1、止痛藥選擇和不良反應處理，湖北省抗癌協(xié)會癌癥康復和姑息治療委員會2008年，內容，1，癌性疼痛藥物治療進展2，止痛藥物選擇3，預防不良反應，內容，1，癌痛藥物治療進展2，止痛藥物選擇3，不良反應簡單鎮(zhèn)痛到作用支付作用高危人群的決定和分層，疼痛的性質(威廉莎士比亞、止痛藥、鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)咳藥)平衡止痛藥和多模式鎮(zhèn)痛的開窗疼痛生理學研究的快速進展，單個藥物和方法不能達到足夠的止痛，減少不良反應，通過聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案(平衡止痛藥)、多模式補充方法治療疼痛，通過其他鎮(zhèn)痛作用的藥物增加和合作，達到充分的止痛效果。也不同時使用兩種茄子鄭智薰甾體抗炎藥。衛(wèi)生部醫(yī)療師寫的麻醉藥品的林爽使用和規(guī)范化管理

2、教育教材、慢性疼痛治療、鴉片類藥物仍然是主要的止痛藥，抗驚厥藥加巴芬丁和普加巴林的鈣通道抑制作用對急性慢性疼痛的價值和對2腎上腺素抗抗抗抗藥、興奮性氨基酸受體的藥物研究仍然是關注的焦點。慢性疼痛治療的新視角，慢性疼痛，疾病病變侵犯神經或引起炎癥，引起周圍感受器興奮。疼痛的主要原因疼痛信號可以通過脊髓傳導途徑到達腦干和大腦周圍或中樞神經損傷，導致異常疼痛信號的發(fā)生和傳遞的增加。器官信號傳遞會激活NMDA受體，釋放P物質等，導致一系列不良后果。慢性疼痛治療的新視角，器官疼痛信號傳遞激活NMDA受體。一系列不良結果是神經重塑神經的反向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛的皮膚區(qū)域分布邊界障礙疼痛過敏疼痛異常拮抗阿片

3、受體，癌痛治療的新視角，癌痛治療是癌癥治療的重要組成部分，75% 80%癌癥疼痛患者治療疼痛的目的是最大限度地緩解疼痛，最小副作用，最好的功能，最高的生活質量等，規(guī)范的癌痛治療是身體感覺功能，癌痛治療的新視角，鄭智薰甾體消炎止痛藥的器官應用仍是可能伴隨生命威脅的器官并發(fā)癥的阿片類藥物，其主要治療目的是規(guī)范化疼痛，疼痛最大限度減少藥物的不良反應心理負擔，可降至最低的生活質量，CONTENT，1，癌痛藥物治療進展2，鎮(zhèn)痛藥物選擇3，不良反應預防治療，鎮(zhèn)痛相關約12.對乙酰氨基酚是一種特殊的中樞作用非酸性解熱鎮(zhèn)痛劑?？诜湛?，可以口服、直腸或靜脈。合劑的使用量為2g/d，單邊使用量為4g/d，具有

4、封口效果，增加量可以副作用增加。主要毒性是肝毒性。3、特異性cox2抑制劑的主要副反應是器官毒性。高血漿蛋白結合率；有分離效果。，鄭智薰甾體消炎藥用于治療疼痛，鄭智薰甾體消炎藥有多種茄子分類方法。例如，根據作用受體，分為COX1和COX2抑制劑，根據理化性質，分為酸和非酸類，根據化學結構，分為乙酸、丙酸、烯酸、鍵綱類、鍵包類等，根據作用時間和強度，可以分為：炎性前列腺素合成減少和疼痛閾值增加是止痛藥、消炎、解熱的主要作用機制，非甾體消炎藥用于疼痛治療。前列腺素抑制是非特異性的，因此也可以抑制具有生理作用的前列腺素。所以COX1抑制劑也會導致胃腸副作用、血小板功能障礙、腎功能損傷。COX2在生理

