壓力。一般認(rèn)為，理想的補液量應(yīng)使PCWP維持在14-16cmH2O之間，以末梢器官灌注的好壞為觀察指標(biāo)（如尿量、動脈血pH和精神狀態(tài)）來評估補液量也是重要的參考指標(biāo)。,目前的共識,32,目前的共識,對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。,33,