1、腸結(jié)核與克羅恩病鑒別診斷,在腸道諸多炎癥性病變中，腸結(jié)核（TB）與克羅恩病（CD）是重要的兩大疾病，近年來均有增多趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理檢查都十分相似。 CD誤診為TB可高達(dá)65%； TB術(shù)前確診率38%，CD僅為18%。,TB診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下任何1條標(biāo)準(zhǔn)即可確診： 腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫， 病變組織病理切片找到結(jié)核菌， 病變處取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽性， 病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變。 一般病例根據(jù)臨床癥狀體征及X線有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶、抗癆試驗(yàn)治療6周病情有改善者，便可做出臨床診斷。,CD診斷標(biāo)準(zhǔn),世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦6個(gè)診斷要點(diǎn)： 1、非連續(xù)性或節(jié)段性

2、病變，2、鋪路石樣表現(xiàn)和縱行潰瘍，3、全壁性炎癥病變，4、非干酪樣肉芽腫，5、裂溝、瘺管，6、肛門部病變，（排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染，排除腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等） 按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：具有要點(diǎn)的1、2、3者為疑診，再加上4、5、6中任何一項(xiàng)可確診；具有第4點(diǎn)者，只要加上1、2、3中任何兩項(xiàng)可確診。,一般情況,TB的中位數(shù)年齡38歲，CD32.5歲 TB男:女約為1:4，CD男女比約為2:1 CD的平均病程長于TB TB有結(jié)核中毒癥狀，并多有腸外結(jié)核表現(xiàn)；CD活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，活動(dòng)期有發(fā)熱、納差、貧血等非特異全身癥狀。,腸內(nèi)表現(xiàn),共同癥狀：腹痛、發(fā)

3、熱、大便改變、腹部包塊等 共同并發(fā)癥：腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成等 區(qū)別：CD中便血相對(duì)多見，腸道內(nèi)外瘺的形成及肛門直腸周圍病變是其較為特征性的表現(xiàn),腸外表現(xiàn),TB：多伴有腸外結(jié)核，出現(xiàn)腹水更提示結(jié)核可能。 CD：口腔潰瘍、色素膜炎、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)紅斑發(fā)生率約20%，這些表現(xiàn)在TB少見。,影像學(xué)（X線）,兩病好發(fā)部位相似，60%80%累及回盲部和末端回腸，30-50%累及結(jié)腸。主要X線表現(xiàn)為：腸管狹窄、變形、潰瘍形成和充盈缺損。 TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。 CD：腸管不對(duì)稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和

4、瘺管形成更多見；吻合口病變高達(dá)70%以上。,影像學(xué)（CT）,腸壁的變化：CD腸壁增厚更為明顯； 腸系膜淋巴結(jié)：TB中病變淋巴結(jié)常大于15 mm，約1/3有中心壞死。而在CD病中，若淋巴結(jié)超過10 mm，要懷疑惡性淋巴瘤。,影像學(xué)（結(jié)腸鏡）,TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。 CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。,病理,TB和CD在病理學(xué)上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫、潰瘍、慢性非特異性炎癥等。但兩者也有很多差別。,肉芽腫,TB：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率高，直徑大，有干酪樣變及肉芽腫的融合；一般位于粘膜下層及潰瘍邊緣，周圍通常有炎性細(xì)胞的浸潤；可以不出現(xiàn)于腸道，但經(jīng)

5、常出現(xiàn)在腸系膜淋巴結(jié)，對(duì)于手術(shù)標(biāo)本必須常規(guī)查腸系膜淋巴結(jié)； CD：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率低，直徑小，數(shù)量少，沒有干酪樣變和相互融合；一般位于粘膜層，可以出現(xiàn)在幾乎正常的粘膜中；腸壁中沒有肉芽腫則腸系膜淋巴結(jié)中也不會(huì)出現(xiàn)。,潰瘍,TB：多為環(huán)行潰瘍，邊緣清晰，周圍粘膜炎性反應(yīng)重， CD：裂隙狀深潰瘍比較特異；周圍粘膜炎癥反應(yīng)輕。,炎癥改變,TB：肉芽腫性反應(yīng)為主，瘢痕期粘膜下層閉鎖、纖維化； CD：全層炎、淋巴組織增生、粘膜下層水腫為特異表現(xiàn)；在肉眼觀正常的活檢標(biāo)本中慢性炎癥改變更加多見，提示累及更廣泛的區(qū)域。,TB-DNA PCR：TB標(biāo)本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá)71% ；CD標(biāo)本中PCR陽性率為0； ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。,目前尚無一個(gè)可以鑒別TB和CD的金標(biāo)準(zhǔn)，需要從臨床癥狀、影像學(xué)、病理等多方面綜合分析考慮， 近年來MR