1、第十三章 糖尿病的全科醫(yī)學處理,提綱,概述 （了解） 流行病學 全科醫(yī)學服務 糖尿病的三級預防 （掌握） 糖尿病的診治 （掌握） ?？圃\療前 - 后 轉(zhuǎn)診/住院指征 隨訪,概述 糖尿病 - 世界性公共衛(wèi)生問題,高額醫(yī)療費用,生活質(zhì)量低下,概述 流行病學,WHO 2001,糖尿病患病率呈全球性增加,From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,我國幾次大型糖尿病流行病學調(diào)查的情況,概述 糖尿病 - 世界性公共衛(wèi)生問題,11月14日 1991年 IDF “世界糖尿病日” 2006年

2、 IDF “Unite for Diabetes” 2006年 聯(lián)合國 “聯(lián)合國糖尿病日”,概述 分型,2型糖尿病 93.7% 1型糖尿病 5.6% 妊娠期糖尿病 其他類型糖尿病 0.7%,王克安等. 中國糖尿病流行特點研究-糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查. 中華流行病學雜志, 1998, 19: 282-5.,遺傳因素和環(huán)境因素在2型糖尿病發(fā)病中的作用,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌減少,2型糖尿病,2型糖尿病的自然病程,NGT,IGT,2型糖尿病,并發(fā)癥,致殘致死,內(nèi)分泌科,心血管科,腎臟內(nèi)科,眼 科,營養(yǎng)科,婦產(chǎn)科,兒 科,血管外科,應該先掛 哪個科 ？,概述 糖尿病全科醫(yī)學服務,概述 糖

3、尿病全科醫(yī)學服務,不要急.,概述 糖尿病全科醫(yī)學服務,糖尿病 慢性 終身性 全身性,全科醫(yī)學服務 連續(xù)性 綜合性 協(xié)調(diào)性 個體化 人性化,概述 糖尿病全科醫(yī)學服務,全科醫(yī)生,?？漆t(yī)生,糖尿病的三級預防,魏文王問名醫(yī)扁鵲：“你家兄弟三人，都精于醫(yī)術，到底哪一位最好呢？” 扁鵲答：“長兄最佳，中兄次之，我最差?！?文王再問：“那為什么你最出名呢？” 扁鵲答：“長兄治病，于病情發(fā)作之前，一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去； 中兄治病，于病情初起時，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里； 而我是治病于病情嚴重之時，一般人都看到我下針放血、用藥教藥，都以為我醫(yī)術高明，因

4、此名氣響遍全國?！?糖尿病的三級預防,黃帝內(nèi)經(jīng) “上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病” 重醫(yī)療，輕預防； 重城市，輕農(nóng)村； 重大型醫(yī)院，輕社區(qū)衛(wèi)生 重治輕防，越治越忙,糖尿病的三級預防,糖尿病的危險因素,NGT,IGT,2型糖尿病,并發(fā)癥,致殘致死,糖尿病的三級預防,一級預防,二級預防,三級預防,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,大慶糖尿病預防研究 芬蘭 DPS(Diabetes Prevention Study) 美國 DPP(Diabetes Prevention Program) 歐洲 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟負擔 IGT、IFG是2型糖尿病

5、最重要的危險因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險性更大 篩查方法簡單易行 生活方式及藥物干預確實有效，可同時降低血壓和調(diào)整血脂,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,一般人群 - 宣傳糖尿病防治知識 重點人群 - 開展糖尿病篩查 高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖患者中減少糖尿病的發(fā)病率 - 提倡健康的生活方式 - 適當開展藥物預防,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,一般人群 加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地

6、實行干預,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,重點人群 年齡45歲 體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI） 25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,重點人群 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,篩查方法 推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT) 進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹

7、血糖。 僅測空腹血糖而有漏診的可能性 毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,重點人群中預防糖尿病的措施 糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制， 如肥胖、活動減少、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等 加強篩查，盡早檢出糖尿病,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,分期分批進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢 其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢 各級醫(yī)院門診檢查 加強對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病 對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關的疾病住院者，進行常規(guī)篩查,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,強化生活方式干預預防糖

