1、襄陽中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科人工氣道管理人工氣道的概念人工氣道：是指通過口、鼻或氣管直接放置導(dǎo)管，以輔助患者通氣和治療肺部疾病而形成的呼吸道。建立人工氣道的目的是保證呼吸道通暢；保護呼吸道，防止誤吸；促進呼吸道分泌物的清除；為機械通風(fēng)提供一個封閉的通道。建立人工氣道的適應(yīng)癥：上呼吸道阻塞引起的鼻腔或咽喉損傷、異物或分泌物滯留對氣道保護機制的損害、正常生理反射的抑制、氣道保護機制的損害、易發(fā)生誤吸和分泌物滯留、氣道分泌物滯留的機械通氣和人工氣道的緊急建立。深度昏迷、深度鎮(zhèn)靜、呼吸衰竭或呼吸停止、心臟驟停、嚴重氣道痙攣、氣道異物阻塞、急性上呼吸道阻塞的誤吸或意外拔管伴不可控制的誤吸風(fēng)險、人工氣道應(yīng)用中的

2、問題，1。袖帶泄漏2。位置3不正確。痰/血堵塞4。加濕問題5。呼吸機相關(guān)肺炎。6.口腔潰瘍7例，氣道出血8例，局部粘膜壞死9例，意外拔管10例，院內(nèi)交叉感染，氣道問題，人工氣道導(dǎo)管護理1例。人工氣道氣囊的管理。氣道分泌物抽吸。人工氣道濕化，VAP預(yù)防，5。主要內(nèi)容，4 .常見的人工氣道類型，不確定型鼻咽通氣管在形狀上與氣管內(nèi)導(dǎo)管相似且較短。它們是最簡單的氣道輔助設(shè)備，易于插入。它們的功能是防止舌頭脫落，口咽氣道，口咽氣道，鼻咽氣道，喉罩。喉罩的頭端是勺形，邊緣是氣囊，像一個小面具，尾端是一個硬通氣管。主要適用于無氣管插管經(jīng)驗、氣道困難的非專業(yè)醫(yī)護人員，尤其是因解剖原因插管困難，或害怕頸椎移動造

3、成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的醫(yī)護人員。喉罩、喉罩、最終人工氣道、氣管造口管、食管氣管聯(lián)合通氣管、氣管插管和人工氣道對患者有不良影響?；颊叩淖宰鹗艿接绊?，影響患者的語言交流，抑制正常的咳嗽反射，破壞正常的呼吸防御機制，人工氣道管理目標，氣管插管和氣管切開的護理。膠帶固定法、寸帶或繩固定法、支架固定法、人工氣道固定法、人工氣道固定的注意事項，固定寸帶松緊適宜，繩結(jié)動態(tài)調(diào)整，防止松動。評估并記錄每班導(dǎo)管插管深度，并親自測量交接。(看、測量并記錄三次)(注意角度、深度和長度)。氣管插管處于正確的位置。導(dǎo)管尖端距隆凸2-4厘米，暴露長度為5-7厘米。插管后，不要將呼吸機直接連接到簡易呼吸器上，進行人工通氣觀察胸腔是

4、否有波動。將聽診器置于上肺區(qū)、中肺區(qū)和下肺區(qū)，確認是否有呼吸聲，并監(jiān)測血氧飽和度是否對稱上升。傷害部位：鼻孔、鼻子、臉頰、耳廓上部和頸部周圍。固定人工氣道的注意事項，老年患者和門牙缺損患者需要使用加強材料進行劇烈咳嗽，翻身時及時支撐氣管導(dǎo)管和呼吸機管道的固定與病床和呼吸機管道的固定密切相關(guān)，病床保持正常固定，呼吸機管道不應(yīng)固定在床軌上唇，面部皮膚病患者應(yīng)注意保護受損皮膚，以及固定人工氣道的注意事項。第二，人工氣道氣囊的管理，氣囊的作用：在機械通氣時，保證潮氣量，防止口腔分泌物和胃內(nèi)容物被誤吸，并協(xié)助固定氣管內(nèi)導(dǎo)管，氣囊應(yīng)充氣多少，氣囊壓力過大，氣管食管瘺，氣道狹窄，肉芽腫氣囊壓力過小，以及泄漏

