1、消化道穿孔護(hù)理查房,普外二科 王曉琳,消化系統(tǒng)digestive system由 消化道和消化腺兩大部分組成。 消化管包括口腔、咽、食管、 胃、小腸（十二指腸、空腸、 回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、 直腸、肛管）等。臨床上常把 口腔到十二指腸的這一段稱上 消化道，空腸以下的部分稱下 消化道。 如右圖：,消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹 膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道 穿孔。,消化道穿孔定義,病因,一 有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因） 二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四 服用某些藥物：利血平、激素等 病因和

2、病理 一 潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破槳膜的結(jié)果。 二 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 三 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 上消化道急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎,臨床表現(xiàn),癥狀：1突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹 2面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，伴惡心、嘔吐 體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹 輔助檢查： （1）X線檢查：病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體。 （2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。 （3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)?處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： （1）一般情況良好，

3、癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔 （2）穿孔已超過(guò)24小時(shí) （3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 （4）無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥 治療措施：1）禁食、胃腸減壓 2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持 3）控制感染 4）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療 手術(shù)治療: 手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來(lái)進(jìn)行選擇,病例報(bào)告,蔣祥錄 男 80歲 住院號(hào)597715 入院時(shí)間2015.02.01 主訴：上腹部疼痛2天加重3小時(shí) 現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，程陣發(fā)性，可耐受，無(wú)其他部位放射痛無(wú)惡心嘔吐，無(wú)排氣

4、排便障礙，3小時(shí)前腹痛加劇，呈呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，門(mén)診行腹部立位平片示：考慮消化道穿孔？ 患者來(lái)時(shí)神清，精神欠佳，推入病房，言語(yǔ)清晰嗎，查體合作 生命體征：T37.0 P70次/分 R20次/分 BP130/80mmhg,治療,入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、 保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液等處理，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，告知禁食。備急診手術(shù)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，清潔手術(shù)皮膚，更換病號(hào)服，等待手術(shù)中。,手術(shù)治療,20150201 19：15患者在全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，21:30返回病房，回時(shí)神清去枕平臥頭偏向一側(cè)，醫(yī)囑予以氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并予以0.9%NS48ml+醋酸奧曲肽0.2

5、mg微泵輸入q12h，（抑制胃液分泌，減少胃部張力，利于傷口恢復(fù)）回時(shí)攜帶鎮(zhèn)痛泵，盆腔引流管，肝下引流管各一根，可見(jiàn)淡血性液體約5ml。妥善固定，切口輔料清潔干燥彈性腹帶外固定。,術(shù)后病情觀察,1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)，觀察切口敷料有無(wú)滲血。并做好各引流管的護(hù)理。 2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類(lèi)和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。 3.飲食：暫禁食，肛門(mén)排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。該患者目前流質(zhì)飲食 4.心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人

6、交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。 5.舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,根據(jù)病情提供以下護(hù)理診斷：,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2體溫過(guò)高：胃穿孔術(shù)后，腹膜炎有關(guān) 3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食、禁飲有關(guān)。 4.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 5.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 6.墜積性肺炎:與手術(shù)后傷口疼痛不能咳嗽有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有

7、關(guān)。,根據(jù)護(hù)理診斷提供以下護(hù)理措施：,1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥位，之后指導(dǎo)適當(dāng)早其下床活動(dòng)防止靜脈血栓 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 5.指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。 6.指導(dǎo)合理進(jìn)食防止便秘,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),。 胃腸減壓管的護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)

8、可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次， （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。 （5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，口輕護(hù)理 （6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。 （7）胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后

9、可拔除胃管。 傷口引流管 1做好引流管標(biāo)記 2分別觀察記錄引流液的性狀和量如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生 3保持引流管通暢、防止打折或脫出,除此之外，上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教。,并發(fā)癥的預(yù)防,1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 2.取半臥位，以利于漏出的消化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆腔最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。 3.保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：妥善固定，及時(shí)更換。保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃管應(yīng)確保有效的負(fù)壓。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4.術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血

10、性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀察腹部情況。 5.感染：觀察體溫變化。 6.吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐 7.吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀,20150202 12:51 患者訴傷口處疼痛能忍受給予抬高床頭減少傷口張力，利于引流 20150203 09:15患者疼痛有所緩解醫(yī)囑予以停氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并拔出鎮(zhèn)痛泵 2150205 10：00肝下引流管未見(jiàn)明顯液體流出，醫(yī)囑予以拔出 20150206 09:56 患者肛門(mén)已排氣，醫(yī)囑予停胃腸減壓，指導(dǎo)試飲水 下床活動(dòng) 20150206 19:01患者盆腔引流未見(jiàn)明顯液體流出，給予拔出 20150209 09:00 患者腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)清淡易消化流質(zhì)飲食,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人疼痛癥狀減輕。 2.病人的體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.病人舒適度得到改善。 5.目前潛在并發(fā)癥未發(fā)生。,健康指導(dǎo),1.告知病人與家屬有關(guān)消化道潰瘍與穿孔的知識(shí)，積極配合術(shù)后護(hù)理 2.指導(dǎo)