8、尿病的可行性 瑞典Malmous研究 50% 大慶IGT研究 30-50% 芬蘭的DPS研究 58% 美國的DPP試驗 58% 生活方式干預在全世界范圍的有效性和可行性 中等強度的干預既有效又能為廣大人群接受并常年堅持,糖尿病發(fā)病率,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,相當數(shù)量的IGT者對生活方式干預療效尚不滿意， 需考慮藥物干預 二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑 國內(nèi)外的研究 - 藥物干預預防糖尿病是有效的,糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發(fā)生,一級預防的目標 糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病,糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發(fā)癥,DCC

9、T（糖尿病控制與并發(fā)癥研究 1993） T1DM UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究 1998） T2DM EIDC（糖尿病干預和并發(fā)癥的流行病學研究 2003）T1DM Steno-2 研究 2003 T2DM ACCORD （控制糖尿病心血管危險行動 2008） ADVANCE（強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究 2008） UKPDS 30年隨訪結(jié)果 2008 強化治療 盡早干預血糖 全面控制危險因素,糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發(fā)癥,盡早控制血糖、血壓、糾正血脂紊亂、肥胖。 定期篩查 - 糖尿病并發(fā)癥及相關疾病 教育 - 并發(fā)癥 生活方式 - 自我血糖監(jiān)測 胰島素劑量調(diào)整 全面

10、達標 - 血糖、血脂、血壓、體重 - 良好的精神狀態(tài),糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發(fā)癥,并發(fā)癥篩查 眼 視力、擴瞳查眼底 心臟 標準12導聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟 尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或 尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 神經(jīng) 四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲觸覺,糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發(fā)癥,并發(fā)癥篩查 足 足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn) 皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝等 詢問有關癥狀 血液生化檢查 血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）尿酸、電解質(zhì),糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發(fā)癥,隨訪 無并發(fā)癥，2型糖尿病患者應每年篩

11、查一次。 1型糖尿病患者如首次篩查正常，35年后應每年篩查一次,糖尿病的三級預防 減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量,1993年DCCT試驗、1998年UKPDS試驗： 嚴格控制血糖、血壓，可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率。 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。,糖尿病的三級預防 減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量,預防失明： 定期篩查眼底 及時治療視網(wǎng)膜病變 手術治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼 手術治療糖尿病合并的白內(nèi)障,糖尿病的三級預防 減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量,預防腎功能衰竭 嚴格控制血糖、血壓 首選降壓藥：ACEI ARB 有效地控制血糖、血壓，適當?shù)叵拗频?/p>

12、白攝入尤其是 植物蛋白的攝入，能明顯延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展,糖尿病的三級預防 減少致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量,嚴重的周圍神經(jīng)病變 如痛性神經(jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個時期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn) 嚴重的糖尿病足病變可以導致患者截肢 教會糖尿病患者如何進行糖尿病控制和足的保護，可使截肢率明顯下降,并發(fā)癥預防和治療的基本原則,盡可能使血糖降至正?；蚪咏?控制好血壓 糾正血脂紊亂 提倡健康的生活方式 選擇科學的治療方法，定期隨訪 建立相互信任的醫(yī)患關系 患者 - 學習和應用糖尿病及其相關疾病的知識 醫(yī)生 - 充分調(diào)動患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見問題,糖尿病的診治 導入

13、?？魄?警惕糖尿病的信號，加強篩查 糖尿病的診斷標準 糖代謝分類 糖尿病的分型,糖尿病的診治 導入?？魄?糖尿病的信號 - 三多一少：多飲、多食、多尿、體重減輕 - 疲乏 - 足部感覺異常 - 反復感染 因并發(fā)癥/伴發(fā)癥就診，化驗發(fā)現(xiàn)高血糖,糖尿病的診治 導入專科前,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 晨7-9時開始，受試者空腹（814小時）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g）。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖。 試驗過程中，受試者不喝茶及

14、咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。 血標本應盡早送檢。 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天。,糖尿病的診治 導入?？魄?WHO（1999年）糖尿病診斷標準,糖尿病的診治 導入?？魄?妊娠糖尿病的診斷標準,2007 ADA,糖尿病的診治 導入?？魄?注 意 事 項 靜脈血漿葡萄糖（葡萄糖氧化法） 除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀,否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準 應激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷、手術等)后應復查血糖。,糖尿病的診治 導入?？魄?WHO（1999年）糖代謝分類,糖尿病的診治 導