5、氣囊的壓力監(jiān)測方法不應(yīng)常規(guī)放氣，建議氣囊壓力在25-30 cmH2O之間50 :497510，氣囊應(yīng)該充氣多少，并調(diào)整氣囊壓力，以避免因壓力過大造成氣管損傷，以及因壓力過低造成氣囊與氣管之間的間隙。正壓通氣過程中吸氣結(jié)束時，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時，此時能有效密封氣囊與氣管間隙的最小壓力通常稱為“最小密封壓力”。相應(yīng)的卷是“最小封閉卷(MOV)”。最小封堵器容積技術(shù)(MOV)通常用于給氣囊充氣：將聽診器放在病人的氣管上，將空氣注入氣囊，直到聽不到漏氣聲，抽出0.5毫升空氣，聽到少量漏氣聲，再注入空氣，直到再次吸氣時聽不到漏氣聲。過去，人們認為氣囊定期放氣-充氣的主要目的是防止氣囊受壓造成

6、氣管粘膜損傷。目前，認為沒有必要定期給氣囊放氣。其原因主要基于以下幾點：(1)氣球是否需要定期放氣；(2)放氣后，在1小時內(nèi)難以恢復(fù)氣囊受壓區(qū)的粘膜毛細血管，放氣10分鐘后不可能恢復(fù)局部血流。2.聲門和氣囊之間的間隙通常有大量分泌物滯留，這增加了抽吸的可能性。3.目前使用的插管和插管都是大容量低壓氣囊，對氣管粘膜損傷小。4.對于接受機械通氣的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，并引起循環(huán)波動。因此，危重病人往往不能忍受氣囊放氣。，5。如果氣囊需要頻繁充氣以保持氣道關(guān)閉，則可能是氣囊或氣囊管損壞。氣囊管末端的閥門無法更換導(dǎo)管。通過在氣囊管末端連接一個三通管而不是閥門，導(dǎo)管的位置不正確。氣囊位于

7、聲門上方。再次插管患者口中的氣泡表明氣囊充氣不足，以及氣囊是否需要定期放氣。第三，吸入人工氣道中的分泌物，掌握吸痰的時機。常規(guī)與患者需求評估、痰液清除和氣道分泌物抽吸的臨床指征、患者頻繁咳嗽、聽診時人機對抗或氣道壓力增加、發(fā)紺或呼吸困難、氧飽和度降低、血壓和心率變化(適應(yīng)癥分別來自患者、呼吸機、監(jiān)護儀和聽診)、用于氣道分泌物清除的痰液抽吸管的選擇、吸痰管的材料長度(4560厘米)、7毫米-10 fr7.5毫米-12 fr8毫米-14 fr8.5毫米-14 fr9毫米-16fr、成人：100-120毫米汞柱。兒童：80-100毫米汞柱。兒童：60-80毫米汞柱。向病人充分解釋！吸痰前給予純氧，輕

8、輕插入，旋轉(zhuǎn)，停留，并迅速撤退。沒有負壓。痰是粘稠的，從深到淺被吸引。痰薄，從淺到深吸引。不要上下移動吸痰管。痰液聚集處保持適當(dāng)，觸摸有手感；聽聲音判斷痰的性狀和儀器的報警聲，看參數(shù)、面色和玻璃關(guān)節(jié)、痰的性狀和顏色，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間，清除氣道分泌物的方法，以及清除氣道分泌物的方法。吸痰后，從吸痰中獲得的信息將及時與醫(yī)生分享。增強加濕還是霧化？體位引流？光纖鏡？延長吸痰間隔時間？切換到封閉式吸痰？抗生素？更換潤濕液？未能有效清除分泌物中氣體的原因分析和緩解，評估氣道分泌物的排痰效果，改善呼吸音，降低吸氣峰壓，降低呼吸阻力，增加潮氣量和氧飽和度，改善呼吸條件，改善血壓和心率，氣道分泌物