5、狀態(tài)下表達較少，但仍會引起腎臟副作用，鄭智薰甾體抗炎藥物在疼痛治療中的應用，酸性鄭智薰甾體抗炎藥物的一般特征是pka3.5-5.5，高血漿蛋白結合率(95%-99.7%)，解熱鎮(zhèn)痛劑具有封口效果，因此在林爽中不能同時使用這兩種茄子非類固醇抗炎藥物，并且可以使用超過規(guī)定劑量的藥物鄭智薰酸鄭智薰甾體抗炎藥物包括對乙酰氨基酚和萘-美沙酮等對乙酰氨基酚血漿蛋白結合率(20%-40%)，主要表現(xiàn)在副作用之間的毒性，羥考酮在乙酰氨基酚化合物制劑中增加鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，減少單劑量，降低副作用優(yōu)勢復合劑嚴格按說明書開處方量。鴉片類止痛藥是可以消除或減輕疼痛，改變對疼痛的感情反應的藥。主要用于治療重癥疼痛的個體間藥

6、動學和藥效學可能有相當大的差異，對需要為體患者測量適當年齡的藥物劑量需求的影響比體重更明顯，哌替啶(即多冷靜)是慢性癌痛第一位，鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10作用時間可能較短(2.5-10)嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反復肌肉組織重癥纖維化第二位，代謝產品有害代謝產品哌替啶鎮(zhèn)痛效果佩蒂丁的1/2代謝產品哌替啶CNS毒性佩蒂丁的2倍代謝產品哌替丁半衰期佩蒂丁的4倍癲癇發(fā)作，哌替丁對癌痛的認識，阿片治療雖然沒有封口效果，但對精神病患者李晟疼痛的療效有限。對呼吸抑制的耐受是短期的、完整的，也容易忍受惡心、嘔吐、眩暈。除了便秘以外，沒有長時間的全身器官或癥狀性副作

7、用種族、性別、年齡、鴉片藥的效果相似，鴉片治療的原則應該被認為是對劇烈疼痛的急性靜脈的快速滴定法。靜脈鎖定1小時，直到少量嗎啡13毫克(使用鴉片的人23毫克，未使用鴉片的人，老人12毫克)，1520分鐘(例如口服快速滴定法：口服硫酸或鹽酸嗎啡1030毫克，約后VAS低于3分)。疼痛強度滴定法：VAS得分4分，使用桃麗池25ug/h或俄賽康定10mg，VAS得分7分，鴉片量2倍。補藥，1，抗抑郁藥治療急性疼痛無效。三環(huán)類抗抑郁藥在各種慢性神經病李晟疼痛中被證明有療效，主要作用是提高阿片類藥物的療效。鎮(zhèn)靜抗抑郁藥。2.抗驚厥藥是治療尖銳刺痛、加巴芬丁和普里巴林的療效高的副作用低，是治療神經病理性疼

8、痛的一線藥。3、皮質類固醇4、其他用于慢性疼痛治療的糖皮質激素專家的意見(中華醫(yī)學會麻醉學會疼痛治療專業(yè)組，2007年)，在慢性疼痛治療期間糖皮質激素適應癥：肌肉韌帶勞損無菌性炎癥和創(chuàng)傷后遺癥癌痛神經根疾病引起的疼痛風濕病引起的疼痛軟組織，骨關節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛神經病李晟疼痛復雜性區(qū)域疼痛綜合征，第三階段鎮(zhèn)痛方案和原則3、按時給藥；4、個性化；5.請注意具體細節(jié)。阿片類藥物-控制緩解劑劑型-即劑型NSAIDs輔助藥物，WHO癌痛治療3樓梯更新，F(xiàn)ine PG。Anesth Analg 2005100:183-188。合理選擇阿片類止痛藥，理想止痛藥應具備的林爽特征：受體高選擇性，具有強烈的

9、鎮(zhèn)痛作用；給藥方式方便，沒有創(chuàng)意。效果快，藥物間隔長；峰谷率低，血漿濃度穩(wěn)定。代謝完整，代謝產品無毒性副作用；不良反應少，程度輕，選擇一種阿片類藥物。基本考慮因素，General Pharmaco-medical Pharmaco-clinical Pharmaco-genetic Presentation of IASP，IASP約20%到30%的藥物副作用牙齒藥物之間的相互作用導致老年患者達到80%1。另外，一些藥物本身的不良反應也可能與阿片類藥物引起的不良反應相互作用或重疊，加重患者的不適。REF 33666，藥物遺傳學，藥物經濟學，個人差異鴉片循環(huán)獲得最大效果/價錢比例是基本醫(yī)學原則。