15、入?？魄?糖尿病的分型（WHO，1999） 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病的診治 導入?？魄?醫(yī)患溝通 導入有效的專科診療程序 聯(lián)系有條件的醫(yī)院、?？漆t(yī)師 敦促就診 參與治療方案的制定,糖尿病的診治 ?？圃\療后,糖尿病教育 嚴格控制血糖，全面達標 降糖藥物的選擇 轉(zhuǎn)診/住院的指征,糖尿病教育,內(nèi)容 疾病的自然進程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療之間的相互作用 自我血糖監(jiān)測，血糖結(jié)果的意義和應采取的干預措施 緊急情況如疾病、低血糖、應激和

16、手術時應如何應對,糖尿病教育,醫(yī)學營養(yǎng)治療 原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) 目標 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重,糖尿病教育,醫(yī)學營養(yǎng)治療 熱量分配 碳水化合物 5560% 蛋白質(zhì) 1520% 脂肪 15% 限制飲酒 不超過12份標準量/日 （一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤， 100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精） 鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人,糖尿病教育,運動療法 運動項目要和年齡、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應 運動頻率和時間為每周至少150分鐘 每周最好進行2次

17、肌肉運動如舉重訓練 養(yǎng)成健康的生活習慣 活動量大或激烈活動時，調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,糖尿病的診治 ?？圃\療后,嚴格控制血糖 DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究 1993） T1DM UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究 1998） T2DM EIDC（糖尿病干預和并發(fā)癥的流行病學研究 2003） T1DM Steno-2 研究 2003 T2DM ACCORD （控制糖尿病心血管危險行動 2008） ADVANCE（強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究 2008） UKPDS 30年隨訪結(jié)果 2008,糖尿病的診治 ?？圃\療后,2008歷經(jīng)“波瀾壯闊”之后的沉思 楊文英 “很顯然，對

18、血糖異常的干預應盡早啟動” “僅僅控制血糖顯然是不夠的” “我們是不是低估了低血糖的危害？”,糖尿病的診治 ?？圃\療后,糖尿病治療 治療原則 早期 長期 治療措施個體化 治療策略 保護胰島細胞功能，改善胰島素敏感性 全面治療心血管危險因素 達標 降糖 降壓 調(diào)脂 抗血小板治療 控制體重 戒煙,糖尿病的診治 ?？圃\療后,降糖藥物的選擇 胰島素 磺脲類 格列奈類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 GLP-1類似物 二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑,糖尿病的診治 ?？圃\療后,胰島素治療適應癥 1型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未獲良好控制 應激：嚴重感染、外傷、手術 妊娠

19、和分娩 糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥 全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病,糖尿病的診治 ?？圃\療后,1型糖尿病 兒童和青少年 終身依賴外源性胰島素治療 治療個體化 - 殘存-細胞功能差異 飲食、運動、心理治療 防止低血糖,糖尿病的診治 ?？圃\療后,兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標,糖尿病的診治 ?？圃\療后,2型糖尿病治療流程圖,糖尿病的診治 ?？圃\療后,2型糖尿病治療流程圖,糖尿病的診治 ?？圃\療后 中國2型糖尿病的控制目標,糖尿病的診治 ?？圃\療后,妊娠糖尿?。℅DM） 糖尿病合并妊娠 忌用口服降糖藥物 胰島素治療 飲食和運動,糖尿病的診治 ?？圃\療后,妊娠期間糖尿病血糖控制范圍 空腹或餐前 5.6mmol/L 餐后2小時 6.7mmol/L HbA1c 6.0 %,中國2型糖尿病防治指南,糖尿病的診治 專科診療后,轉(zhuǎn)診/住院的指征 合并急性并發(fā)癥 - 糖尿病酮癥酸中毒 - 非酮癥高血糖高滲綜合癥 - 糖尿病乳酸性酸中毒 - 低血糖昏迷,糖尿病的診治 ?？圃\療后,轉(zhuǎn)診/住院的指征 新診斷的兒童和青少年糖尿病 新診斷的妊娠期糖尿病 血糖控制差，需嚴密監(jiān)測血糖及調(diào)整藥物 血糖控制差，需用胰島素治療 需用胰島素泵或其他強化治療