9、清除不當(dāng)，氣道粘膜損傷；加劇缺氧；肺不張；哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣；方法不當(dāng)會導(dǎo)致人工氣道阻塞。正確判斷吸痰時間，增加吸痰前后的氧濃度，用合適型號的吸痰管輕輕吸痰不到15秒，然后在吸痰管被送到氣管插管的深部時給予負壓；特別是，封閉吸痰法(傳染性患者)用于通過鼻和口吸痰，并預(yù)防氣道分泌物清除的并發(fā)癥。第四，人工氣道的加濕，為什么要加濕？保護氣道，促進清除，改善通氣功能，氣道濕化的重要性，氣道濕化不足可引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假層柱狀上皮和立方上皮，壓扁基底膜，破壞氣管和支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性；在理想濕度下，通過健康的粘液纖毛清除系統(tǒng)清除細菌；在嚴重濕度不足的情況下，將細菌捕獲到受損的粘膜纖

10、毛清除系統(tǒng)中；判斷氣道濕化效果、濕化滿意度：濕化不足：分泌物粘稠(有結(jié)痂或粘液咳嗽)，難以吸引，可能出現(xiàn)呼吸突然困難，發(fā)紺加重；過度濕化：分泌物太稀，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。聽診時肺部和氣管有許多痰音，病人煩躁，紫紺加重。實現(xiàn)加濕，加濕器(加熱，非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注，加熱加濕器，加熱無菌水，產(chǎn)生蒸汽，與吸入氣體混合，從而達到加溫和加濕吸入氣體的目的。大多數(shù)現(xiàn)代呼吸機都是與加熱蒸汽加濕相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于受溫度限制的蒸汽，而霧滴與溫度無關(guān)。粒子越多，密度越高。熱濕交換器(人工鼻)通過自動回收呼出空氣中的熱量和水分來加熱和加濕吸入的空氣，因此它可以在一定程度上加熱和加濕

11、吸入的空氣，并減少呼吸道水分的損失。慢阻肺、呼吸肌無力等患者應(yīng)慎用，而不應(yīng)用于脫水患者、體溫過低患者和痰液極粘稠者。氣道內(nèi)滴注。不建議使用常規(guī)氣道內(nèi)滴注進行氣道濕化，這會導(dǎo)致氣道壁細菌移位。VAP發(fā)病率的增加導(dǎo)致患者咳嗽、血氧飽和度下降、血壓升高等。如果氣道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于吸痰、氣道內(nèi)滴注和氣道內(nèi)液體滴注：不科學(xué)，但在短時間內(nèi)廣泛離線使用，長期離線使用效果差。建議使用連接有加濕器(含氧)裝置的丁字管，用23號蘇打水臨時清洗導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入濃度約為0.45的生理鹽水，以0.2毫升/分鐘的速度滴入5號蘇打水，僅供真菌感染局部使用，哮喘患者應(yīng)注意高滲。五、VAP預(yù)防，強調(diào)手部衛(wèi)生，保

12、持氣囊在半臥位的適當(dāng)壓力，清除氣囊上的殘留物，加強口腔護理呼吸機管道的消毒滅菌，強調(diào)洗手！大多數(shù)醫(yī)院感染的病原體主要通過手接觸傳播，醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原體的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員在對嚴重感染患者進行護理和檢查后，手上的致病菌數(shù)量可達103105cfu/cm2。如果他們不洗手就與另一名患者接觸，很有可能病原菌會在患者中傳播和定居，細菌會進入下呼吸道，通過吸痰或其他手術(shù)引起VAP病。預(yù)防VAP病，吸痰前后洗手，接觸呼吸設(shè)備和患者呼吸道分泌物。預(yù)防VAP病，患者氣管插管超過24小時采用持續(xù)聲門下抽吸。如果沒有禁忌癥，將床邊抬高至少30度，體位常規(guī)半臥位。誤吸或滲漏是VAP病的重要原因，而仰臥位是機械通氣患者VAP病的獨立危險因素。改進后的變位方法(左側(cè)3045，右側(cè)3045，左右側(cè)臥，床邊仍抬高30)，機械通氣患者胃、喉、下呼吸道相同細菌檢出率分別為33，360，半臥位患者32%，仰臥位患者68%，機械通氣患者不同體位誤吸。床邊上升，但病人下滑，不是以臀部為支點，而是以腰部為支點。增加腰部的壓力會導(dǎo)致不舒服。同時判斷床邊上升的角度是不直觀的。低于30度的常規(guī)約束通常會導(dǎo)致雙手水腫和骶骨和尾部的壓瘡。半臥位實施中的常見問題。加強口腔護理，做好評估和溝通工作：反復(fù)檢查患者的約束，確認氣囊無漏