10、內容，1，癌性疼痛藥物治療進展2，止痛藥物選擇3，不良反應預防治療，阿片類藥物使用的興趣點，一般關注：惡心嘔吐、便秘、尿液種族、性別、年齡變異阿片類的副作用表現(xiàn)了鴉片受體的興奮效果，也稱為藥物的受體作用強度和相關，劑量依賴性副作用，副作用期間，短時間耐受：鎮(zhèn)靜，意識模糊，困倦，惡心，嘔吐，發(fā)癢，呼吸抑制，尿肺(可能消失幾天或1-2周)中的時間耐受：瞳孔縮小，心動延遲(數(shù)月至1年)歐洲姑息學會(EAPC)專家于1998年提出了：條二月葡萄牙的建議，目前臨床上大部分用于預防或控制阿片類藥物不良反應的癥狀治療劑，比從事惡性腫瘤治療的醫(yī)生受益更多。、未研究這些方法使用器官的毒性效應。缺乏對不同解決方法

11、的比較研究，如何選擇最好的方法減少不良反應，這是對臨床面臨巨大挑戰(zhàn)的征兵醫(yī)學需要的證據。鴉片藥誘發(fā)嘔吐的發(fā)生機制和治療。嘔吐中樞位于第四腦室腹側極后區(qū)(Area postrema)化學發(fā)帶和孤核之上?；瘜W觸發(fā)帶包括5-HT3，5-HT4，鴉片受體，膽堿能受體，大麻受體，多巴胺受體等惡心嘔吐相關作用部位。5-HT3受體位于迷走神經進入纖維末端的腦干化學感覺帶的中央。惡心、嘔吐、傳出神經通路包括迷走神經、交感神經和膈神經?？箛I吐藥物的作用部位，對皮層作用：大麻類和苯二氮卓類作用化學感受器觸發(fā)器：苯硫嗪、丁烷苯、5-HT3拮抗劑、苯甲酰胺作用嘔吐中樞：抗組胺劑、抗膽堿作用內置轉移神經：5-HT3拮抗

12、劑、5-HT3拮抗劑5-HT3受體抑制劑、糖皮質激素、溴是預防PONV的最有效的副作用小藥物，林爽標準劑量甲氧氯芬有助于預防鴉片引起的惡心。治療林爽的有效黃金標準24小時有效，完全惡心嘔吐，不需要臨時使用搶救藥物，臨床研究必須對空白對比也有一定的預防作用。嘔吐預防多模式方案研究結果分析結果顯示，過去20年鴉片引起的嘔吐發(fā)生率減少不明顯。病人更喜歡預防藥?？蛇x5-HT3受體拮抗劑的效果類似于其他類型的抗PONV藥物，副作用效果經常不加，兩種茄子價錢合適的藥物比使用氟哌利多和地塞米松等價錢昂貴的藥物要好。價錢/效能比高的藥物組合。所有患者沒有100茄子效果的藥物或技術?？梢赃x擇多種治療方法，因人而

13、異，部分非藥物方法也在進行針灸、指壓、穴位傳記刺激、生姜等研究。便秘、便秘服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應，據資料顯示，口服嗎啡治療慢性癌痛患者便秘發(fā)生率在40% 70%，會加重很多因素牙齒嗎啡引起的便秘。例如，代謝因素(如糖尿病、高鈣血癥、低血鉀)、尿毒癥、甲狀腺功能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低液或低纖維膳食、機械梗塞、神經功能障礙、廁所困難、節(jié)奏障礙、利尿劑乳糖，胃腸動力藥西薩維利等高滲藥也有很好的療效。其中，塞納和羅頓的效果已經被研究證實。嚴重患者經灌腸處理，ref : 1.babuln，et al . j clin pharmacol 38:74-81，1998 2。可以給Ahmed zais，brooks d . j pain symptts 1997 3。derby s，porte noyrk，topics in palliative care.new York，ny，Oxford university press，19